肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的最佳证据总结

肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的
最佳证据总结
魏华1,2,陆凤1,2*,张雅玲1,2,伍静1,2,陈秋蓉1,2,马晶晶1,2
1.四川大学华西第二医院(儿童血液肿瘤护理单元),四川610041;
2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室S u m m a r y o f t h e b e s t e v i d e n c e f o r t h e c a r e o f c h e m o t h e r a p y-a s s o c i a t e d o r a l m u c o s i t i s i n c h i l d r e nw i t h c a n c e r W E IH u a,L UF e n g,Z H A N GY a l i n g,W UJ i n g,C H E N Q i u r o n g,M AJ i n g j i n g
1.D e p a r t m e n t o f P e d i a t r i c H e m a t o l o g y O n c o l o g y N u r s i n g,W e s t C h i n a S e c o n d U n i v e r s i t y H o s p i t a l,S i c h u a n U n i v e r s i t y,S i c h u a n610041C h i n a;
2.K e y L a b o r a t o r y o f B i r t hD e f e c t s a n dR e l a t e dD i s e a s e s o fW o m e na n dC h i l d r e n (S i c h u a nU n i v e r s i t y),M i n i s t r y o fE d u c a t i o n
C o r r e s p o n d i n g A u t h o r L UF e n g,E-m a i l:466343297@q q.c o m
A b s t r a c t O b j e c t i v e:T os e a r c h,e v a l u a t ea n ds u mm a r i z e t h eb e s t e v i d e n c eo nt h en u r s i n g o f c h e m o t h e r a p y-r e l a t e do r a lm u c o s i t i s i n c h i l d r e nw i t h t u m o r,s o a s t o p r o v i d e r e f e r e n c e f o r t h e c l i n i c a lw o r ko fm e d i c a l s t a f f.M e t h o d s:A c c o r d i n g t o t h e"6S"e v i d e n c em o d e l, t h e c l i n i c a ld e c i s i o n s,g u i d e l i n e s,e x p e r tc o n s e n s u s,s y s t e m a t i cr e v i e w,e v i d e n c es u mm a r y a n do r i g i n a l l i t e r a t u r eo nt h en u r s i n g o f c h e m o t h e r a p y-r e l a t e do r a l c a t a r r h i n c h i l d r e nw i t h t u m o rw e r e r e t r i e v e d f r o mr e l a t e d g u i d ew e b s i t e s,p r o f e s s i o n a l a s s o c i a t i o nw e b s i t e s a n dd o m e s t i c a n df o r e i g nd a t a b a s e s.T h es e a r c hd e a d l i n e w a sf r o m J u n e2013t oJ u n e2023.L i t e r a t u r e q u a l i t y e v a