中药外敷联合小针刀治疗膝关节滑膜炎对患者症状体征积分、膝关节功能、TLR4、TNF-α水平的影响

中药外敷联合小针刀治疗膝关节滑膜炎对患者症状体征积分、膝关节功能、TLR4、 TNF-α水平的影响
摘要目的：探究中药外敷联合小针刀治疗膝关节滑膜炎对患者症状体征积分、膝关节功能、Toll样受体4（TLR4）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的影响。

方法：于2019年3月~2020年2月在我院骨科进行治疗的膝关节滑膜炎患者中随机选取64例，按照随机数字表法随机分为研究组与对照组两组，每组患者32例。

对照组患者仅采用中药外敷治疗，研究组患者采用中药外敷联合小针刀治疗。

两组患者均连续治疗4周。

对两组患者的临床疗效进行判定。

比较两组患者症状体征积分变化。

采用膝关节HSS评分评定患者的膝关节功能。

采用酶联免疫吸附法测定治疗前后关节液TLR4、TNF-α水平变化。

结果：治疗后，研究组与对照组患者的临床疗效分别为93.75%、75.00%，研究组明显高于对照组（P<0.05）。

与治疗前对比，治疗后，研究组与对照组患者膝关节疼痛、膝关节肿胀、膝关节活动度、膝关节发热度等评分及关节液TLR4、TNF-α水平均明显降低，HSS评分均明显升高，且研究组各指标变化幅度更明显（P<0.01或P<0.05）。

结论：外用中药联合小针刀治疗膝关节滑膜炎，能够明显抑制TLR4、TNF-α水平，减轻炎症因子对膝关节滑膜及软骨损伤的毒性，改善患者症状体征积分，临床疗效明显。

关键词：中药外敷、小针刀、膝关节滑膜炎、症状体征积分、膝关节功能、TLR4、TNF-α
The effect of external application of traditional Chinese medicine combined with small needle scalpel in the treatment of knee synovitis on the symptom and sign scores, knee joint function, TLR4, TNF - α
level of patients
Objective:To explore the effect of external application of traditional Chinese medicine combined with small needle scalpel in the treatment of knee synovitis on the symptom and sign scores, knee joint function, toll like receptor 4 (TLR4), tumor necrosis factor - α (TNF - α) level of patients.Methods: From March 2019 to February 2020, 64 patients with knee synovitis were randomly selected from the orthopaedic department of our hospital. According to the random number table method, they were randomly pided into the study group and the control group, 32 patients in each group. The patients in the control group were treated only with external application of traditional Chinese medicine, while those in the study group were treated with external application of traditional Chinese medicine combined with small needle knife. Both groups were treated for 4 weeks. The clinical efficacy of the two groups was determined. The changes of symptom and sign scores were compared between the two groups. The function of knee joint was evaluated by HSS score. The levels of TLR4 and TNF - α in synovial fluid before and after treatment were measured by enzyme-linked immunosorbent assay.Results:After treatment, the clinical efficacy of the study group and the control group was 93.75% and 75.00%, respectively, which was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). Compared with before treatment, after treatment, the scores of knee pain, knee swelling, knee activity, knee fever, TLR4 and TNF - α in joint fluid of the patients in the study group and the control group were significantly reduced, and the scores of HSS were significantly increased, and the changes of each index in the study group were more obvious (P < 0.01 or P < 0.05).Conclusion: Topical Chinese medicine combined with small needle-knife in the treatment of synovitis of the knee joint can significantly inhibit the levels of TLR4 and TNF-, reduce the toxicity of inflammatory factors
on synovitis and cartilage injury of the knee joint, improve the score of symptoms and signs of patients, and have an obvious clinical effect.
Key words: external application of traditional Chinese medicine, small needle scalpel, synovitis of knee joint, integration of symptoms and signs, knee joint function, TLR4, TNF - α
前言
膝关节滑膜炎是由于膝关节退行性变或各种原因引起的膝关节内损伤，会造成滑膜受损或破裂的一种无菌性炎症，主要表现为关节疼痛、肿胀、活动受限等，严重者甚至可出现膝关节功能障碍[1]。

随着社会科技的发展，交通工具的日益发达，人口逐渐呈现老龄化趋势，膝关节滑膜炎的发病率也逐年增长，严重影响了患者的生活质量。

目前，膝关节滑膜炎的发病机制尚不明确，临床上仍缺乏有效治疗该病的药物。

西医治疗主要以缓解临床症状、控制有炎症为主，修复受损的软骨及骨结构，但西医治疗副作用较高[2]。

近年来，人们逐渐把目标转移到安全渐变、疗效可靠且副作用小的中医治疗。

祖国学中将膝关节滑膜炎归属于“痹症”、“鹤膝风”的范畴，认为其是由素体虚弱、正气不足或外伤、慢性劳损等引起膝关节局部气血瘀滞或脉络受损[3]。

中医治疗滑膜炎主要为对症治疗，以清热祛湿、散寒化瘀通络为主，以达到“通则不痛”的目的[4]。

本组研究中以中医基础理论为指导，以自制中药外敷联合小针刀进行治疗，旨在探究其对膝关节滑膜炎患者症状体征积分、膝关节功能及Toll样受体4（Toll like receptor 4，TLR4）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor –α，TNF-α）水平的影响。

