一、西药部分

XA 消化道和代谢方面的药物XA01
口腔科制剂
甲1复方硼砂外用液体剂
乙2糠甾醇口服常释剂型乙3克霉唑口服常释剂型乙4氯己定外用液体剂△20
乙5替硝唑外用液体剂乙6西吡氯铵
外用液体剂△
XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02A
抗酸药
甲7大黄碳酸氢钠口服常释剂型甲8小儿大黄碳酸氢钠口服常释剂型甲9复方氢氧化铝口服常释剂型甲10枸橼酸铋钾口服常释剂型甲11碳酸氢钠口服常释剂型乙12复方铝酸铋颗粒剂△乙★（10）枸橼酸铋钾颗粒剂
乙13胶体果胶铋口服常释剂型乙14铝碳酸镁
口服常释剂型△
XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BA
H2-受体拮抗剂
甲15法莫替丁口服常释剂型甲★（15）法莫替丁注射剂
甲16雷尼替丁口服常释剂型甲★（16）雷尼替丁注射剂
XA02BC
质子泵抑制剂
甲17奥美拉唑口服常释剂型乙18埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）
口服常释剂型△
首付比例（%）
一、西药部分
备注
药品分类代码药品分类
编号
药品名称
剂型
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称
剂型乙★（18）埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）注射剂
限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙19艾普拉唑口服常释剂型限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药
乙★（17）奥美拉唑注射剂
限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙20
兰索拉唑
口服常释剂型△
乙★（20）兰索拉唑注射剂
限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者
乙21雷贝拉唑口服常释剂型△乙22
泮托拉唑
口服常释剂型△乙
★（22）泮托拉唑
注射剂
限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者
XA02BX
其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
乙23吉法酯
口服常释剂型乙
24
硫糖铝
口服常释剂型
口服液体剂颗粒剂
△乙★（24）硫糖铝混悬凝胶剂△乙25瑞巴派特口服常释剂型△乙26替普瑞酮
口服常释剂型△
XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物XA03A
治疗功能性肠道疾病的药物
乙
27
二甲硅油口服常释剂型
口服散剂△
乙28间苯三酚注射剂
20
乙29匹维溴铵口服常释剂型乙30曲美布汀口服常释剂型乙31曲匹布通口服常释剂型乙32溴丙胺太林口服常释剂型△乙33罂粟碱口服常释剂型乙★（33）
罂粟碱注射剂XA03B
单方颠茄及其衍生物
甲34
阿托品
口服常释剂型
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称剂型甲★（34）阿托品注射剂
甲
35颠茄口服常释剂型口服液体剂甲36山莨菪碱口服常释剂型甲★（36）山莨菪碱注射剂
乙37丁溴东莨菪碱口服常释剂型乙★（37）丁溴东莨菪碱注射剂
乙38东莨菪碱口服常释剂型乙
★（38）东莨菪碱注射剂
XA03F
胃肠动力药
甲39多潘立酮口服常释剂型甲40甲氧氯普胺口服常释剂型甲★（40）甲氧氯普胺注射剂乙★（39）多潘立酮口服液体剂限儿童或吞咽困难患者乙
★（39）多潘立酮栓剂
乙
41
莫沙必利
口服常释剂型
颗粒剂△
乙42溴米那普鲁卡因注射剂
乙43
伊托必利口服常释剂型△XA04
止吐药和止恶心药
甲44昂丹司琼口服常释剂型乙★（44）昂丹司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者
乙45多拉司琼注射剂
限放化疗且吞咽困难患者的二线用药乙46格拉司琼口服常释剂型乙★（46）格拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者
乙47
帕洛诺司琼注射剂
限放化疗且吞咽困难患者的二线用药
20
乙
48
托烷司琼
口服常释剂型口服液体剂乙
★（48）托烷司琼注射剂
限放化疗且吞咽困难患者
XA05胆和肝治疗药XA05A
胆治疗药
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类编号药品名称剂型甲49熊去氧胆酸口服常释剂型乙50苯丙醇口服常释剂型乙51去氢胆酸