l u a t i o n,e v i d e n c e e x t r a c t i o na n d i n t e g r a t i o nw e r e c o n d u c t e d i n d e p e n d e n t l y b y t w or e s e a r c h e r s.R e s u l t s:At o t a l o f11a r t i c l e sw e r e i n c l u d e d,i n c l u d i n g6 g u i d e l i n e s,1e x p e r t c o n s e n s u s,2s y s t e m a t i cr e v i e w sa n d2r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s.At o t a lo f23p i e c e so fb e s te v i d e n c ew e r e s u mm a r i z e d i n6a s p e c t s,i n c l u d i n g a s s e s s m e n t,h e a l t he d u c a t i o n,b a s i co r a l c a r e,c r y o t h e r a p y,p h o t o b i o r e g u l a t o r y t h e r a p y,d r u g sa n d o t h e rm e t h o d s.C o n c l u s i o n:T h i s s t u d y s u mm a r i z e s t h e b e s t e v i d e n c e f o r t h e n u r s i n g o f c h e m o t h e r a p y-r e l a t e d o r a lm u c o s i t i s i n c h i l d r e nw i t h t u m o r,a n d s u g g e s t e s t h a t t h em e d i c a l s t a f f s h o u l d s e l e c t i v e l y a p p l y t h e e v i d e n c e i n c o m b i n a t i o nw i t h t h e c l i n i c a l c o n t e x t a n d a c t u a l s i t u a t i o n. K e y w o r d s t u m o r;c h i l d r e n;o r a lm u c o s i t i s;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g;s u mm a r y o f e v i d e n c e
摘要目的:检索㊁评价并总结肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的最佳证据总结,为医护人员临床工作提供借鉴㊂方法:依据 6S 证据模型自上而下系统检索相关指南网站㊁专业学会网站及国内外数据库中关于肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的临床决策㊁指南㊁专家共识㊁系统评价㊁证据总结㊁原始文献㊂检索时限为2013年6月 2023年6月㊂由2名研究者独立进行文献质量评价㊁证据提取及整合㊂结果:最终纳入11篇文献,其中指南6篇㊁专家共识1篇㊁系统评价2篇㊁随机对照试验2篇㊂汇总了包括评估㊁健康教育㊁基础口腔护理㊁冷冻疗法㊁光生物调节疗法㊁药物及其他方法6个方面共23条最佳证据㊂结论:本研究总结了肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的最佳证据,建议医护人员应用证据时结合临床情境及实际情况,选择性应用证据㊂
关键词肿瘤;患儿;口腔黏膜炎;循证护理;证据总结
d o i:10.12102/j.i s s n.2095-8668.2024.10.005
口腔黏膜炎(o r a lm u c o s i t i s,OM)是指口腔黏膜上皮炎症性和/或溃疡性病变,是一种肿瘤患儿的常见并发症[1],接受放化疗肿瘤病人的口腔黏膜炎发病率为15%~40%[2]㊂口腔黏膜炎可导致口腔干燥㊁敏感㊁疼痛等不适,严重者可影响病人进食,造成营养不良㊁体重下降等,降低病人生活质量,增加感染风险[1,3-4]㊂因此,如何有效地预防口腔黏膜炎,对于肿瘤患儿具有重要意义㊂虽然国内外对化疗相关性口腔黏膜炎有多部防治指南,但针对人群多为成人,由于儿童与成人的药代动力学和依从性不同,对成年人有效的干预措施可能对儿童没有同样的效果[5]㊂目前,国内外对肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的相关建议仅在部分指南中被提及,缺乏全面的指导㊂国内外临床
