原发性闭角型青光眼的临床诊疗

原发性闭角型青光眼的临床诊疗
原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma）。

眼压高时，房角是关闭的。

房角的
关闭如是突起的，使房水排出完全受阻，引起眼压突然升高，导致眼部疼痛、视力骤降、眼
充血等急性发作症状的称急性闭角型青少眼。

多见于45岁以上，女性多见，男女之比约为
1:4。

急性发作多与气候变化有关。

如房角是渐进性关闭，逐渐引起房水排出受阻，眼压缓慢
升高，因而没有明显症状，常到晚期有视野缺损时才被发现，称慢性闭无须型青光眼，该型
男性较多见。

1 病因
具有遗传倾向的眼解剖因素：眼轴较短，角膜较小，前房浅，房角狭窄，晶状体相对较大、
位置靠前，这些易导致相对性瞳孔阻滞，后房压力高。

在过度疲劳、情绪波动、精神刺激、
气候骤变、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物等诱因下，发生完全性瞳孔阻滞，房角关闭而引发此病。

2 诊断
2.1临床表现可分6期：（1）临床前期：无任何症状，常在有下列情况下诊断：①一眼青
光眼急性发作的另侧眼。

②有急性闭角型青光眼家族史，在作其他眼病检查时或体检时发现
具有前房浅、周边房角狭窄之眼，特别是在暗室加俯卧试验、扩瞳后眼压升高者。

（2）前
躯期：在劳累、精神刺激等诱因下多在晚上出现眉弓、鼻根酸胀，视蒙、虹视，甚至偏头痛、恶心等，此时检查有球结膜轻度充血，角膜雾状混浊，前房浅，房角部分关闭，瞳孔轻度散大，眼压升高常在40mmHg（5.33kPa）以上，经休息及睡一晚后，症状消失或缓解，视力恢
复如前，因而常不能引起病人足够重视。

间隔一段时间后遇透因又可再发，以后发作愈来愈密，间隔期愈来愈短，发作持续时间愈来愈长。

（3）急性发作期：起病急骤，上述症状明
显加重，视力可减至指数或手动，头痛、恶心、呕吐等全身症状甚至比眼局部症状更为突。

检查可见球结膜混合性充血，角膜水肿，角膜后有色素性KP，前房甚浅，房水可有混浊，重
者有絮状渗出，瞳孔散大，呈竖椭圆形，对光反应消失，瞳孔区呈青灰色反光，虹膜肿胀，
晶状体前囊可有乳白色斑点状混浊（青光眼斑），眼底看不清，眼压常在50mmHg（6.67kPa）以上，房角关闭。

如病情缓解，眼压下降，视力可不同程度恢复，角膜后留有色素性KP，虹
膜常有节段状萎缩及色素缘脱失，瞳孔难以恢复正常形态和大小，晶状体可见青光眼斑，房
角留有不同范围的粘连关闭。

角膜后色素性KP、虹膜节段状萎缩、晶状体青光眼斑被称为三
联症。

凡有三联症，表示病人一定有过青光眼急性发作史。

（4）间歇期：发作后经药物治
疗或自然缓解，房角大部分重新开放，停用药后眼压恢复正常，自觉症状消失。

（5）慢性期：因房角广泛关闭，眼压持续增高，引起视功能逐渐减退，眼底C/D扩大，出现与开角型
青光眼相似的视野改变及眼底改变。

（6）绝对期：慢性期或急性发作期未经治疗或治疗无效，高眼压持续过久，导致视神经严重损害，最终失明。

该期有的病人眼压虽高但无明显自
觉症状，有的病人因眼压过高或出现角膜并发症而发生剧烈疼痛。

2.2诊断要点根据发作的典型病史及有浅前房、窄房角表现即可诊断，必要时行暗室加俯卧
试验。

2.2.1暗室加俯卧试验，是较为有意义的诊断急性闭角型青光眼的一种激发试验。

对具有前
房浅、房角狭窄、疑有闭角型青光眼可能者，可行暗室加俯卧试验。

暗室促进瞳孔散大，引
起瞳孔阻滞，房角关闭，眼压升高。

俯卧使晶状体位置前移，前房更浅，更易发生和加重瞳
孔阻滞。

2.2.2方法：先测量眼压，再将被检查带入绝对暗室中，头取俯卧位，睁眼，不能入睡，1小
时后问其有无眼胀痛感觉，如无明显症状可延长1小时，然后在暗室中弱光下再测量眼压，
如眼压升高，超过试验前8mmHg（1.07kPa），观察前房角有关闭者，为试验阳性。

2.2.3与胃肠道疾病及颅脑疾病鉴别：因急性闭角型青光眼发作时常有明显恶心、呕吐及头
痛等全身症状，易被误诊为急性胃肠炎或颅内压增高。

如具有对青光眼的认识，不妨看看病
人眼部一般就不会误诊。

3 治疗
3.1临床前期、前躯期用氩激光、Nd：YAG激光或手术行虹膜周边切除，从而保持前后房通道，解除瞳孔阻滞所致房角关闭的机制。

3.2急性发作期
3.2.1用药物及时缩小瞳孔，以期房角开放。

1%匹罗卡品眼药水滴眼，每5分钟1次，共5次，然后每30分钟1次，共4次，以后根据情况决定用药频度。

3.2.2高渗剂：增高血浆渗透压，使玻璃体脱水，眼内容积减少，不但可降低眼压而且使晶
状体虹膜隔后退，前房加深，使缩瞳剂奏效。

常用20%甘露醇溶液，1～1.5g/kg，静脉快滴
或推注，或50%甘油，2～3ml/kg，口服（糖尿病患者禁用！）。

3.2.3碳酸酐酶抑制剂，减少房水生成。

常用乙酰唑胺，首次500mg，配以苏打1.0g，以后
酌情减量。

3.2.4如虹膜反应明显，应加用皮质类固醇药点眼
3.2.5其他：2%利多卡因溶液或2%普鲁卡因溶液球后注射可降压止痛；服用镇静药、轻泻剂等。

通过上述治疗，如眼压降至正常，房角有1/2以上范围开放，可行虹膜周边切除术（激光或
手术）；如眼压降至正常，但房角有1/2以上关闭，在虹膜反应控制后行小梁切除术；如眼
压不能下降，为减少视神经受损，也应在高眼压状态下及时手术，在行小梁切除术中，应配
合缓慢放出房水或抽出玻璃体积水或玻璃体等措施。

3.3慢性期行小梁切除术
3.4绝对期无症状无需治疗，有剧痛者可行睫状体冷凝或睫状体透热或睫状前动脉结扎合并
睫状后动脉透热术等。

慢性闭角型青光眼（chronic angle closure glaucoma）
由于房角粘连和眼压升高是渐进性，因而没有明显自觉症状，常到晚期有视野缺损后才发现。

除房角狭窄及有虹膜周边前粘连外，其余表现同原发性开角型青光眼。

早期可用虹膜周边切
除或激光房角形成术加1%匹罗卡品眼药水点眼；如房角1/2以上范围关闭、用药控制眼压不良、眼底及视野有改变，应行滤过性手术。