去外地就医申请书模板

尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX，因近期身体出现严重不适，经过本地医院初步检查，建议我
前往贵医院进行进一步诊治。

因此，我特此向贵医院申请前去就医。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情。

我于本月出现持续性腹痛，并伴有发热、乏力等症状。

经过本地医院CT检查发现，我的腹腔内存在一块异物，疑似为肿瘤。

鉴于当地医疗条件有限，医生建议我尽快前往贵医院寻求更高水平的医疗服务。

了解到贵医院在诊治此类疾病方面具有丰富的经验和卓越的医疗水平，我对此充满信心。

我相信，在贵医院的精心治疗下，我能够尽快康复。

同时，我也深知异地就医给医院带来的不便，因此我会尽最大努力配合医生的治疗安排，争取早日恢复健康，减轻贵医院的负担。

在此，我恳请贵医院领导同意我前往就医的申请。

为确保治疗顺利进行，我会提前准备好所有必要的医疗资料，并按照贵医院的要求进行预约和缴费。

此外，我会遵循贵医院的规章制度，遵守医嘱，积极配合医生的治疗。

同时，我也希望能得到贵医院在医疗费用、住院安排等方面给予关照和支持。

在治疗期间，我将努力筹集医疗费用，确保治疗不受影响。

如有需要，我会尽快联系家人，让他们前来照顾我。

最后，我再次感谢贵医院对我病情的高度关注和热情帮助。

我相信，在贵医院的精心治疗下，我一定能够战胜病魔，重拾健康。

在此，我预祝贵医院事业蒸蒸日上，为广大患者提供更好的医疗服务。

此致
敬礼！
患者：XXX
联系电话：XXX
申请时间：XXXX年XX月XX日。