作者简介魏华,主管护师,硕士
*通讯作者陆凤,E-m a i l:466343297@q q.c o m
引用信息魏华,陆凤,张雅玲,等.肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(10):1744-1750.
人员越来越重视肿瘤患儿口腔黏膜炎的护理,但措施大多源自临床经验,缺乏高质量的循证研究[6]㊂本研究使用循证工具,检索㊁评价并总结国内外关于肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的最佳证据,旨在为临床工作提供借鉴㊂
1资料与方法
1.1文献检索策略
本研究已在复旦大学循证护理中心注册(注册号: E S202212263)㊂依据P I P O S T[7]模型构建循证问题,按照证据资源 6S 模型,采用自上而下的原则进行检索㊂检索的指南网包括U p T o D a t e㊁B M JB e s tP r a c t i c e㊁澳大利亚J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e(J B I)循证卫生保健中心㊁国际指南协作网(G I N)㊁英国国家卫生与临床优化研究所(N I C E)㊁苏格兰校际指南网(S I G N)㊁医脉通;相关专业协会网站包括加拿大安大略注册护士协会(R N A O)㊁美国儿童肿瘤协作组(C O G)㊁美国国家综合癌症网络(N C C N)㊁国际癌症支持护理协会(I S N C C)㊁欧洲肿瘤协会(E S MO)㊁美国临床肿瘤协会
㊃4471㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l.10N o.10
(A S C O)㊁美国医疗保健研究与质量局(A H R Q);数据库包括P u b M e d㊁W e b o f S c i e n c e㊁t h e C o c h r a n e L i b r a r y㊁E M b a s e㊁中国知网㊁万方数据库㊁中国生物医学文献数据库(C B M)㊂检索时限为2013年6月 2023年6月㊂中英文指南网及相关专业协会网站以 口腔黏膜炎/口腔护理 o r a lm u c o s i t i s/o r a l c a r e 为检索词进行检索㊂中文检索词为: 儿童㊁儿科㊁患儿 癌症㊁肿瘤㊁白血病㊁恶性肿瘤㊁实体瘤㊁淋巴瘤㊁脑瘤㊁肝母细胞瘤㊁肾母细胞瘤㊁神经母细胞瘤㊁横纹肌肉瘤 口腔黏膜炎㊁口腔溃疡㊁口腔护理㊁口腔炎 临床决策㊁指南㊁标准㊁建议㊁共识㊁系统评价㊁M e t a分析㊁证据总结㊁随机对照试验 ㊂英文检索词为: c h i l d*㊁p e d i a t r i c* n e o p l a s m s㊁t u m o r㊁c a n c e r㊁m a l i g n a n c y㊁o n c o l o g y㊁s o l i d t u m o r㊁l e u k e m i a㊁l y m p h o m a㊁b r a i n t u m o r㊁h e p a t o b l a s t o m a㊁n e p h r o b l a s t o m a㊁n e u r o b l a s t o m a㊁r h a b d o m y o s a r c o m a s t o m a t i t i s㊁o r a l m u c o s i t i s㊁o r a l i n f l a mm a t i o n㊁o r a lm u c o u s i n f l a mm a t i o n㊁o r a l u l c e r㊁m o u t hu l c e r㊁o r a lc a r e g u i d e l i n e*㊁s t a n d a r d*㊁c o n s e n s u s㊁r e c o mm e n d a t i o n㊁s t a t e m e n t㊁M e t a-a n a l y s i s㊁s y s t e m a t i c r e v i e w㊁r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s㊁e v i d e n c e s u mm a r y ㊂中文数据库以中国知网为例,检索策略为:(主题=儿童+患儿+儿科)A N D(主题=癌症+肿瘤+白血病+恶性肿瘤+实体瘤+淋巴瘤+脑瘤+肝母细胞瘤+肾母细胞瘤+神经母细胞瘤+横纹肌肉瘤)A N D(主题=口腔黏膜炎+口腔溃疡+口腔护理+口腔炎)A N D(主题=临床决策+指南+标准+建议+共识+系统评价+M e t a分析+证据总结+随机对照试验)㊂英文数据库以P u b M e d为例,检索策略如下:
#1 ("c h i l d"[M e S H T e r m s]O R"c h i l d h o o d"[T i t l e/ A b s t r a c t]O R"c h i l d r e n"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"p e d i a t r i c s" [M e S H T e r m s]O R"p e d i a t r i c"[T i t l e/A b s t r a c t])
#2("n e o p l a s m s"[M e S H T e r m s]O R"t u m o r"[T i t l e/ A b s t r a c t]O R"c a n c e r"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"m a l i g n a n c y"[T i t l e/ A b s t r a c t]O R"o n c o l o g y"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"s o l i d t u m o r"[T i t l e/ A b s t r a c t]O R"l e u k e m i a"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"l y m p h o m a"[T i t l e/ A b s t r a c t]O R"b r a i n t u m o r"[T i t l e/A b s t r a c t]O R "h e p a t o b l a s t o m a"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"n e p h r o b l a s t o m a" [T i t l e/A b s t r a c t]O R"n e u r o b l a s t o m a"[T i t l e/A b s t r a c t]O R "r h a b d o m y o s a r c o m a"[T i t l e/A b s t r a c t])
#3("s t o m a t i t i s"[M e S H T e r m s]O R"o r a l m u c o s i t i s" [T i t l e/A b s t r a c t]O R"o r a l i n f l a mm a t i o n"[T i t l e/A b s t r a c t]O R "o r a lm u c o u s i nf l a mm a t i o n"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"o r a lu l c e r" [T i t l e/A b s t r a c t]O R"m o u t hu l c e r"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"o r a l c a r e"[T i t l e/A b s t r a c t])
#4("g u i d e l i n e"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"s t a n d a r d"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c o n s e n s u s"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"r e c o m m e n d a t i o n" [T i t l e/A b s t r a c t]O R"s t a t e m e n t"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"M e t a-a n a l y s i s"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"s y s t e m a t i c r e v i e w"[T i t l e/ A b s t r a c t]O R"r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s"[T i t l e/A b s t r a c t] O R"e v i d e n c e-s u mm a r y"[T i t l e/A b s t r a c t])