口服常释剂型XA05B
肝脏治疗药，抗脂肪肝药
甲52联苯双酯
口服常释剂型滴丸剂乙53促肝细胞生长素注射剂
限肝功能衰竭乙54多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型△
乙★（54）多烯磷脂酰胆碱
注射剂
限抢救或肝功能衰竭
乙55复方甘草甜素（复方甘草酸苷）口服常释剂型乙★（55）复方甘草甜素（复方甘草酸苷）注射剂
限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者乙56甘草酸二铵口服常释剂型乙★（56）甘草酸二铵注射剂
限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者乙57谷胱甘肽
口服常释剂型限肝功能衰竭
20
乙★（57）还原型谷胱甘肽注射剂限药物性肝损伤或肝功能衰竭乙58甲硫氨酸维B1注射剂
限药物中毒
乙59硫普罗宁口服常释剂型乙★（59）硫普罗宁
注射剂乙60门冬氨酸鸟氨酸注射剂
限肝功能衰竭
乙61葡醛内酯口服常释剂型乙★（61）葡醛内酯注射剂
乙62双环醇口服常释剂型乙★（62）双环醇注射剂限肝功能衰竭或无法口服双环醇口服制剂的患者
乙
63水飞蓟宾
水飞蓟宾葡甲胺口服常释剂型20
乙
64异甘草酸镁注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者
XA06
治疗便秘药物
甲65酚酞口服常释剂型甲
66聚乙二醇口服散剂甲
67
开塞露
开塞露（甘油）
外用液体剂灌肠剂
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称剂型甲68硫酸镁
口服散剂口服液体剂
乙69多库酯钠
口服常释剂型△20
乙70复方聚乙二醇电解质Ⅰ（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）口服散剂
乙71甘油栓剂灌肠剂
乙72聚卡波非钙口服常释剂型△
20乙73普芦卡必利口服常释剂型限二线用药20
乙
74
乳果糖
口服散剂口服液体剂乙75液状石蜡
口服液体剂
XA07止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药XA07A
肠道抗感染药
甲76小檗碱口服常释剂型甲77小儿小檗碱
口服常释剂型乙
78利福昔明口服常释剂型口服液体剂乙
79新霉素口服常释剂型XA07B
肠道吸附剂
甲
80蒙脱石口服散剂甲81
药用炭
口服常释剂型口服散剂
乙
★（80）蒙脱石
口服常释剂型颗粒剂乙★（80）
蒙脱石
口服液体剂限儿童XA07C 含碳水化合物的电解质
甲82
补液盐Ⅰ（Ⅱ、Ⅲ）口服散剂
△
XA07D
胃肠动力减低药
甲83复方地芬诺酯
口服常释剂型
乙84
洛哌丁胺
颗粒剂限儿童
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类编号
药品名称剂型乙
★（84）洛哌丁胺口服常释剂型XA07E
肠道抗炎药
甲85柳氮磺吡啶口服常释剂型甲
★（85）柳氮磺吡啶
栓剂乙86美沙拉秦（美沙拉嗪）
口服常释剂型缓释控释剂型缓控释颗粒剂栓剂灌肠剂XA07F
止泻微生物
甲87地衣芽孢杆菌活菌口服常释剂型△乙★（87）地衣芽孢杆菌活菌
颗粒剂
△乙88枯草杆菌、肠球菌二联活菌口服常释剂型△乙89枯草杆菌二联活菌口服常释剂型△乙90双歧杆菌活菌
口服常释剂型△乙
91双歧杆菌乳杆菌三联活菌口服常释剂型△乙
92
双歧杆菌三联活菌
口服常释剂型口服散剂△
XA07X 其他止泻药
乙
93
消旋卡多曲
口服常释剂型颗粒剂口服散剂XA09
消化药，包括酶类
甲94乳酶生口服常释剂型乙95复方阿嗪米特口服常释剂型△乙96干酵母口服常释剂型△乙97米曲菌胰酶口服常释剂型△乙98胰酶
口服常释剂型
△
XA10糖尿病用药
XA10A 胰岛素及其类似药物
XA10AB
胰岛素及其类似物，短效
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称
剂型甲99动物源短效胰岛素注射剂甲100重组人胰岛素生物合成人胰岛素注射剂乙
101
短效胰岛素类似物
注射剂
◇；限Ⅰ型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的Ⅱ型糖尿病患者
XA10AC
胰岛素及其类似物，中效
甲102低精蛋白锌胰岛素注射剂
甲103动物源中效胰岛素注射剂乙104人中效胰岛素注射剂◇
XA10AD
胰岛素及其类似物，预混
甲105动物源预混胰岛素注射剂甲106普通胰岛素预混
注射剂◇
乙
107
胰岛素类似物预混
注射剂
◇；限Ⅰ型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的Ⅱ型糖尿病患者
XA10AE
胰岛素及其类似物，长效
甲108动物源长效胰岛素注射剂
甲109精蛋白锌胰岛素
