中医药五位一体技术与方法在家庭医生慢病管理中的综合运用模式探讨

论著·防保康复CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2020年第36卷第6期
2016年6月国务院医改办、卫计委等７部门联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》发布，意见提出到2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%，高血压、糖尿病等重点人群签约服务达到60%以上。

到2020年力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生服务制度全覆盖[1]。

家庭医生进行慢病管理已经成为新一轮医改推行的模式，而中医医师如何在家庭医生岗位上充分发挥中医药在慢病管理中的特色和优势，创新基层中医药服务模式，构建家庭医生的中医药服务模式，仍有许多值得探索的内容[2]。

近一年来，马陆育苑团队通过上海市“家庭医生中医药服务示范岗”的建设将中医理论、诊治与现代健康管理的方法相结合，由家庭医生规范出中医五位一体技术方法运用于慢病健康管理，取得了较好的成效[3]。

资料与方法制定家庭医生中医药五位一体慢病健康管理服务包：对慢性病患者进行健康评估，制定包括中医体质辨识及中医辨证分型、中医健康教育、中医体质调理、经络疏通、四时序贯的家庭医生中医五位一体慢性病健康管理服务包。

主要做法：①对慢性病患者进行证候辨识、体质分型：运用中医四诊合参方法对慢性病患者进行证候辨识；运用中医体质辨识表对慢性病患者进行体质分型。

②根据中医结果对慢性病患者给予中医健康教育。

普适健康教育：按照中医四季养生原则，对患者进行饮食、起居、运动及情志等方面的指导，同时建议顺应四季变换进行调理体质和疏通经络，祛邪外出，预防疾病发生。

个体化健康教育：根据患者中医体质辨识结果，给予偏颇体质、平和体质相应的健康宣教，包括不同体质并发症的形成原因、发病倾向、临床特征等方面，同时给予体质调理的建议；根据患者的中医证候分型，因人而宜，辨证施防。

③调理体质：由家庭医生在患者自我调理的基础上对体质偏颇较重者给予中药调理体质，例如药食两用的药膳等方式。

④疏通经络：由家庭医生对患者进行疏通经络，例如以拔罐灸法等为主的综合疗法。

⑤四时序贯：由家庭医生在每年的春分、夏至、秋分、冬至对需要的慢性病患者给予中医药物治疗，每个季节前后治疗2～4周；每周进行1～2次的经络调理，连续2～4周。

初步制定家庭医生中医药五位一体慢性病健康管理服务流程：明确家庭医doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2020.06.103
基金项目上海市家庭医生中医药服务示范岗(Jtyszyfw31)
摘要目的：对中医药五位一体技术与方法在家庭医生慢病管理中的综合运用模式进行探讨。

方法：分析育苑家庭
医生团队建设过程中的各类特色做法及成效。

结果：开展中医药五位一体技术与方法后提升了家庭医生“1+1+1”签
约服务的整体成效及中医药服务能力，提高了慢病的控制率，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

结论：家庭医生中医药五
位一体慢性病健康管理服务模式的构建，丰富了中医参与内涵、促进了中医特色融入慢病健康管理、推动了中医药全
面融入家庭医生制服务的进程。

关键词中医药五位一体技术与方法；家庭医生；慢病管理；服务模式
Discussion on comprehensive application model of traditional Chinese medicine five-in-one technology and method in
the management of chronic diseases of family doctors
Shen Ying,Gao Bo,Wu Ying,Lu Ping(corresponding author)
Community Health Service Center of Malu Town,Jiading District,Shanghai 201801
Fund project Model post of traditional Chinese medicine service of family doctors in Shanghai(Jtyszyfw31)
Abstract Objective:To discuss comprehensive application model of traditional Chinese medicine five-in-one technology and
method in the management of chronic diseases of family doctors.Methods:We analyzed all kinds of characteristic practices and
effects in the construction of Yuyuan family doctor team.Results:The development of the five-in-one technology and method of
traditional Chinese medicine improves the overall effectiveness of the"1+1+1"contract service for family doctors and the ability of
traditional Chinese medicine,and improves the rate of chronic disease control,the difference was statistically significant(P ＜0.05).
Conclusion:The construction of a family doctor's five-in-one chronic disease health management service model for family doctors
has enriched the connotation of Chinese medicine participation,promoted the integration of traditional Chinese medicine into
chronic disease health management,and promoted the process of comprehensive integration of Chinese medicine into family
doctor system services.
Key words Five-in-one technology and method of Chinese medicine;Family doctor;Chronic disease management;Service mode
中医药五位一体技术与方法
在家庭医生慢病管理中的综合运用模式探讨
沈英高波吴颖陆萍(通信作者)
201801上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心，上海
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论著·防保康复CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2020年第36卷第6期生团队各自职责分工，结合慢性病患者
健康管理的时间要求，以2型糖尿病、
高血压为例，在慢性病患者随访的基础
上加入中医药五位一体服务。

2型糖尿
病、高血压患者中医药五位一体随访服
务流程图。

见图1。

搭建家庭医生中医药五位一体慢性
病健康管理宣传平台：通过健康教育讲
座、健康咨询、微信、义诊等形式对家
庭医生中医药五位一体慢性病健康管理
服务进行宣传，团队每季度组织中医讲
座1次，每月更新宣传版面，制定《慢
性病患者中医健康管理技术规范手册》
《中医整体预防健康教育手册》等宣传手
册及宣传折页，通过各种途径有效提升
社区居民对高血压、糖尿病等慢病中医
药防治知识的了解。

初步实现慢病管理与中医管理信息
系统的互通：在CHSS 系统、家医工作站
加入中医体质辨识及中医辨证分型、中医健康宣教等中医药慢病管理内容。

依
托信息化优势，利用动态健康档案，家庭医生定期筛查血压、血糖控制不良的高血压、糖尿病患者[4]，制定和实施个体化的中医体质调理、经络疏通等中医药防治措施，以及四时序贯的中医药诊疗服务，对疑难患者开展双向转诊。