#5 #1A N D#2A N D#3A N D#4
1.2文献纳入及排除标准
纳入标准:1)研究对象为肿瘤患儿;2)研究内容包括肿瘤患儿口腔黏膜炎相关的定义㊁评估㊁预防㊁治疗㊁护理;3)研究类型包括指南㊁临床最佳实践㊁证据总结㊁系统评价㊁M e t a分析㊁随机对照试验(R C T)㊁专家共识;4)中文或英文文献㊂排除标准:1)无法获得全文的文献;2)重复发表或已经更新的文献;3)质量等级为C 级的原始文献㊂
1.3文献质量评价标准及过程
1)指南的质量评价标准:采用英国2017年更新的临床指南研究与评价系统(A p p r a i s a l o fG u i d e l i n e s f o r R e s e a r c ha n dE v a l u a t i o nⅡ,A G R E EⅡ)[8]工具进行指南质量评价,A G R E EⅡ包括6个领域和2个总体评价㊂A级为6个领域得分百分比均ȡ60%,可不更改或直接推荐;B级为得分百分比ȡ30%的领域ȡ3个,但有<60%的领域,经过不同程度修改完善后推荐;C 级为得分百分比<30%的领域数>3个,暂时不推荐㊂2)系统评价和M e t a分析的质量评价标准:采用2016年出版的澳大利亚J B I循证卫生保健中心对应的系统评价方法学质量评价标准[9]评价系统评价和M e t a分析的质量㊂评价标准包括11个条目,每个条目按 是 否 不清楚 不适用 进行评定㊂3)专家共识的质量评价标准:采用2016年出版的澳大利亚J B I循证卫生保健中心对应的意见和共识类文章评价标准[10]进行评价㊂评价标准包括10个条目,每个条目按 是 否 不清楚 不适用 进行评定㊂4)R C T的评价标准:采用C o c h r a n e风险偏倚评估工具进行评价[10],该工具主要从7个领域对研究的风险进行评价,每条指标采用 低偏倚 不清楚 和 高偏倚 进行判定㊂由2名研究人员根据相应的标准对纳入文献独立进行质量评价㊂所有文献均由2名经过循证护理系统培训的护士完成,如2名研究人员对评价结果有争议时,与第3名研究人员讨论后作出最后决定㊂
1.4证据汇总及分级
本研究对纳入证据的文献均采用J B I证据预分级及证据推荐级别系统进行分级(2014)[11],根据文献的类型㊁研究设计等将证据等级划分为1~5级(L e v e l1~ L e v e l5)㊂证据整合遵循以下原则㊂1)当证据内容相似,则选择语言简洁㊁逻辑清晰的证据㊂如在健康教育
㊃5471㊃
循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)
中 医务人员应该告知年长儿童及患儿的主要照顾者口腔护理的重要性以及如何进行口腔护理 与 教育病人关于口腔护理的好处仍然是有效的 优先选择前者㊂
2
)合并内容互补的证据㊂如在漱口液选择中将 不推荐使用含乙醇的漱口水 与 在接受癌症治疗的病人中使用生理盐水或碳酸氢钠冲洗剂来预防或治疗口腔黏膜炎 合并㊂3)当内容发生冲突时,应优先考虑高质量的权威证据和最新公布的证据㊂如 咀嚼口香糖不建议用于预防儿童肿瘤及造血干细胞患儿口腔黏膜炎 与 可以考虑咀嚼口香糖来降低口腔黏膜炎的发生率 ,因前者有大量的R C T 证明咀嚼口香糖不能降低口腔黏膜炎的发生率,前者质量更高,故优先选择前者㊂
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索共获得764篇文献,
追溯参考文献后获得1篇指南,删除重复文献,阅读标题㊁摘要及全文后,
最终纳入11篇文献[5,1
2-21
],文献筛选流程及结果见图1㊂图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献的一般特征
共纳入11篇文献[5,1
2-21],其中指南6篇[5,12-16]
㊁专家共识1篇[17]㊁系统评价2篇[18-19]㊁R C T2篇[2
0-21]
㊂纳入文献的一般特征见表1㊂
表1 纳入文献的一般特征
纳入文献
发表年份 国家文献类型 文献主题文献来源P a t e l 等[5
]
2021年加拿大指南预防儿童癌症和造血干细胞移植病人的口腔黏膜炎临床实践指南
医脉通N I C E [1
2
]
2018年英国指南低强度激光治疗(L L L T )
预防和治疗化疗引起的口腔黏膜炎N I C E
E l a d 等[1
3]
2020年