注射剂乙
110
长效胰岛素类似物
注射剂
◇；限Ⅰ型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他Ⅱ型糖尿病患者
XA10B 降血糖药物，不含胰岛素XA10BA
双胍类
甲111二甲双胍口服常释剂型
乙★（111）二甲双胍缓释控释剂型XA10BB
磺酰脲类衍生物
甲112格列本脲口服常释剂型甲113格列吡嗪口服常释剂型甲114格列美脲口服常释剂型乙★（113）格列吡嗪缓释控释剂型乙115格列喹酮
口服常释剂型乙
116
格列齐特
口服常释剂型缓释控释剂型
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类编号药品名称剂型乙★（116）格列齐特Ⅱ口服常释剂型XA10BF
α-葡萄糖苷酶抑制剂
甲117阿卡波糖口服常释剂型乙118伏格列波糖口服常释剂型乙119米格列醇口服常释剂型20
XA10BG
噻唑啉二酮类
乙120吡格列酮口服常释剂型乙121罗格列酮口服常释剂型XA10BH
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
乙122阿格列汀口服常释剂型限二线用药20
乙123利格列汀口服常释剂型限二线用药20乙124沙格列汀口服常释剂型限二线用药20乙125维格列汀口服常释剂型限二线用药20乙126西格列汀口服常释剂型限二线用药
20XA10BX
其他降血糖药
乙127米格列奈钙口服常释剂型20
乙128那格列奈口服常释剂型乙129瑞格列奈
口服常释剂型XA10X 其他的糖尿病用药
乙130依帕司他
口服常释剂型
XA11
维生素类
甲131维生素B1注射剂
甲132维生素B2口服常释剂型甲133维生素B6注射剂甲134维生素C 注射剂
甲135维生素D2口服常释剂型甲★（135）维生素D2注射剂甲136维生素D3注射剂
乙137阿法骨化醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症乙138复合维生素B 口服常释剂型△
乙139骨化三醇
口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称剂型乙★（139）骨化三醇注射剂限肾透析并有低钙血症的患者
乙140水溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付乙141
碳酸钙D3
口服常释剂型颗粒剂
△
乙142维生素A 口服常释剂型乙★（131）维生素B1口服常释剂型△
乙★（132）维生素B2注射剂
乙★（133）维生素B6口服常释剂型乙★（134）维生素C 口服常释剂型△
乙★（136）维生素D3口服常释剂型乙143硒酵母口服常释剂型△
乙144小儿碳酸钙D3颗粒剂
限小儿佝偻病20
乙145烟酰胺口服常释剂型△
乙★（145）烟酰胺注射剂乙
146
脂溶性维生素Ⅰ（Ⅱ）
注射剂
限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付
XA12
矿物质补充剂
甲
★（68）硫酸镁注射剂甲147
氯化钾
口服常释剂型缓释控释剂型颗粒剂甲148葡萄糖酸钙口服常释剂型甲★（148）葡萄糖酸钙注射剂
乙149醋酸钙口服常释剂型△
乙150复合磷酸氢钾注射剂限有禁食5天以上医嘱且有需要补磷的检验证据的患者
乙151枸橼酸钾颗粒剂
乙152硫酸锌口服常释剂型口服溶液剂△；限有锌缺乏检验证据的患者
乙153氯化钙
注射剂
乙
154
门冬氨酸钾镁
口服常释剂型
限低钾血症患者的二线用药
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称剂型乙★（148）葡萄糖酸钙颗粒剂△乙
155
碳酸钙
口服常释剂型
颗粒剂△
XA14
全身用蛋白同化药
甲156苯丙酸诺龙注射剂
乙157司坦唑醇
口服常释剂型
XA16
其他消化道及代谢用药
乙158缓解消化道不适症状的复方OTC制剂◇；△
乙159茴三硫口服常释剂型乙160加贝酯注射剂乙161硫辛酸注射剂限有明确痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者乙162乌司他丁注射剂
乙163腺苷蛋氨酸口服常释剂型限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积
乙★（163）腺苷蛋氨酸注射剂限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积乙164特利加压素
注射剂
限食管静脉曲张出血抢救
XB 血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A 抗血栓形成药XB01AA 维生素K拮抗剂
甲165华法林口服常释剂型XB01AB
肝素类
甲166肝素注射剂乙167达肝素钠注射剂乙168低分子肝素
