幽门螺杆菌

②.幽门螺杆菌与胃炎 幽门螺杆菌的致病与众多因素相关 a.菌体动力和黏附作用 b.抗酸作用和免疫保护： c.损害胃黏膜屏障 d.炎症反应与免役反应
6.幽门螺杆菌相关疾病
幽门螺杆菌与胃炎
正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护 机制(胃酸，蛋白酶的分泌功能等)，能抵御经口 而如的千百种微生物的侵袭。自从在胃黏膜上皮 下报发现了HP以后，才认识到HP几乎是能突破 这一天然屏障的唯一元凶。Goodwin把HP对胃 黏膜屏障的破坏作用比喻成对“屋顶”的破坏给 屋内造成灾难那样的后果，故称为“屋漏”学说。 主要包括：a.使HP穿透黏液层在胃上皮细胞定居 的因素 b.对胃上皮细胞起破坏作用的毒因子 c. 各种炎症细胞及介质 d.免疫反应物质等
5.幽门螺杆菌感染及发病机制
① .幽门螺杆菌的感染和溃疡的形成 幽门螺杆菌进入人胃后，首先通过菌膜表面 的尿素酶分解尿素产生氨，在菌体周围形成氨云， 并分泌酸性抑制蛋白叫少胃部的PH值，以利于 自身的存活，然后借助菌体一端的鞭毛运动穿过 黏膜层。并通过分泌氧化物歧化酶(SOD)和过氧 化酶，以保护其不受中心粒细胞的杀伤作用。 HP感染使胃上皮细胞PH升高，干扰了正常的胃 酸对胃泌素的反馈作用，使胃泌素水平升高，胃 部的高酸度极易使感染HP后损伤的胃黏膜形成 溃疡。胃部的高酸度引起的十二指肠上端胃上皮 化生，菌体分泌的细胞毒素及炎症介质，机体的 持续免疫反应共同造成十二指肠溃疡。
3.细菌培养 HP是一种微须氧菌，分离培养较困难，需要 有一定的技术设备，且费时。因此在许多医院， 甚至在较大的医院，亦未能普遍开展此项工作。 但对于病人治疗中产生耐药时，最好能作HP培养 和药敏试验以知道治疗方案。 4其它方法 免疫组织化学，核酸原位杂交，PCR，相差 显微镜检查等
2.非侵入性诊断方法
b.尿素[13C]呼气试验
原理同14CΒιβλιοθήκη UBT幽门螺杆菌的治疗HP感染治疗适应症
HP阳性的下列疾病 消化性溃疡(a) 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 必须 √ √ √ 支持 不明确
明显异常的慢性胃炎(b)
计划使用NSAIDS 部分功能性消化不良FD(c) GERD(c) 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者
目前认为的癌变模式为： 慢性胃炎-萎缩性 胃炎-肠化生-不典型增生-胃癌。胃癌的发生与 较早感染HP，感染HP的不同毒力菌株都相关。 现在认为：HP感染主要作用于癌变的起始阶段， 即在活动性胃炎，萎缩性胃炎和肠化生的发展中 起主要作用，而HP引起的长期炎症反应是主要 的致癌内毒素。此外，胃相关性淋巴瘤也与HP 感染呈密切相关性，致病机理也主要是长期炎症 反应导致的致癌；内毒素。关于这两种癌变还有 待更深入的研究。
HP抗原测定
已有血清HP抗原测定和粪便HP抗原测 定的报告。理论上，抗原测定阳性是HP现 在感染的直接证据，是很有前途的诊断方 法。但目前血清抗原测定的方法尚未成熟， 准确性不理想，尚无商品化试剂供应。粪 便HP抗原测定方法日益成熟，进口试剂价 格昂贵，但准确性还是逊于尿素呼气试验。
同位素示踪法
一线方案中的PPI可有H2受体拮抗剂替 代，如西米替丁400mg,雷尼替丁150mg 或法莫替丁20mg，但根除率可能会降低。
如何避免耐药菌株的产生
1.严格掌握HP根除的失语症，选用正规，有 效的治疗方案。 2.联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。 3.加强基层医生对HP治疗知识的普及与更新。 4.对根除治疗失败的病人，有条件的单位再 次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对 HP耐药的抗菌药。
3.幽门螺杆菌的传播及流行病学 流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范 围内一半以上的人口，其发病率各个国家不同， 甚至同一国家的各个地区也不相同。目前已知发 病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公 共卫生条件及水源供应有较密切的关系。 目前多数学者认为“人-人”、“粪-口”是 主要的传播方式和途径，亦可通过内镜传播，而 且HP感染在家庭内有明显的聚集现象。