美国指南癌症支持疗法多国学会和国际口腔肿瘤学会(MA S C C
/I S O O )
癌症治疗继发黏膜炎的临床实践指南医脉通
M i r a n d a -S i l v a 等[14]
2021年美国指南癌症支持疗法多国学会和国际口腔肿瘤学会儿童癌症病人口腔黏膜炎的临床实践指南
P u b M e d 马婷婷等[
15]2020年
中国指南中国癌症症状管理实践指南
口腔黏膜炎医脉通C a r v a l h o 等[1
6]
2018年巴西指南为接受肿瘤治疗的病人提供口腔护理的卫生专业指导P u b M e d 中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专
家委员会等[
17]2021年
中国
专家共识
抗肿瘤治疗引起急性口腔黏膜炎的诊断和防治专家共识
医脉通
H e 等[18]
2018年中国系统评价低强度激光治疗对儿童和年轻病人化疗诱导的口腔黏膜炎影响的系统回顾和M e t a 分析
P u b M e d 何梦雪等[19]2015年中国系统评价儿童化疗相关口腔炎防治和护理的M e t a 分析中国知网B a d r 等[2
]
2023年美国R C T 蜂蜜或橄榄油与安慰剂(标准护理)对接受化疗的白血病儿童口腔黏膜炎和疼痛严重程度的疗效
P u b M e d
S h a h 等[2
1
]
2023年
印度
R C T
口服锌在预防接受强化疗癌症儿童口腔黏膜炎的疗效和安全性P u b M e d
㊃6471㊃C H I N E S EE V I D E N C E -B A S E D N U R S I N G M a y
,2024V o l .10N o .10
2.3 纳入文献的质量评价结果
2.3.1 指南的质量评价结果(
见表2)表2 纳入指南的质量评价
纳入指南
各领域标准化百分比(%)
范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性
ȡ60%领
域数(个)ɤ30%领
域数(个)
质量等级P a t e l 等
[5]
91.65
91.62
64.55
94.40
29.15
100.00
5
1
B 级N I
C E [1
2]
61.1164.5589.5857.1437.500.0031B 级E l a d 等[1
3]
80.5257.1476.0491.6750.0054.1730B 级M i r a n d a -S i l v a 等[1
4]
53.7020.3776.3998.1515.28100.0032B 级马婷婷等[
15]
90.4780.9571.4395.2339.3021.4341B 级C a r v a l h o 等[1
6]
53.70
20.37
72.22
98.15
15.28
100.00
3
2
B 级
2.3.2 专家共识的质量评价结果
共纳入1篇专家共识[17]
,其所有条目均为 是 ,整体质量高,予以纳入㊂
2.3.3 系统评价的质量评价结果 共纳入2篇系统评价[18-19]
,H e 等[18]的研究所有条目评价结果均为 是 ㊂何梦雪等[19
]的研究除条目7
提取资料时是否采用一定的措施减少误差 的评价结果为 不清楚 外,其余条目评价均为 是 ㊂以上文献的研究设计比较完整,整体质量较高,均准予纳入㊂
2.3.4 R C T 的质量评价结果
共纳入2篇R C T [20-21]
,B a d r 等[20]研究除条目6为 不清楚 ,其他条目均为 低偏倚 ,整体质量高,予
以纳入;S h a h 等[2
1]
的研究条目7为 不清楚 ,其余条目均为 低偏倚 ,整体质量高,予以纳入㊂
2.4 证据描述和总结
对纳入文献进行提取㊁
汇总后归纳为评估㊁健康教育㊁基础口腔护理㊁冷冻疗法㊁光生物调节疗法㊁药物及其他方法6个方面,共23条最佳证据,
见表3㊂表3 最佳证据总结
证据类别 证据内容
证据等级推荐级别评估
1
)治疗前由口腔科专家对病人口腔进行评估,并由口腔专家提供专业的口腔护理方案㊂对于有龋齿㊁牙周炎等牙齿及口腔问题及时给予治疗,这样可以减少牙源性来源的局部和全身感
染的风险[13-14,16]
L e v e l 5b
B 级
2)治疗前评估所有病人口腔黏膜炎的危险因素以及本次治疗方案,由主治医生㊁口腔科专家㊁护士及病人主要照顾者一起制定个性化的口腔护理方案[16-17]L e v e l 5b A 级3
)治疗全过程均应动态实施营养风险评估,有营养不良风险的病人按照中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的营养干预五阶梯模式进行营养干预[15]L e v e l 5b A 级健康教育
4
)由口腔科专家㊁肿瘤专科护士及专科医生等训练有素的人员向病人及其家属提供专业的培训课程[