注射剂乙★（166）肝素封管液限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理
乙
169
那屈肝素钙（那曲肝素钙）
注射剂乙170依诺肝素钠注射剂XB01AC
血小板凝聚抑制剂，肝素除外
甲171阿司匹林
口服常释剂型
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称剂型甲172
双嘧达莫
口服常释剂型乙★（171）阿司匹林缓释控释剂型肠溶缓释片乙173贝前列素口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者
乙174氯吡格雷口服常释剂型急性期使用不超过12个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据
乙175
沙格雷酯
口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者
乙★（172）双嘧达莫
注射剂乙176
替罗非班
替罗非班氯化钠注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗
乙177西洛他唑口服常释剂型
限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的下肢静脉溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者
乙178依替巴肽注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗20
乙
179吲哚布芬口服常释剂型限阿司匹林不能耐受的患者20
XB01AD 酶类
甲180尿激酶注射剂甲181重组链激酶注射剂
乙
182
阿替普酶注射剂
限急性心肌梗死发病12小时内及脑梗死发病3小时内溶栓治疗时支付，超过说明书规定用药时限的不予支付
乙183降纤酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救乙184纤溶酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救乙185蚓激酶
口服常释剂型△XB01AE
直接凝血酶抑制剂
乙
186
阿加曲班注射剂
限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药
20乙187达比加群酯口服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者20XB01AF
直接Xa因子抑制剂
乙188阿哌沙班口服常释剂型限下肢关节置换手术患者20
乙189
磺达肝癸钠
注射剂限下肢关节置换手术患者
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称剂型乙
190
利伐沙班
口服常释剂型
限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；下
肢关节置换手术患者
乙191舒洛地特口服常释剂型限有明确临床检查证据及体征的下肢静脉血栓治疗20
XB01AX
其他抗血栓形成药
乙192阿魏酸哌嗪口服常释剂型乙193奥扎格雷
注射剂
XB02抗出血药
XB02A
抗纤维蛋白溶解药
甲194氨甲苯酸口服常释剂型甲★（194）氨甲苯酸注射剂甲195氨甲环酸注射剂
乙196氨基己酸
口服常释剂型乙★（196）
氨基己酸
氨基己酸氯化钠注射剂乙
★（194）
氨甲苯酸氯化钠氨甲苯酸葡萄糖
注射剂乙★（195）氨甲环酸
口服常释剂型乙★（195）氨甲环酸氯化钠
注射剂
XB02B
维生素K和其他止血药
甲197甲萘氢醌口服常释剂型甲198凝血酶外用冻干制剂甲199人凝血因子Ⅷ注射剂甲200维生素K1注射剂甲201亚硫酸氢钠甲萘醌注射剂乙202巴曲酶注射剂乙203白眉蛇毒血凝酶注射剂乙204酚磺乙胺注射剂乙205尖吻蝮蛇血凝酶注射剂乙206聚桂醇注射剂限消化道严重出血乙207卡络磺钠
口服常释剂型
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称
剂型乙★（207）卡络磺钠
卡络磺钠氯化钠注射剂乙208矛头蝮蛇血凝酶注射剂乙209
人凝血酶原复合物
注射剂
限手术大出血和肝病导致的出血；乙型血友病和伴有因子Ⅷ抑制物的血友病患者
乙210人纤维蛋白原注射剂
限低纤维蛋白原血症致活动性出血
乙211蛇毒血凝酶注射剂
乙★（200）维生素K1
口服常释剂型乙★（201）亚硫酸氢钠甲萘醌口服常释剂型乙212重组人凝血因子Ⅷ注射剂限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用乙213重组人凝血因子IX 注射剂限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用
