以腹痛为首发症状的成人过敏性紫癜10例临床及内镜分析

以腹痛为首发症状的成人过敏性紫癜10例临床及内镜分析申凤俊;史媛媛;黄会芳
【摘要】@@ 过敏性紫癜又称许兰-亨诺血管炎(HSP),主要发病于儿童,是一种以毛细血管变态反应所致的小血管炎性疾病为病理基础,以皮肤紫癜、关节肿胀、消化道黏膜出血和肾脏损害等为临床表现的疾病[1].以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的成人腹型过敏性紫癜(腹型HSP)少见.由于临床表现缺乏特异性,并且皮肤紫癜出现晚于腹部症状,早期很难做出准确诊断,极易误诊.本文通过探讨其临床表现及内镜下特点,为该病的早期诊治提供帮助.
【期刊名称】《国际消化病杂志》
【年(卷),期】2011(031)004
【总页数】2页(P248-249)
【作者】申凤俊;史媛媛;黄会芳
【作者单位】030001,山西医科大学第一医院消化科;030001,山西医科大学第一医院消化科;030001,山西医科大学第一医院消化科
【正文语种】中文
过敏性紫癜又称许兰-亨诺血管炎(HSP),主要发病于儿童,是一种以毛细血管变态反应所致的小血管炎性疾病为病理基础,以皮肤紫癜、关节肿胀、消化道黏膜出血和肾脏损害等为临床表现的疾病[1]。

以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的成人腹型过敏性紫癜(腹型HSP)少见。

由于临床表现缺乏特异性,并且皮肤紫癜出现晚
于腹部症状,早期很难做出准确诊断,极易误诊。

本文通过探讨其临床表现及内镜下特点,为该病的早期诊治提供帮助。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年12 月至2010年9月在我院消化科住院的HSP 10例,其中男 9例,女1例,年龄 29～53岁,平均41.6岁。

发病季节:2～4月 1例,5～7月2例,8～10月 2例,11月至次年 1月 5例,四季均有发病。

1.2 临床表现
发病诱因:发病前有上呼吸道感染史 1例(10%),肠道感染1例(10%),进食特殊食物4例(40%),无明显诱因4例(40%)。

所有病例均以腹痛为首发和突出表现,分别于起病后1～7 d就诊。

腹痛部位:全腹痛 3例,上腹痛6例,右下腹痛1例。

腹痛性质:阵发性绞痛3例,持续性隐痛和钝痛伴阵发加剧7例。

腹部体征:无固定压痛点2例,脐周压痛2例,右下腹压痛1例,上腹压痛5例,伴反跳痛2例;9例患者腹部柔软,1例患者腹肌轻度紧张;伴有恶心、呕吐3例;呕血1例;血便、果酱色或黑色大便6例(60%),发热2例;关节肿痛1例;10例分别于腹痛后2～13 d双下肢出现对称的皮肤紫癜、瘀斑。

1.3 实验室检查
大便潜血阳性9例(90%);血常规检查:嗜中性粒细胞增加者7例,嗜酸性粒细胞增加者2例;血小板及出、凝血时间均正常;尿常规检查:蛋白阳性8例,镜下出现红细胞者8例;10例患者中血尿淀粉酶升高者 4例,占40%。

1.4 影像学检查
立位腹平片显示:2例可见气液平,8例未见异常;腹部B超显示:6例未见异常,2例有胸、腹腔积液,2例为胆囊炎;6例患者行腹部CT检查,提示肠管壁增厚者3例。

1.5 内镜表现
9例患者在发病后均进行了胃镜检查。

胃镜表现:2例胃、十二指肠黏膜呈现不同程度的充血、水肿、糜烂,黏膜较脆,触之易出血;2例患者胃、十二指肠黏膜散在大小不等的出血点;1例患者胃、十二指肠黏膜可见散在的新鲜血迹;4例患者十二指肠
球部和降部见大小深浅不一的溃疡。

胃窦、胃底、胃体以及十二指肠球部和降部均可受累,但十二指肠降部黏膜最严重,多呈雪花状多发性小溃疡,十二指肠球部次之。

6例患者经结肠镜检查,肠黏膜的病理改变类似于胃镜的表现,以回盲部和升结肠为重,横结肠、乙状结肠病变较轻。

3例患者肠黏膜呈现不同程度的充血、水肿、糜烂;1例患者肠黏膜可见出血点,1例患者肠黏膜可见弥漫性充血、水肿及溃疡出血,1例患者全结肠未见明显异常。

1.6 病理检查
4例胃溃疡和 1例结肠溃疡患者取活检送病理。

病理学检查显示:毛细血管炎症性
改变,黏膜内大量嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润,并可见
溃疡形成。