HP系微须氧菌，环境氧要求5-8%，在大气 和绝对厌氧环境下不能生长。 HP对临床微生物试验中常用于鉴定肠道细菌 的大多数经典生化试验不起反应。而氧化酶，触 酶，尿素酶，碱性磷酸酶，r-谷胺酰转肽酶，亮 氨酸肽酶这七种酶是作为HP生化鉴定的依据。
HP的全基因序列已经测出，其中尿素 酶基因有四个开放性读框。HP的尿素酶极 为丰富，约含菌体蛋白的15%，活性相当 于变形杆菌的400倍。尿素酶催化尿素水解 成氨云保护细菌在高酸环境下生存。
√
√ √ √ √ √
胃肠道外疾病
√
注： (a).无论活动或非活动，无论有无并发症。 (b).明显异常指：合并糜烂、中2重度萎缩、 中2重度肠化生或轻2度不典型增生。重度 增生应考虑癌变。 (c).FD和GERD应根除HP的理由如前所述。
推荐的根除HP治疗方案
药物及剂量 疗程 Bid × 7d Bid × 7d Bid × 7d
幽门螺杆菌简介
1.幽门螺杆菌的发现 1983年，马歇尔等从人胃黏膜组织中培养 出了幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori,HP)，认 为该细菌可能是引起慢性胃炎和消化性溃疡的致 病菌。随后，各国学者纷纷进行研究，证实了这 种关系的存在，在临床治疗实践中也取得了瞩目 的成就，被认为是近年来胃肠病学的重大进展。
b.十二指肠溃疡 目前导致DU的致病机制尚未完全明确，但 HP感染无疑是DU发病的重要原因。一般认为HP 引发的DU可能的学说主要是胃上皮化生学说， 此学说认为HP感染后造成胃酸异常分泌，引起 的十二指肠内的胃上皮化生，HP定植与肠内的 胃化生上皮，引起黏膜损伤并导致DU形成。但 也有学说认为HP并不直接定植与十二指肠，而 是它感染后引起的细胞毒素，炎症介质及持续的 免疫反应造成十二指肠损伤，并引起溃疡。
HP虽不是引起胃炎的唯一原因，但却是最重要的原因之 一。尤其是慢性活动性胃炎，HP检出率高达95% HP相关性胃炎的特点： a.皮变性 b.多型核细胞浸润 c.慢性炎症细胞浸润 d.萎缩 e.肠化生
幽门螺杆菌与消化性溃疡
a.胃溃疡
与胃炎一样，HP也不是引起GU的唯一 原因，但却是最重要的原因。它的机制主 要是：HP感染后的炎症造成胃黏膜损伤， 而损伤的胃黏膜不能有效的抵制胃内的低 酸度而造成的溃疡。
是基于HP尿素酶能把尿素分解成CO2 和NH3，用不同的同位素标记尿素分子中的 C原子或N原子，然后让被试者口服一定量 的标记尿素，定时收集呼出气体或排出尿 液，检测其中标记CO2和NH3的排除量，即 可准确反映HP在胃中的存在。
a.尿素[14C]呼气试验(14C-UBT)
利用HP富含尿素酶的特点，予受检者 口服微量(0.75-1.0uCi)14C-尿素，胃内 HP产生的尿素酶催化尿素迅速水解成 NH4+和H14C03，后者吸收入血并经肺以 C02形式呼出，收集呼气标本并测量14CO2 便可以判断HP感染的存在。
大量研究表明，超过90%的DU和80%左 右的GU，都是有幽门螺杆菌感染所导致的。目 前，消化科医生已经可以通过内窥镜检查和呼 气试验等诊断幽门螺杆菌感染。抗生素的治疗 方法已被证明能够根治GU等疾病。马歇尔和沃 伦的发现，革命性地改变了世人对胃病的认识， 大幅度提高了GU等患者获得彻底治愈的机会， 为改善人类生活质量作出了贡
2.幽门螺杆菌的生物学性状
幽门螺杆菌(HP)在光镜下是一种革兰氏阴 性杆菌，常作S形或弧形弯曲。电镜下呈单极多 鞭毛，末端钝圆。细菌长2.5-4.0um,宽0.51.0um，HP的运动源于鞭毛的螺旋推进运动， 而鞭毛在HP定居过程又起“抛锚”的作用。当 诞生培养时间或体内抗生素作用时，HP也可发 生球形体样变化。
HP感染明显地增加了发生DU和GU的危险 性，大约1/6HP感染者可能发生消化性溃疡。治 疗HP感染可加速溃疡的愈合和大大降低消化性 溃疡的复发率。不用抑酸剂，单用抗HP治疗药 物，表明也能有效的治愈DU和GU。
幽门螺杆菌与胃癌