13]L e v e l 5b A 级5)医务人员应该告知年长的儿童及其主要照顾者口腔护理的重要性以及如何进行口腔护理[13-14]L e v e l 5b A 级6
)医务人员应告知病人避免进食损害或刺激口腔黏膜的食物,包括过热的食物或液体㊁粗糙和坚硬的食物㊁辛辣或非常咸和酸性的食物[
16-17]L e v e l 5b A 级基础口腔护理
7)对所有病人进行基础口腔护理以预防口腔黏膜炎[13-17]
L e v e l 5b A 级8
)医护人员在治疗全过程应每日用标准㊁有效的评估工具对患儿行口腔评估,及时发现口腔并发症,对于发生口腔黏膜炎的病人进行疼痛评估[
16]
L e v e l 5b A 级9)鼓励病人主要照顾者及年长患儿及时发现并告知医护人员口腔变化[15,17]L e v e l 5b A 级10
)对于>6岁㊁没有智力或认知障碍且能够自主活动的患儿,护士每日指导患儿在晨起㊁睡前㊁餐后刷牙和漱口[14]
;当病人为婴幼儿或其他不适合刷牙的情况时,指导主要照顾者用漱口水或者生理盐水浸泡的棉棒进行口腔护理[
14]L e v e l 5b
A 级
11
)漱口水的选择推荐使用盐水和碳酸氢钠漱口水[13-14],不推荐使用含乙醇的漱口水[13-14,17]
㊁磷酸钙含漱剂[
13]L e v e l 3c B 级冷冻疗法
12)对于年长能够配合的患儿,在短期内(30m i n 内)输注美法仑或5-氟尿嘧啶,强烈推荐使用冷冻疗法[
5,13,15]L e v e l 1b A 级13
)对于年长能够配合的患儿,输注其他可能导致口腔黏膜炎的化疗药时,可以考虑使用冷冻疗法[
5,13-15,17]L e v e l 5b B 级14)在用药前5m i n 将冰块㊁冰水等放在患儿口中,保持口腔低温30m i n ,化疗输注后继续冷冻疗法5~30m i n ,冷冻疗法的持续时间不应该>1h [5,1
6]㊂可采用有味道的冰棍㊁冰激凌代替冰块㊁冰水[6,9
]L e v e l 5b
A 级
㊃
7471㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)
(续表)证据类别
证据内容
证据等级推荐级别15
)对于接受奥沙利铂的病人避免口腔冷冻疗法[14-15]
L e v e l 5b A 级光生物调节疗法
16
)使用低剂量激光治疗可以预防肿瘤患儿的口腔黏膜炎,降低口腔黏膜炎严重程度[12-15,18],使用波长为620~750n m 的红色或类红色光谱[5
]
L e v e l 1b A 级17
)在病人整个治疗过程中,给予低剂量激光治疗[12]
L e v e l 5b A 级18
)光生物调节疗法需要专业设备和训练有素的人员,并为病人和所有在场人员提供防护眼镜,对于年幼患儿,需要家长的协助[
12]L e v e l 5b A 级药物及其他方法
19
)不建议常规使用以下药物预防口腔黏膜炎:角质化细胞生长因子(帕利夫明)[5]
㊁粒细胞集落刺激因子(G C S F s )[5]㊁粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM -C S F )
[13]㊁谷氨酰胺[13]
L e v e l 3a B 级20
)口服锌不能降低口腔黏膜炎的发生率及严重程度[21]
L e v e l 1c
B 级21
)咀嚼口香糖无预防或减轻儿童口腔黏膜炎的功效[13-14]L e v e l 1b B 级22)推荐应用0.2%吗啡漱口液㊁利多卡因粘性溶液等减轻口腔黏膜炎的疼痛程度[13,15]
L e v e l 5b A 级
23
)含服蜂蜜可以减低口腔黏膜炎的严重程度㊁减轻口腔黏膜炎的疼痛程度[13-15,20]L e v e l 1b
B 级3 讨论
3.1 评估
对肿瘤患儿进行及时㊁
全面㊁全疗程的评估,不仅能减少发生口腔并发症的风险,还能为制定个性化口
腔护理方案提供依据[17
]㊂专家建议如果条件允许,在
治疗前由口腔专科医生进行全面的口腔检查,对于龋齿等口腔问题及时给予治疗,可以减少牙源性来源的
局部和全身感染的风险[13-14,16
]㊂同时,专家还指出需
要在治疗前对患儿发生口腔黏膜炎的危险因素及本次治疗方案进行综合评估,并结合病人口腔卫生习惯综
合各方面因素制定个性化的口腔护理方案[
16-17
]㊂欧洲肿瘤内科学会(E u r o p e a nS o c i e t y f o rM e d i c a lO n c o l o g y
,E S M O )
指出,在肿瘤治疗的整个过程提供营养支持[22
],良好的营养支持有助于防御口腔局部感染,维持黏膜的完整性,对于增强黏膜组织修复和减轻现有黏膜炎的恶化至关重要㊂因此,在治疗整个过程中均应动态实施营养风险评估,有营养不良风险的病人及时进行营养干预[
