隐球菌性脑膜炎新版

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临床表现
本病起病常隐袭, 迟缓进展, 多数病人 起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。 早期可有不规则低热, 阵发性头痛, 以后 呈连续性头痛, 头痛逐步加重, 伴有恶心、 呕吐, 普通体温在38℃左右, 亦有达40℃ 以上, 多数病人脑膜刺激征阳性。
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发病机制
新生隐球菌可在土壤、鸟粪、尤其是 鸽粪中大量存在, 也可存在于人体体 表、口腔及粪便中, 可侵犯人和动物 引发隐球菌病。
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隐球菌在体外无荚膜, 而进入组织内隐球菌很 快就被荚膜包裹, 呈圆形或卵圆形, 直径为4～ 20μm 。带荚膜隐球菌有致病力, 侵入体内隐
体征；脑脊液细胞数升高、糖和氯化物
低, 抗酸染色和培养找到结核菌能够确诊,
但阳性率很低。有时, 两种病从临床上症
状体征、脑脊液常规检验极难判别。
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判别诊疗 ----与结脑判别
病名
新型隐球菌脑膜炎
结核性脑膜炎
起病
亚急性、慢性
多呈亚急性
发烧
不规则 38℃左右 较早出现午后热
死亡, 部分病人重复缓解和加重, 预后不
良, 只有极少病人能自愈。
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辅助检验
1. 脑脊液检验 脑脊液压力: 200-400mmH2O CSF WBC 以淋巴细胞为主。
蛋白轻至中度增高，糖显著降低，甚 至为零，氯化物轻度降低。
57-80%CSF涂片墨汁染色可见带有夹 膜圆形隐球菌。
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病理
隐球菌脑膜炎病理肉眼可见脑膜广泛增
厚, 尤其颅底脑膜较显著, 脑膜血管充血, 脑组织水肿, 脑回变平, 脑沟和脑池内可 见到小肉芽肿, 蛛网膜下腔有胶样渗出物。
早期镜检可见到淋巴细胞和单核细胞及 隐球菌, 病情严重者可见到局部脑组织缺 血和坏死, 脑实质可形成肉芽肿和隐球菌 性囊肿。
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2 、免疫学检验
隐球菌荚膜内含特异性抗原性 多糖体, 约90%隐球菌脑膜炎患者血 清和脑脊液中可检出这种抗原和对 应抗体。
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3. 影像学检验
颅脑CT缺乏特异性，40%～50%显示正常， 其阳性率与病程不一样阶段相关，病程 越长，阳性率越高。可见脑室扩大、脑 积水、脑膜强化及脑实质内不规则大片 状、斑片状或粟粒状低密度影，少数显 示小梗死灶或出血灶。
球菌是否致病与隐球菌致病因子及人体免疫 功效有直接关系。
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传染途经呼吸道有三种: ①呼吸道传输造成肺感染
②消化道传输，有些人给动物口服大量隐 球菌可造成隐球菌感染，但尚无确凿证 据证实经过 消化道可致隐球菌感染
③皮肤可造成系统性隐球菌病潜在入侵路 径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病可 发生隐球菌脑膜炎
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成人用量首次1～2mg/d + 5%～10%葡萄糖500mL ，以后每日增加2～5mg，直至1mg/kg/d，总量为 2～3g，避光静脉迟缓滴注，连续6～8h。
鞘内注射: 0.1mg/次，2-3次/周，以后每次加0.1.02mg至1mg/次，总疗程20-30次。
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治疗
1.对症支持治疗 ①降颅压治疗：本病确诊后2～4周死亡率
高，与颅内压增高有亲密关系，可用 20%甘露醇和白蛋白脱水，如颅内压＞ 300mmHg，应考虑行脑室引流术。 ② 纠正电解质紊乱和支持疗法。
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2 、抗真菌药品治疗
两性霉素B: 常作为首选药品，可抑制隐 球菌生长，最终杀死隐球菌，与真菌 细胞膜上麦角甾固醇结合，使细胞膜 通透性增加，造成细胞内钾和核苷酸 氨基酸外渗，使隐球菌死亡。。
颅神经 视神经
外展神经
CSF WBC 200/mm3以下多见 200-500/mm3