1资料与方法
1.1基本资料
本组研究中均经医院伦理委员会同意批准，并符合医学伦理学。

于2019年3月~2020年2月在我院骨科进行治疗的膝关节滑膜炎患者中随机选取64例，按照随机数字表法随机分为研究组与对照组两组，每组患者32例。

入组标准：①所有患者均符合中西医方面关于膝关节滑膜炎的诊断标准[5-6]，并经X线证实确诊；
②患者年龄在25~60岁之间；③患者具有关节疼痛、胀满不适、按之有波动感，关节屈伸不利等症状；④所有患者及家属均知情同意并签订知情同意书。

排除标准：①具有严重药物过敏史，对本组研究中所用药物过敏者；②结核性滑膜炎、化脓性滑膜炎、类风湿性滑膜炎等；③病历资料不全或因故退出者；④伴有肝肾功能或心功能严重不全者；⑤妊娠期或哺乳期患者。

其中，研究组患者年龄19例，女性13例；平均年龄52.56±5.24岁；平均病程15.44±9.28月。

对照组患者年龄20例，女性12例；平均年龄54.81±6.47岁；平均病程16.80±8.08月。

两组基本资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2实验方法
对照组患者仅采用中药外敷治疗。

中药包括制马钱子、制川乌、制草乌、大黄苍术黄柏等，将所有药物研磨细粉，温开水调制成糊，以患膝髌骨为中心，将棉垫紧贴于此处，使用弹力绷带缠绕固定，，重要外敷隔日1次，每周3次。

研究组患者采用中药外敷联合小针刀治疗。

患者取仰卧位，患膝屈膝，在髌骨下缘内外侧及中点处取3点，做好标记，足平放于治疗床上。

患侧膝关节常规无菌消毒，铺洞巾。

局部麻醉，取4号小针刀，左手固定治疗点，右手持针刀，先以适当力度加压分离刺入点局部血管、神经，使皮肤上出现一条长方形凹陷；而后继续加压使针刀破皮刺入皮肤，缓慢深入直至到达软组织节深处，分别做纵疏、横剥各3~4刀。

当术者手下有松动感，患者出现酸胀感后迅速拔刀，用消毒好的擀面求迅速按压针孔5min，再次碘消毒后用创可贴帖敷针孔。

每周1次。

两组患者均连续治疗4周。

1.3观察指标
临床疗效：对两组患者的临床疗效进行判定，包括临床控制、显效、好转、恶化。

其中，以症状消失、功能活动正常视为临床控制；以症状基本消失，关节功能基本正常，能够参加正常活动及工作视为显效；以症状有所好转，关节功能有所改善视为好转；以症状及关节功能无明显改善甚至加重视为恶化。

其中，总有效率=（临床控制+显效+好转）÷n×100%。

症状体征积分：患者的症状体征包括膝关节疼痛、膝关节肿胀、膝关节活动度及膝关节发热度，每项评分分值不等，分值越低表明患者的病情越低。

膝关节功能：采用膝关节HSS评分评定患者的膝关节功能，膝关节HSS评分包括疼痛、功能、活动度、屈曲畸形、活动度等，满分100分，分值越高表明患者的膝关节功能越好。

TLR4、TNF-α水平测定：两组患者治疗前后均行关节腔穿刺，收集关节液3mL，使用离心机离心，取上清液，采用酶联免疫吸附法测定治疗前后关节液TLR4、TNF-α水平变化。

1.4统计学方法
本组研究中均采用SPSS21.0软件包进行统计学数据分析。

计数资料比较均采用χ2检验。

计量资料比较均采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验，同一指标不同时间点比较采用重复测量方差分析，各时间点的组间差异比较采用独立样本t检验。

以数据比较结果P<05表示差异具有统计学意义。

2结果
2.1两组临床疗效对比
治疗后，研究组与对照组患者的临床疗效分别为93.75%、75.00%，研究组明显高于对照组（P<0.05）。

见表1。

表1两组临床疗效对比例（%）
分组n临床
控制
显效好转恶化总有
效
研315105230
究组2（46.88）（31.25）（15.63）（6.25）（93.75）
对照组
3
2
9
（28.13）
11
（34.38）
4
（12.50）
8
（25.00）
24
（75.00）
χ² 4.267 P0.039
2.2两组症状体征积分对比
与治疗前对比，治疗后，研究组与对照组患者膝关节疼痛、膝关节肿胀、膝关节活动度及膝关节发热度等评分均明显降低，且研究组降低更明显（P<0.01）。

见表2。

表2两组症状体征积分对比（x±s）
分组n时
间
膝关节
疼痛
膝关节
肿胀
膝关节
活动度
膝关节
发热度
研究组
3
2
治
疗前
9.38±
2.11
8.73±
2.04
7.51±
2.37
2.48±
0.78
治
疗后
2.44±
0.72ab
2.18±
0.63ab
1.28±
0.31ab
0.52±
0.38ab
对照组
3
2
治
疗前
9.43±
2.13
8.71±
2.02
7.46±
2.32
2.49±
0.66
治
疗后
5.07±
0.81a
4.98±
0.74a
4.29±
1.06a
1.82±
0.49a
注：与治疗前对比a P<0.05；与对照组治疗后对比b P<0.05。