胃癌是世界上肿瘤中仅次于肺癌的死亡原因。 从早期描述的流行病学和临床资料研究的结 合，肠型胃癌的学说早已形成。当时认为是环境 因素导致未刺激，引起浅表性和萎缩性胃炎。低 胃酸症，接着发生细胞过量生长，使亚硝酸盐转 变成N-硝基胺，引起组织异化，最后发生肿瘤。 近年来对HP感染的大量研究中提出了许多HP致 胃癌的可能机制；a.细菌的代谢产物直接转化黏 膜 b.类同与病毒的致病机制c.HP引起炎症反应， 其本身具有基因毒性作用。
是指不通过胃镜取活检标本诊断HP感染的方法， 主要有 HP抗体测定 HP抗原测定 尿素[14C]呼气试验 尿素[13C]呼气试验 15N尿氨排出试验等
HP抗体测定
HP抗体测定标本可以是血清，唾液， 尿液，胃液德国内。由于HP感染后诱导产 生的抗体会长期存在抗体，根除HP需半年 以上抗体水平才会下降，因此，HP抗体阳 性职能反应HP感染的历史，而不能反应HP 感染的当前状况。故HP抗体只要用于流行 病学调查，了解人群HP感染率，临床诊断 价值有限。
幽门螺杆菌
前言
1982年，澳大利亚学者巴里。马歇尔和螺 宾。沃伦发现了幽门螺杆菌，并证明该细 菌感染胃部会导致胃炎，胃溃疡和十二指 肠溃疡。这一研究成果打破了当时流行的 医学教条，并最终与20多年后帮助两位科 学家赢得了2005年诺贝尔医学奖
诺贝尔评审委员会评价说，马歇尔和沃伦先 驱性的发现，使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病， 变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制 剂句可以治愈的疾病”。 在马歇尔和沃伦的发现发表后，全球范围内 相关研究急剧升温，有关幽门螺杆菌的论文不计 其数。通过人体试验，抗生素治疗和流行病学等 研究，幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡等疾病中所起 的作用逐渐清晰，科学家对该病菌致病机理的认 识也不断深入。
1.侵入性诊断方法 侵入性方法主要指必须通过胃镜取活并 本检查的方法。其中分离培养+直接涂片镜 检+病理切片检查被国际上公认为判断其他 各种方法准确性可靠性的依据，即所谓 “金标准”。
侵入性诊断方法包括：
1.活检组织快速尿素酶试验 快速尿素酶试验具有简便快捷的突出优点， 但因HP在胃内多程灶状分布，取材具有片面性， 受细菌数量影响，易出现假阴性 2.组织染色 其最大特点是操作复杂
4.幽门螺杆菌的主要危害


感染其它健康人口 破坏胃的正常结构及功能(100%) 导致胃酸减少或缺乏(25%) a.增加肠道感染的机会 b.减少人体对铁质及维生素B12的吸收 急慢性胃炎(70-90%) 发展成消化性溃疡及溃疡综合症(17%) 发展成胃腺癌(1-3%) 发展成胃淋巴瘤 发展成原因不明的消化不良
4.幽门螺杆菌与非消化道疾病
HP与非消化道疾病的关系正在开展， 但这些研究多基于临床观察，尚需要更多 的试验研究及严格设计的前瞻性临床研究。
幽门螺杆菌感染的诊断方法概述
自1983年通过胃镜取活检标本分离培 养成功以来，对HP感染的诊断已发展了许 多方法，但总的来讲，从标本采集角度， 可以分为侵入性和非侵入性两大类。
一线方案
PPI/RBC(*)+A(1.0g)+C(0.5g) PPI/RBC(*)+m(0.4g)+C(0.5g) PPI/RBC(*)+A(1.0g)+F/M(0.1/0.4g)
B(*)+F(0.1g)/M(0.4g)+C(0.5g)
B(*)+M(0.4g)+T(0.75或1.0g) B(*)+M(0.4g)+A(0.5g) 二线方案 PPI(*)+B(*)+M(0.4g,tid)+T(0.75或1.0) PPI(*)+B(*)+F(0.1g)+T(0.75或1.0)
Bid × 7d
Bid × 14d Bid × 14d
Bid × 7/14d Bid × 7/14d
注释： * : 指标准剂量，药物后面的剂量即为标准计量; PPI: 质子泵抑制剂，包括 埃索美拉唑20mg,雷 贝拉唑10mg,兰索拉唑30mg和奥美拉唑20mg; RBC:枸橼酸铋雷尼替丁350mg或400mg; B:铋剂，包括枸橼酸铋钾220mg或240mg、果 胶铋24mg； F：呋喃唑酮； A：阿莫西林； C：克拉霉素； M：甲硝唑； T：四环素；