抗生素在肺部感染中的应用pdf(共77张PPT)

现代侵袭性诊疗技术应用增多 抗生素药物治疗存在血—支气管/肺屏障
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肺部感染可分为原发感染与继发感染； 急性感染与慢性感染；
院外感染与院内感染。
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肺部感染的病原菌中，细菌占首位，成人 约占80%。
抗生素问世前，以肺炎球菌最多见，占 85~90%，溶血性链球菌占5%。
金葡菌、G-杆菌仅占很小比例。
肺部感染是呼吸系统最常见的疾病。自抗生 素广泛应用后，其预后有很大改观，但由于耐药 菌株的产生及新的病原菌的发现，目前肺部感染 的发病率和死亡率仍较高（婴幼儿、老年、免疫 抑制病人）。
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据世界卫生组织（WHO）的调查（1995）
感染占人类死亡原因的1/3，其中急性呼吸道感染约占 1/2（主要是肺炎）。
本品为快速杀菌剂，对MRSA、MRSE和肠 球菌有强大杀菌作用。
目前尚无耐药菌株报告。
主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄 球菌及肠球菌感染。
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替考拉宁
本品为与万古霉素类似的新糖肽抗生素，其抗 菌谱及抗菌活性与万古霉素相似。对金葡菌的 作用比万古霉素更强，不良反应更少。本品对 革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和大 多厌氧性阳性菌敏感。临床主要用于金葡菌及 链球菌属等敏感菌所致的严重感染，如心内膜 炎、骨髓炎、败血症及呼吸道、泌尿道、皮肤、 软组织等的感染。
杆菌、克雷伯氏杆菌有良代。
对肾脏基本上无毒性。
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第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢吡罗等对G-杆 菌作用比第三代强，对G+作用强于第三代，相当与 第二代。
头孢吡肟对Bush I型酶（Ampc酶）头孢菌素酶 有效，对大多数ESBL酶(超广谱的B-内酰胺酶)也 有效。对金葡菌在内的G+球菌及含铜绿假单胞菌的
前者强4~8倍。 对金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌具有强
大抗菌活性，对衣原体、支原体有一定作用。 对厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、真杆菌、脆弱杆
菌、梭形杆菌、放线菌等）有良好抗菌活性。
在骨组织中浓度很高。
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广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌有强 大杀菌作用，对大肠杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌、克 雷伯氏杆菌、沙雷氏菌、沙门氏菌均有较好作用。
甘氨酰环素类与四环素类作用机制相似， 但其亲和力比后者强5倍。甘氨酰环素类与核
糖体A位的另一个区域直接相互作用。替加环 素抑制肽链形成，影响细菌结构形成及一些功 能实现，从而杀灭细菌或抑制细菌繁殖。
氨基甲环素:和替加环素一样，都是四环素类
的衍生物，其作用机制和抗菌谱均与替加环素
类似，对包括MRSA PRSP（耐青霉素肺炎 链球菌）在内的革兰氏阳性菌，以及包括 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌，流感嗜血杆菌 在内的革兰氏阴性杆菌均具有良好的抗菌 活性。但铜绿假单胞菌和变形杆菌对其耐 药
引起过敏反应比青霉素少，约为后者1/4， 过敏性休克更少见。
对大多数产生-内酰胺酶的葡萄球菌较半 合成青霉素稳定。
抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用。
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先锋霉素1号对G+菌如金葡菌有较好作用。先锋V
号、VI号为广谱抗生素，对金葡菌、表皮葡萄球菌、 链球菌、淋球菌、厌氧菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆 菌、变形杆菌均有较好作用。 与青霉素联用尚有争论，对肾有一定毒性作用。
甘氨酰环素类 ：替加环素 氨基甲环素
噁唑烷酮类：利奈唑胺 泰地唑利
糖肽类 ：万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 特拉万星 奥利万星 达巴万星
抗真菌类：克霉唑 咪康唑 酮康唑 氟康唑
两性霉素B 氟胞嘧啶
伊曲康唑 伏立康唑
在偏酸或偏碱环境中可加速降解。
最适宜的PH值为6.0~6.8，故不宜用葡萄糖溶液稀释（PH4.8）
国内已经上市的品种有亚胺培南，美罗培南， 帕尼培南，法罗培南，厄他培南，比阿培南。
作用机制 作用方式 :碳青霉烯类抗生 素作用方式都是抑制胞壁粘肽合成酶，即 青霉素结合蛋白(PBPs)，从而阻碍细胞壁 粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致 使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭 细菌。
哺乳动物无细胞壁，不受此类药物的影响， 因而本类药具有对细菌的选择性杀菌作用， 对宿主毒性小。近十多年来已证实细菌胞 浆膜上特殊蛋白PBPs是此药的作用靶位， 比如亚胺培南与PBP的结合，尤其是PBP2的 亲和力很强，阻碍细胞壁的合成，可使细 菌迅速肿胀、溶解，而且其作用很少受接 种菌量(PH5.5~8.5)的影响。