1.7 治疗与转归
所有患者入院后,按消化性溃疡、急性胃黏膜病变、急性胰腺炎等消化系疾病,给予
质子泵抑制剂、黏膜保护剂、解痉剂和抗生素等治疗,效果不佳。

待皮肤紫癜出现
后考虑腹型HSP,立即给予激素等抗过敏治疗,腹痛很快缓解,消化道出血停止。

10
例患者均在2～5周治愈出院。

2 讨论
HSP是一种临床常见的血管变态反应性出血性疾病,其发病机制主要是机体对某些
致敏物质发生过敏反应,形成的免疫复合物沉积于中小动脉的血管壁,引起广泛的中
小动脉包括毛细血管壁的炎症改变,造成血管壁通透性及血管脆性增高,致皮下组织、黏膜及内脏器官出血、水肿[2]。

可由感染、药物、食物等诱发,特别是一些含特殊
蛋白质的食物如海鲜类食品。

病理检查可见血管壁灶性坏死及血小板血栓形成,重
者有坏死性小动脉炎、出血及水肿[3]。

病变主要累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏,
以胃肠道症状为突出时称为腹型 HSP,又称Henoch综合征。

HSP以皮肤型多见,好发于儿童和青少年,以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的腹型HSP少见。

腹型HSP以腹痛为主要临床表现,腹痛部位多变而不固定,多在脐周、上腹或全腹,自觉症状明显,多为绞痛,但腹部体征轻微,压痛点多不固定,仅有轻
度压痛,多无明显的腹肌紧张和反跳痛,此种症状体征分离是腹型HSP的重要特点[4]。

腹痛因进食不当可反复发作或加重,并伴有恶心、呕吐、血便、呕血等症状,伴随症状中以消化道出血最多见,本组患者大便潜血几乎均呈阳性,严重者可发生呕血,甚至危及患者生命。

腹型HSP临床表现缺乏特异性。

目前已有关于腹型HSP的胃肠道内镜下黏膜改变的报道,并且有学者认为内镜检查可以用于可疑腹型HSP的诊断[4]。

有腹痛症状的患者混合型多,内镜检查阳性率高,且内镜表现具有一定的特征性,应重视腹型HSP
患者的内镜检查[5]。

本组病例内镜检查结果示:黏膜散在大小不等的出血点,重者可见散在的新鲜血迹,黏膜呈不同程度的充血、水肿、糜烂、大小深浅不一的溃疡,质
较脆,触之易出血,病变间黏膜正常。

胃、小肠和结肠均可受累,但以十二指肠降段、球部、回盲部黏膜病理改变最严重,与此前报道一致[6]。

HSP的皮肤表现主要为反复、分批出现的对称性皮肤瘀点、瘀斑,多见于下肢、臀
部和上肢,皮肤表现对诊断具有重要意义。

当HSP以腹痛为首发症状时,由于缺乏皮肤紫癜等皮损表现,早期诊断相当困难,需要和多种消化道疾病如急性胰腺炎、消化
性溃疡穿孔、肠梗阻、胆道感染及消化道以外的急腹症进行鉴别,并极易造成误诊,
延误疾病的治疗。

作为临床医生,应全面提高对该病的认识。

对于已诊断为腹型HSP的患者,经常规抗过敏治疗效果不佳时,应进一步完善血、尿淀粉酶,腹部B超、CT等检查,考虑是否同时合并有急性胰腺炎。

本病例中有40%的患者血尿淀粉酶
升高,可能与胰腺小血管炎使小动脉和毛细血管通透性增加,从而发生炎性渗出、水
肿有关;也可能是由于十二指肠降部黏膜充血、水肿,影响乳头功能,致胰液排泄不畅,胰酶升高。

有4例行腹部CT检查,其中2例可见肠壁增厚,这可能与肠壁毛细血管炎和坏死性小动脉炎引起的肠壁水肿有关。

HSP单纯给予质子泵抑制剂、黏膜保护剂、解痉剂和抗生素等治疗效果不佳。

一旦确诊为HSP,应立即给予激素、抗过敏等治疗,腹痛可很快缓解,消化道出血停止。

如合并上消化道出血时,则不用肾上腺糖皮质激素治疗,因此明确诊断十分必要。

临床工作中应做到以下几点:(1)临床医生首先应熟悉本病的临床特点,详细询问病史,特别是过敏史及患者在出现消化道症状前是否有过皮肤紫癜等表现;(2)对诊断不明的腹痛、便血患者,应想到腹型HSP的可能,必要时行胃镜、肠镜等检查;(3)当遇到有明确过敏原接触史或伴有皮肤、关节、肾脏等损害表现,而胃肠道出现广泛充血水肿糜烂、出血、溃疡的患者,应首先考虑为腹型HSP,早期诊断并及时治疗,降低肾脏损害的发生率;(4)可行腹部CT检查,观察肠壁水肿情况,对早期诊断有一定意义。

参考文献
【相关文献】
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