乙
214
重组人血小板生成素
注射剂
限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减
少性紫癜
XB03抗贫血药XB03A 铁制剂
甲215硫酸亚铁缓释控释剂型
甲★（215）硫酸亚铁口服常释剂型甲216右旋糖酐铁注射剂
甲217琥珀酸亚铁口服常释剂型
乙
218多糖铁复合物
口服常释剂型限妊娠期妇女乙219富马酸亚铁
口服常释剂型口服液体剂颗粒剂咀嚼片乙★（217）琥珀酸亚铁
缓释控释剂型颗粒剂
乙220葡萄糖酸亚铁口服常释剂型乙221山梨醇铁注射剂乙222
蔗糖铁注射剂XB03B
维生素B12和叶酸
甲223
维生素B12
注射剂
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称剂型甲224叶酸口服常释剂型乙225
甲钴胺
口服常释剂型乙★（225）甲钴胺注射剂限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者
乙226利可君口服常释剂型乙227
腺苷钴胺
口服常释剂型乙
★（227）腺苷钴胺
注射剂限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者乙★（224）叶酸注射剂乙228重组人促红素（CHO细胞）注射剂限肾性贫血乙229重组人促红素-β（CHO细胞）
注射剂
限肾性贫血
XB05血液代用品和灌注液XB05A
血液和相关制品
甲230
右旋糖酐（20、40、70）氯化钠
右旋糖酐（20、40、70）葡萄糖
注射剂乙
231
琥珀酰明胶
注射剂
限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者
乙232羟乙基淀粉（20、40）氯化钠羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠注射剂
限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者
乙
233人血白蛋白
注射剂
限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者
XB05B 静脉注射液
XB05BA
胃肠外营养液
甲234复方氨基酸（18AA、18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ、18AA-Ⅴ）
注射剂甲235
小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ）
注射剂乙236复方氨基酸（15AA）
注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据
乙
★（234）复方氨基酸（18AA-Ⅶ、18B）
注射剂
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称剂型乙
237
复方氨基酸
复方氨基酸（20AA）
注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据乙238复方氨基酸（3AA）注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据乙239复方氨基酸（6AA）注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据
乙240复方氨基酸（9AA）注射剂乙241小儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ）注射剂20
乙242脂肪乳（C14-24）[指大豆油]注射剂乙243ω-3鱼油脂肪乳注射剂限中重度炎症及感染患者
乙244中/长链脂肪乳（C6-24）
注射剂乙245
中/长链脂肪乳（C8-24）
中/长链脂肪乳（C8-24Ve）
注射剂乙246结构脂肪乳（C6-24）注射剂限肝硬化失代偿期患者
20
乙247脂肪乳氨基酸葡萄糖注射剂XB05BB
影响电解质平衡的溶液
甲248复方氯化钠注射剂甲249葡萄糖注射剂甲250葡萄糖氯化钠注射剂甲251乳酸钠注射剂甲252乳酸钠林格注射剂乙253复方乳酸钠葡萄糖
注射剂乙254
果糖
果糖氯化钠
注射剂限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g
乙255灭菌注射用水注射剂XB05BC
产生渗透性利尿的溶液
甲256甘露醇
注射剂甲257
甘油果糖
甘油果糖氯化钠
注射剂乙258复方甘油
注射剂XB05D 腹膜透析液
甲259腹膜透析液
注射剂
XB05X
静脉注射液添加剂