结果本研究“1+1+1”家庭医生签约指标数据及中医药服务数据来源于基于全面
预算管理的社区卫生综合管理平台。

慢性病患者对中医药健康管理从被动接受向主动参与转变：研究显示社区慢性病患者年龄较大[5-6]，中医药防治需求高。

育苑家庭医生团队对高血压、糖尿病等慢性病患者全覆盖开展了中医五位一体持续性的中医药健康管理，社区居民就近就能享受到家庭医生、助理等专业医务人员提供的针对性、规范化、个性化的中医健康管理，简便验廉的中医药适宜技术服务。

慢性病患者对家庭医生信任感、主动参与意识不断增强，由被动接受变为主动签约、主动要求接受中医药健康管理，实现慢病管理以医助干预为主逐步转为患者自我干预为主、医助干预为辅的管理。

家庭医生中医药五位一体慢病健康管理模式建设前后“1+1+1”签约关键性指标比较：育苑社区家庭医生团队通过中医药五位一体对慢性病中医健康管理后，管辖社区居民、糖尿病管理对象1+1+1签约率、签约居民签约社区就诊率、签约居民组合内就诊率；长处方、延伸处方数量、1+1+1平台转诊人次数等“1+1+1”签约关键性指标明显
增长。

见表1。

家庭医生中医药五位一体慢病健康管理模式建设前后中医药服务数据比较：中医药五位一体技术与方法在慢病管理中进行综合运用以后，育苑家庭医生团队在中医饮片处方数、中医非药物治疗挂号数、中医非药物治疗人次数、中医非药物治疗治疗项次数、社区居民的中医药知晓率等主要中医药服务数据上，均取得了明显提高。

见表2。

家庭医生中医药五位一体慢病健康管理模式建设前后慢性病管理指标量比较：家庭医生团队利用中医药五位一体对高血压、糖尿病等慢性病中医健康管理后，慢性病管理指标量效进一步提
升。

高血压管理对象血压有效控制率、糖尿病管理对象规范管理率、血糖、糖化血红蛋白有效控制率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

见表3。

讨论
本研究结果显示，该服务模式以高血压、糖尿病等中医药健康管理为切入口，增强了患者的感受度、依从性，有效地激发了家庭团队的内在动力，家庭医生“1+1+1”签约服务整体成效明显，签约居民签约社区就诊率、延伸处方数、平台转诊人次数等“1+1+1”签约关键性指标分别增长了28.22%、68.46%、168.00%，明显高于中心平均指标。

通过项目建设提升了本社区中医品牌知名度
和“示范岗”效应，中医药综合服务能力的进一步提高，中药饮片处方数、中医非药物治疗挂号数、中医非药物治疗
图12
型糖尿病、高血压患者中医药五位一体随访服务流程图
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论著·防保康复CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2020年第36卷第6期项次数分别增长了62.53%、75.31%、158.85%，丰富了中医参与内涵，促进了中医特色融入慢病健康管理[7-9]，推动了中医药全面融入家庭医生制服务的进程。

与陈豪研究发现中医药服务在卫生与健康保健中独特的优势，对于进一步丰富家庭医生服务内容、推进分级诊疗、“缓解看病难”具有重要的社会意义。

本研究结果显示，高血压管理对象血压有效控制率、糖尿病管理对象血糖、糖化血红蛋白有效控制率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明家庭医生中医五位一体健康管理对患者疾病发展的控制具有重要临床价值，与黄万荣、黄桂勤等[11]报道一致。

该管理模式以家庭医生团队为载体，通过中医药五位一体技术与方法综合运用于慢病管理，为患者提供个性化的中医药健康教育及指导，给予因时、因地的中医养生调理或其他中医药适宜技术，充分发挥中医整体观和辨证施治独特优势，从而有效地控制了血压、血
糖，维护患者健康。

综上所述，该模式以中医体质辨识及中医辨证分型、中医健康教育、中医体质调理、经络疏通、四时序贯的中医药五位一体慢病健康管理融入慢病随访为特色，提供中医药适宜技术服务为优势，“1+1+1”签约为抓手，以延伸处方、慢性病长处方等政策为导引，逐步引导患者下沉基层，有序就诊[15]，提升了家庭医生签约服务的整体成效及中医药服务能力，提高了慢病的控制率，促进了中医药融入家庭医生签约服务制的推进，形成了家庭医生、家医助理、护士及公卫医生相互协作，责任到人、各司其职，中医健康评估、中医健康教育、中医适宜技术贯穿其中，有效、可持续操作的中医药慢病健康管理服务模式，可复制推广到社区其他团队，值得在社区慢病管理中推广应用。

但在项目建设过程中仍存在问题亟须改进：①中医健康管理过于粗广：应进一步细化家庭医生中医慢病健康管理服务服务内容、增加考核指标、标准等，修订慢性病患者中医药五位一体中医健康管理技术规范手册，使其更具操作性。

②中医药服务资源配置需合理利用：确定该模式管理中每个环节工作完成主体，各司其职，其中中医辨证分型，四时序贯应以中医家庭医生和中医全科医生为中医技术支撑，确保中医药五位一体慢性病健康管理服务质量及成效。

③中医药健康管理绩效激励机制不完善：现阶段中医药慢病管理项目未全面纳入家庭医生团队的标化工作量，制约着家庭医生积极性、创新性，可完善家庭医生绩效考核机制，促进中医药服务模式的推广应用，充分发挥中医药在慢病管理中的重要作用，满足居民多元化健康需求。

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的社区卫生服务模式的构建与成效分
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