区人民医院制度与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定

区人民医院
制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定
为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规的规定，同时结合本院实际情况，特制定本规定。

1.医院各临床科室要根据医学的发展规律和业务发展需要，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》,制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》,禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。

2.各临床科室负责定期对本专业的医务人员进行临床诊疗指南与操作规范培训与考评，有培训及考评记录。

科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应操作（手术）权限的依据。

3.医院由医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组，全面负责该项工作的理论和技术论证并提供权威性评价，包括提出临床诊疗指南与操作规范准入政策与建议，以及临床诊疗指南与操作规范准入有关的咨询工作。

4.严格规范临床诊疗指南与操作规范的临床准入制度。

凡引进本院尚未使用的新临床诊疗指南与操作规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床诊疗指南与操作规范更新申请表”交医教科审核和集体评估。

5.批准程序及监管规定
5.1首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床诊疗指南与操作规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病临床诊疗指南与操作规范，提交医院医疗质量与安全管理委员会审核。

5.2各科室申报材料完善后15个工作日内，由医教科组织医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评估报告及建议。

5.3通过审核的更新版临床诊疗指南与操作规范，科主任负责在科室落实培训与执行。

6.4根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床诊疗指南与操作规范。

由医务科负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理；并为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。

7.附表：自贡市沿滩区人民医院临床诊疗指南与操作规范更新中请表
区人民医院临床诊疗指南与操作规范更新申请表。