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称剂型甲260精氨酸注射剂甲★（147）氯化钾注射剂甲261氯化钠注射剂甲★（11）碳酸氢钠注射剂乙262丙氨酰谷氨酰胺注射剂限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定乙263甘油磷酸钠注射剂乙
★（154）门冬氨酸钾镁
注射剂
限有禁食医嘱或因吞咽困难等无法使用门冬氨酸钾镁口服制
剂的患者
XB06
其他血液系统用药
乙★（256）甘露醇冲洗剂
乙264糜蛋白酶注射剂乙265胰蛋白酶注射剂20乙266血液滤过置换基础液注射剂20乙267血液滤过置换液
注射剂
20
XC 心血管系统XC01心脏治疗药XC01A
强心苷
甲268地高辛口服常释剂型甲★（268）地高辛注射剂甲269毒毛花苷K 注射剂甲270毛花苷丙注射剂甲271去乙酰毛花苷注射剂
乙★（268）地高辛
口服液体剂XC01B
Ⅰ类和III类的抗心律失常药
甲272胺碘酮口服常释剂型甲★（272）胺碘酮注射剂
甲273奎尼丁口服常释剂型甲274利多卡因注射剂
甲275美西律口服常释剂型甲276普鲁卡因胺注射剂
甲277普罗帕酮
口服常释剂型
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类编号药品名称剂型
甲★（277）普罗帕酮注射剂
乙278丙吡胺口服常释剂型乙279莫雷西嗪口服常释剂型乙280托西溴苄铵注射剂乙281伊布利特
注射剂限新发房颤转复20
XC01C
强心苷类除外的心脏兴奋药
甲282多巴胺注射剂甲283多巴酚丁胺注射剂甲284间羟胺注射剂甲285麻黄碱注射剂甲286去甲肾上腺素注射剂甲287肾上腺素注射剂甲288异丙肾上腺素注射剂
乙289米多君
口服常释剂型乙
290
米力农
米力农氯化钠米力农葡萄糖
注射剂乙291去氧肾上腺素注射剂乙292左西孟旦
注射剂限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗20
XC01D
用于心脏疾患的血管扩张药
甲293硝酸甘油口服常释剂型甲★（293）硝酸甘油注射剂
甲294硝酸异山梨酯口服常释剂型甲★（294）硝酸异山梨酯注射剂
乙295单硝酸异山梨酯口服常释剂型乙★（295）单硝酸异山梨酯
注射剂
乙★（295）单硝酸异山梨酯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）缓释控释剂型乙296尼可地尔口服常释剂型乙★（293）硝酸甘油舌下片剂
乙★（294）硝酸异山梨酯
缓释控释剂型
XC01E
其他心脏疾病用药
首付比例（%）
备注
药品分类代码
药品分类
编号药品名称剂型乙297丹参酮ⅡA 注射剂乙298葛根素
注射剂乙299果糖二磷酸钠注射剂限有低磷血症检验证据乙300前列地尔注射剂限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症乙301曲美他嗪口服常释剂型缓释控释剂型乙302腺苷
注射剂
20乙
303
伊伐布雷定
口服常释剂型
20
XC02抗高血压药
XC02A
中枢作用的抗肾上腺素能药
甲304利血平注射剂
乙305地巴唑口服常释剂型乙306甲基多巴口服常释剂型乙307可乐定
口服常释剂型乙
★（307）可乐定
贴剂透皮贴剂限持续使用可乐定的患者且有因禁食、吞咽困难、昏迷等无法使用可乐定口服固体制剂的证据乙★（304）利血平
口服常释剂型XC02C
外周作用的抗肾上腺素能药
甲308哌唑嗪口服常释剂型乙309川芎嗪
注射剂
乙310多沙唑嗪口服常释剂型缓释控释剂型乙311萘哌地尔口服常释剂型乙
312
乌拉地尔
口服常释剂型缓释控释剂型乙★（312）乌拉地尔
注射剂XC02D
作用于小动脉平滑肌的药物
甲313硝普钠注射剂
乙314肼屈嗪口服常释剂型乙★（314）肼屈嗪注射剂
乙315米诺地尔
口服常释剂型
首付比例（%）
备注
药品分类代码药品分类编号药品名称剂型XC02L
抗高血压药与利尿药的复方制剂
甲316复方利血平口服常释剂型
甲317复方利血平氨苯蝶啶
口服常释剂型
XC03利尿剂
XC03A
低效利尿药
甲318氢氯噻嗪
口服常释剂型甲
319
吲达帕胺
口服常释剂型缓释控释剂型XC03C
高效利尿药
甲320呋塞米口服常释剂型甲★（320）呋塞米注射剂
乙321布美他尼口服常释剂型乙★（321）布美他尼注射剂
乙322托拉塞米口服常释剂型乙★（322）托拉塞米
注射剂XC03D
保钾利尿药
甲323氨苯蝶啶口服常释剂型甲324螺内酯口服常释剂型乙325阿米洛利
口服常释剂型
XC04
周围血管扩张药
甲326酚妥拉明注射剂
乙327阿魏酸钠
口服常释剂型乙328
二氢麦角碱
口服常释剂型缓释控释剂型乙329法舒地尔注射剂限蛛网膜下腔出血后的患者乙330酚苄明口服常释剂型乙★（330）酚苄明注射剂乙331桂哌齐特注射剂限雷诺氏病乙332
己酮可可碱
口服常释剂型缓释控释剂型乙
★（332）己酮可可碱
注射剂。