CSF GLU 显著下降至零
极少低于1.12 mmol/L
CSF-P 轻、中度增高
显著增高
CSF-CL 不低于85mmol/L
低于85mmol/L
细菌涂片 墨汁染色（+）
抗酸染色（+）
脑外病变 肝,肾,肺,皮肤粘膜 淋巴结,肺,骨骼,关节
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2. 病毒性脑膜炎
各种病毒引发脑膜炎临床症状相同， 依据起病急，多数病人病前有呼吸 道或消化道感染史，随之出现头痛、 发烧和脑膜刺激征，可考虑本病。 特殊病因诊疗有赖于试验室病毒分 离和血清及脑脊液抗病毒抗体测定。
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3. 急性化脓性脑膜炎
该药副作用大，可加地塞米松降低发烧、寒战、 恶心、呕吐副作用；另外副作用有肝肾、心肌损 害，血栓性静脉炎，电解质紊乱和贫血等，
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5-氟脲嘧啶: 口服血清浓度达
75%，是经过抑制真菌细胞内嘧
啶合成而杀菌。因为真菌对本药
易产生耐药性，故极少单用本药
治疗隐球菌性脑膜炎，常与两性
①急性起病，高热，头痛呕吐，脑膜刺激征（+）； ②皮肤瘀点: 由脑膜炎球菌和流感杆菌及肺炎双球
菌所致脑膜炎，几乎都有皮肤瘀点，而金黄色葡 萄球菌性脑膜炎则少见。 ③脑功效障碍: 主要颅内压增高，精神改变和意识 障碍，能够累及颅神经麻痹。 ④ 脑脊液检验: 压力升高，细胞数和蛋白显著升高， 以中性细胞增高显著，发病早期80%以多核白细 胞为主，蛋白升高可达5.55mmol/L以上，糖含量 降低；脑脊液染色70~80%能找到病原菌，培养 80～90%病人能找到病原菌。
口服或静脉滴注。副作用: 食欲不振，
恶心，腹痛腹泻，皮疹，偶有肝肾
功损害，主要为血清转氨酶、尿素23
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பைடு நூலகம்
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霉素B联合应用。用量: 成人口服
或静脉注射5～10g/d，儿童
隐球菌性脑膜炎新版100～200mg/kg/d，疗程3个月以22
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氟康唑: 本药为交好三唑类抗真菌药，
抑制真菌细胞膜上甾醇，影响膜功
效造成真菌死亡。用量: 成人200～
400mg/d，疗程6～8周，儿童普通不
用本药，必须用者，按3～6mg/kg/d
和养鸽子或与鸽粪接触患者更应该高度
怀疑此病。确诊此病有赖于试验室检验，
如脑脊液找隐球菌培养、隐球菌特异性
抗体等能够确诊。
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鉴别诊断
1 结核性脑膜炎
依据结核病接触史, 有肺、泌尿系统、消
化道等部位结核病史；亚急性或慢性起；
有结核病中毒症状；伴有颅内压增高、
脑膜刺激征及其它神经功效缺损症状和
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少数病人出现意识障碍、烦躁不安、
人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、瘫 痪, 体征有颈项强直、克氏征与布氏征阳 性, 眼底视乳头水肿、出血和渗出。亦可 出现颅神经麻痹, 包含视力减退、失明、 眼球外展受限、面瘫、听力减退, 甚至耳 聋等。
少数病人急性起病, 多数患免疫抑制
或免疫缺点病病人, 死亡率高, 约2周左右
颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号、T2 高信号圆形或类圆形肿块、血管周围间 隙扩大，部分呈多发粟粒状结节样改变。
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诊断和鉴别诊断
诊疗:
依据临床上亚急性或慢性起病，含
有脑膜炎症状和乳头水肿、视神经损害，
脑脊液压力升高患者，应警觉隐球菌脑
膜炎可能，尤其是含有免疫力低下患者
隐球菌脑膜炎
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隐球菌脑膜炎(Crytococcal miningitis）
早在一百年前就发觉了隐球菌, 以后被认 为是中枢神经系统主要病原菌之一, 二十世 纪八十年代以来, 隐球菌性脑膜炎发病率随 艾滋病流行而上升。
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定义
新型隐球菌脑膜炎(隐脑)是由新型 隐球菌感染脑膜和脑实质所致中枢神经 系统亚急性或慢性炎性疾病。