美国细菌性肺炎占常见死因的第5位。
我国每年约有250~300万人患肺炎，12.5~15万人 死于肺炎。
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肺部感染涉及到所有临床科系，尤其是呼吸 内科。
病原体众多，包括细菌、病毒、真菌、支 原体、衣原体、立克次体。
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呼吸道结构和功能的特殊化 开放性系统 定植菌库 免疫抑制特别是清除机制易于受损
主要毒副作用为第8对脑神经及肾毒性。
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抗菌谱窄，主要用于需氧阳性菌与G-球菌、
厌氧菌、军团杆菌、衣原体和支原体等。
不同品种有不完全的交叉耐药性。
不宜与氯霉素混用，以免发生拮抗。 毒性低微，血栓性静脉炎，胃肠道反应。
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化学合成的抗生素、为浓度依赖性药物。
抗菌谱广，适用于多数G+球菌及G-杆菌感染，尤其对G-杆
抗菌药物一般在血供丰富组织如肝、肾、肺中浓 度较高，脑、骨、前列腺较低。浆膜腔、关节腔 内药物浓度约为血浓度的50%~100%。
大环内酯类在支气管内浓度很高，但青霉素在支 气管的浓度只有血清浓度的5~20%。头孢菌素用 到一定剂量时，支气管也可达到有效浓度。
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四、抗生素的种类
临床上常用的抗生素有： -内酰胺类：青霉素族及头孢菌素
氨基糖甙类：庆大霉素 阿米卡星 妥布霉 素 依替米星 奈替米星 ACHN-
490(Plazomicin), 大环内酯类：红霉素 阿奇霉素 替利霉素 林可霉素和氯林可霉素 氯霉素
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抗生素的种类
喹诺酮类：左氧氟沙星 莫西沙星
奈诺沙星
磺胺类
利福霉素类
碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南
厄他培南
1、细胞学筛选：鳞状上皮细胞<10，WBC>25/低倍视野为合格
标本。 2、清洁口腔：盐水或双氧水漱口后深咳。
3、定量培养：一般细菌浓度以107/ml可认定为致病菌。
4、环甲膜穿刺吸引标本。 5、通过纤支镜防污染标本刷防止口咽部寄生菌污染。
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血培养阳性或肺炎并发胸腔积液分离出病原菌 经肺穿刺吸出物培养 开胸活检取组织培养
G-杆菌均有强大抗菌活性，对克雷伯氏杆菌、沙雷 氏菌、不动杆菌、大肠杆菌等均有强大杀灭作用。
对耐药金葡菌、肠球菌均耐药。
对-内酰胺酶非常稳定。
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头孢罗膦:具有抗MRSA活性的头孢菌素
头孢达肟：一种新的三代头孢菌素，对 多重耐药的铜绿假单胞菌具有良好的抗菌
活性，对某些碳青霉烯类，哌拉西林/他唑
近年来，各类抗生素和抗菌药的耐药菌发展迅速，已 严重威胁着感染性疾病患者的生命健康。例如:耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球 菌(MRSE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、多重耐药性 结核杆菌，尤其是耐万古霉素肠球菌(VRE)的出现，给 临床治疗造成了困难。因此，探索新的抗耐药性的革 兰氏阳性菌的药物已成为国内外医药界的研究热点。 口恶唑烷酮类抗菌药是继磺胺类和氟喹诺酮类后的一 类新型化学全合成抗菌药，具有抑制多重耐药革兰氏 阳性菌的作用。
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近年来由于抗生素的广泛应用，肺部感染的病原 菌发生很大变化。
院外感染肺炎球菌明显下降，约占55~76%，克雷 伯氏杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌。
70年代末又出现军团杆菌感染。 病毒感染、真菌感染日趋增加。
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据国内资料统计：
院外获得性肺炎：
肺炎球菌占55~76% G-杆菌约占20%
支原体约占13%
血液病、恶性肿瘤、器官移植、糖尿病、 COPD、脑血管病、烧伤、爱滋病等易继 发肺部感染。
激素、抗代谢药物易诱发感染。
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（一）临床诊断 感染病史：咳嗽、咳痰或伴有气喘，肺部罗音。 痰颜色、性质、量。
体温 X线表现。
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（二）、病原学诊断
明确肺部感染的致病菌是抗生素治疗成功的关键。 痰涂片及痰培养：改进培养方法减少污染。
免疫学方法检测，如血清间接荧光检查军团菌抗体、 单克隆抗体荧光染色检测绿脓杆菌、酶联免疫吸附法 检测支原体等。
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抗生素必须具备在病灶部位达到一定的浓度，才能 对致病菌具有杀灭或抑制作用。
抗生素的疗效与药物对细菌最低抑菌浓度 （MIC）及感染部位的药物浓度密切相关。
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MIC值越低则疗效越好。抗生素药物分子量越大， 穿透性越强及蛋白结合力低穿透性好，抗菌效果 好。