2.3两组膝关节功能对比
与治疗前对比，治疗后，研究组与对照组患者HSS评分均明显升高，且研究组HSS评分明显高于对照组（P<0.01）。

见表3。

表3两组膝关节功能对比（x±s）
分组n HSS评分t P
治疗前治疗后
研究组3257.04±
4.83
90.29±
6.98
22.1
59
<0.0
01
对照组3258.22±
4.97
69.48±
5.85
8.29
8
<0.0
01
t0.96312.926
P0.339<0.001
2.4两组关节液TLR4、TNF-α水平对比
与治疗前对比，治疗后，研究组与对照组患者关节液TLR4、TNF-α水平均
明显降低，且研究组TLR4、TNF-α水平均均明显低于对照组（P<0.01或
P<0.05）。

表4两组关节液TLR4、TNF-α水平对比（x±s）
分
组
n TLR4（pg/mL）t P TNF-α（pg/mL）治疗前治疗后治疗前治疗后
研究
组3
2
317.99±2
1.34
293.87±1
8.72
4
.807
<0
.001
63.27±1
0.62
50.81±8
.26.
对照
组3
2
315.55±1
9.89
304.59±2
1.09
2
.164
0.
034
62.65±1
1.55
56.11±1
0.32.
t0.479 2.1500.224 2.268
P0.6340.0350.8140.027 3讨论
膝关节滑膜炎是膝关节炎并发症的一种，可发生于各个年龄段。

随着科学技
术的飞速发展，大量代步工具出现，膝关节损伤的风险性逐渐增加。

膝关节滑膜
炎虽然不会危及患者的生命，但会对患者的日常行为活动产生了严重影响，若不
能及时治疗，甚至可能会致残。

因此，积极预防及治疗膝关节滑膜炎具有重要意
义。

中医认为膝关节滑膜炎属于“痹症”的范畴，认为本病主要因外伤或劳损致
气滞血瘀、复感风寒湿邪、瘀湿互结、郁而化热、痹阻经络，或肝肾亏虚、筋脉
不荣，或脾虚湿盛、水湿滞留，致使关节腔积液[7]。

认为外邪入侵、外伤致病、
正气不足等为本病的病机，虚邪留滞、气血瘀阻、不容不通，故而则痛[8]。

因此，
治疗本病以祛风散寒、活血通脉、清热利湿为主。

本研究中所用外敷中药主要由制马钱子、制川乌、制草乌、大黄、苍术、黄
柏等中草药组成。

其中，制马钱子可通络止痛、消肿散结；制川乌、制草乌可祛
风除湿、通络止痛；黄柏、苍术可清热燥湿、祛风通络；大黄可凉血解毒。

多药
合用，共奏祛风通络、胜湿止痛、活血化瘀、利水消肿之功[9]。

小针刀是一种新
兴的微创疗法，它既继承了传统中医针灸疗法，又吸取了现代医学中的手术疗法，
能够使病灶处周围软组织彻底松解，松解粘连、解除挛缩、恢复力学平衡，从而
改善或消除患者的临床症状，恢复关节活动功能[10]。

本组研究中采用中药外敷联
合小针刀治疗膝关节滑膜炎，结果发现，联合治疗能够起到更明显的临床疗效，
且能够明显改善患者的临床症状，提高患者的膝关节功能。

研究发现，滑膜组织受损是不同类型炎性疾病发病的共同途径，其不仅是炎
症反应因子的作用靶器官，还是炎症反应因子的产生部位[11]。

TLR4是一种细胞表
面的跨膜蛋白样受体，主要在血管内皮细胞、单核/巨噬细胞及中性粒细胞等细
胞表面表达。

有研究认为，TLR4信号转导通路途径，可以激活转录因子蛋白，启
动细胞因子的转录、翻译，从而导致白细胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、
TNF-α等因子的大量释放[12]。

有学者研究报道，类风湿性关节炎患者滑膜组织中
TLR4的表达水平明显高于健康者，TLR4可能参与了关节炎的发生、发展[13]。

TNF-α是一种重要的炎性因子，其作为一种重要的炎性介质存在于特异性免疫应答与急性炎症反应之间。

刘等[14]研究发现，鼻炎患者血清TNF-α水平较健康者明显升高。

王等[15]在兔子的研究中发现，在骨性关节炎患者关节液中有TNF-α存在，且其水平随着疾病的加重而增加，TNF-α可能与骨性关节炎的发生、发展密切相关。

本研究结果表明，外用中药配合小针刀治疗膝关节滑膜炎，可明显减轻患者的炎症反应，减轻滑膜组织及软组织的进一步损伤。

综上所述，外用中药联合小针刀治疗膝关节滑膜炎，能够明显抑制TLR4、TNF-α水平，减轻炎症因子对膝关节滑膜及软骨损伤的毒性，改善患者症状体征积分，临床疗效明显。

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