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第二代头孢菌素如：西力欣（注射用头孢呋辛钠） 对G-杆菌较第一代强，但对G+球菌作用不如第一
代。 抗菌谱较广。 对-内酰胺酶较稳定。
对G-杆菌和肠杆菌有相当疗效。
对绿脓杆菌无效。 对肾毒性较小。
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第三代头孢菌素抗菌谱更广，杀菌效力较 强。
对-内酰胺酶稳定。 对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌、大肠
其他在12%以下
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院内获得性肺炎： 肺炎球菌约占40%
G-杆菌约占53~60%
金葡菌占3~10%
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老年、昏迷及酗酒意识障碍的吸入性肺炎， 厌氧菌为主要致病菌，也可为与需氧菌一同存 在的混合感染（类杆菌属、梭状杆菌属、消化 球菌及消化链球菌属、放线菌等）。
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机体免疫状态与肺部感染关系密切
美罗培南能迅速渗透入肠杆菌科和铜绿假 单孢菌靶位，主要是与PBP2和PBP3紧密结 合。
帕尼培南对金葡菌的作用靶位PBP1和PBP3， 对大肠杆菌、粘质沙霉菌和铜绿假单孢菌 作用靶位为PBP2。
替加环素是一种新型的广谱活性的静脉注射用 抗生素，对有抗药性的耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌也有活性，是甘氨酰四环素类中的首个药
不动杆菌、绿脓杆菌耐药。
主要用于伤寒、副伤寒、流感杆菌、厌氧菌及化 脓脑膜炎。
副作用：骨髓抑制、灰婴综合征。
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抗菌谱广，对结核杆菌、麻风杆菌、金葡 菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、 厌氧球菌等均有较好作用。
主要用于结核病及金葡菌感染。
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对各种G+菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌 作用。
菌抗菌活性高，对金葡菌、军团杆菌也有较好作用。
与其他抗生素无交叉耐药。 对绿脓杆菌有较强作用。
口服吸收好，副作用小，使用方便。
分四代，左旋氧氟沙星又称呼吸类喹诺酮，新品有克林沙星、 司氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星，奈诺沙星等。
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抗菌谱与大环内酯类相似，但化学结构不同。 细菌对二药呈完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较
巴坦或头孢他定耐药的菌株亦具有抗菌活性
水溶性好，性质稳定 抗菌谱相同，毒性相似，不可联用 抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌
（大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、肠杆菌属、变形 杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌等）均 有较强的抗菌活性。
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本品可与-内酰胺类联用，治疗绿脓杆菌 有协同作用，交叉耐药低，但不能混合注 射。
目前正在进行治疗皮肤软组织感染的Ⅲ期 临床试验。目前尚无治疗CAP的适应症。
新一类的抗菌药恶唑烷酮类英文名为Zyvox， 化学名为(S)-N-((3-(3-氟-4-(4-吗啉基)苯基)2-氧代-5-恶唑烷基)甲基)乙酰胺。恶(恶)唑 烷四类抗菌药物是八十年代逐步发展起来 的一类新型的全合成抗生素。该类药物在 化学结构上均有一恶唑烷二酮母核，具有 全新的抗菌机制，对革兰阳性球菌，特别 是多重耐药的革兰阳性球菌，具有较强的 抗菌活性，与其他药物不存在交叉耐药现 象。
品，美国食品药品管理局（FDA）于2009年 批准用于治疗CAP
替加环素属于新一类抗生素，是已知甘氨 酰环素类抗生素的一个新类。甘氨酰环素 类抗生素制剂是美满霉素(米诺环素)的衍生 物。四环素类药物的作用机制是，与30S核 糖体A位结合，阻止氨基酸转运RNA进入核 糖体，从而阻止了氨基酸残基形成肽链。
不宜和VitC联用（强大还原剂）
主要用于G+菌、G-菌、嗜血杆菌及各种螺旋体。肺炎球菌、
链球菌多为敏感。金葡菌耐药。白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤 风杆菌、放线菌敏感。假单胞菌、不动杆菌耐药。
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半合成青霉素，如苯唑西林、邻氯青霉素对 金葡菌有效。
氧哌嗪青霉素、美洛西林、羧苄、磺苄青霉 素对绿脓杆菌有效。
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青霉素为时间依赖性药物，故滴注时间应分每天 3~4次，存放和滴注时间不宜过长。
青、链霉素混合肌注，可增加过敏反应发生率。
不宜和另一种-内酰胺类合用，二者可发生拮抗。
不宜与大环内酯类联用，因前者为繁殖期杀菌剂， 后者为速效抑菌剂。
忌用大剂量钾盐静滴（125mg/100万单位）。
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抗菌谱广，对大多数G+球菌和G-杆菌有效。