15]
㊂3.2 健康教育
专业且详尽的健康教育可以帮助患儿及其照顾者
认识口腔护理的重要性并掌握正确的口腔护理方法,能促进患儿的配合度,有效降低口腔黏膜炎发生率及严重程度㊂指南提出健康教育应由口腔科专家㊁肿瘤专科护士及专科医生等训练有素的人员向病人及其家
属提供[13]
,内容包括口腔护理的重要性㊁口腔护理方法㊁饮食的注意事项等[
13-14,16-17
]㊂3.3 基础口腔护理
多项专家共识及指南均提出,
需要对所有的肿瘤患儿进行基础口腔护理[13-17
],包括每日的口腔评估㊁口
腔清洁等,目的是促进口腔健康,降低口腔感染㊂在口
腔评估方面,指南建议医务人员在整个治疗过程中用
标准㊁有效的评估工具对患儿行口腔评估[16]
,但目前国内尚无统一的评估工具[23]
㊂口腔评估指南(O r a l
A s s e s s m e n tG u i d e ,O A G )
[24
]和儿童国际口腔黏膜炎评估量表(C h i l d r e n I n t e r n a t i o n a l M u c o s i t i s E v a l u a t i o n
S c a l e ,C h I M E S
)[25]已经完成汉化且信效度好[26-28]
,但目前在国际上应用广泛,而在国内较少使用,建议研究者未来进一步检验该量表的应用效果或开发更适合儿童使用的评估量表㊂在口腔清洁方面,针对不同的年龄采取不同的方法,对于>6岁㊁没有智力或认知障碍且能够自主活动的患儿,护士每日指导患儿在晨起㊁睡
前㊁餐后刷牙和漱口[
14
]㊂对于婴幼儿或其他不适合刷牙的情况时,指导主要照顾者用漱口水或者生理盐水
浸泡的棉棒进行口腔护理[14]
㊂在漱口水选择方面,专
家仅建议选用盐水和/或碳酸氢钠,虽然其对口腔黏膜炎的防治效果有限,但专家组认为,使用这些温和液体含漱清洁口腔,可能有助于维持口腔卫生㊁缓解不适,
故推荐使用[13
]㊂另外,因研究的结论不一致,指南不
建议常规使用氯己定等含乙醇的漱口水,但不排除其在防治口腔感染方面的作用㊂因此,在怀疑为口腔感
染的情况下可以使用氯己定漱口液[13
],但不能作为常
规口腔护理用药且不建议连续使用时间超过1个月㊂对于磷酸钙含漱液(C a p h o s o l 人工唾液)的使用,因其防治口腔黏膜炎的证据不足,专家并不建议常规用于
口腔护理[
13
]㊂3.4 冷冻疗法
关于冷冻疗法预防口腔黏膜炎的机制尚不清楚,癌症支持疗法多国协会和国际口腔肿瘤学会指南认为低温可以导致口腔血管收缩,减少口腔黏膜在化疗药
物中的暴露,从而降低口腔黏膜炎的发生率[
13
]㊂现有㊃8471㊃C H I N E S EE V I D E N C E -B A S E D N U R S I N G M a y
,2024V o l .10N o .10
研究显示,冷冻疗法在输注美法仑和5-氟尿嘧啶等半衰期短的化疗药时预防口腔黏膜炎的效果显著,因此,指南均建议在输注这两种药物时使用冷冻疗法[5,13,15]㊂冷冻疗法在输注其他可能导致口腔黏膜炎的化疗药时的效果尚未得到证实,考虑到冷冻疗法副作用小,经济实惠㊂因此,指南建议可以考虑对输注其他可能导致口腔黏膜炎的化疗药物时使用冷冻疗法[5]㊂未来的研究者可以继续探究冷冻疗法在其他化疗药物输注过程中的应用㊂
3.5光生物调节疗法
光生物调节治疗方面的机制尚不明确,有学者认为光生物调节具有抗炎的作用,可以促进口腔组织的愈合[24]㊂不同于成人病人,指南仅给出了推荐的治疗使用波长为620~750n m的红色或类红色光谱[5],关于输出功率及照射时长均未给出具体的参数㊂光生物调节治疗在大多数国家和地区很少运用于临床,使用的成本较高,且在使用过程中需要专业设备和训练有素的工作人员来管理㊂因此,在使用时应充分考虑病人的经济情况和接受度㊂
3.6药物及其他方法
本研究显示,在药物治疗方面,角质化细胞生长因子㊁G C S F s㊁GM-C S F㊁谷氨酰胺㊁锌等不被建议作为常规药物预防口腔黏膜炎㊂对肿瘤患儿的研究显示,帕利夫明能减轻口腔黏膜炎的严重程度,但并没有明显降低口腔黏膜炎发生率和减少肠外营养的使用[25-27],且有研究指出患儿在使用后可能会出现皮疹㊁口味改变㊁牙龈增生㊁舌头厚度增加㊁嘴唇肿胀等不良反应[25-28],且角质化细胞生长因子价格昂贵,较难获得㊂因此,加拿大安大略儿科肿瘤协作组不建议将角质化细胞生长因子用于肿瘤患儿的口腔黏膜炎预防[5]㊂G C S F s和GM-C S F对口腔黏膜炎的预防作用尚无确切的作用是有益的[24],且在肿瘤患儿鲜有报道,故指南不将其作为预防口腔黏膜炎的常规措施[13-14]㊂谷氨酰胺是核苷酸合成的一种前体,也是快速分裂细胞的重要能量来源㊂在研究中没有足够的证据证明胃肠外途径给药可以减少或减轻口腔黏膜炎,且胃肠外使用谷氨酰胺会增加接受造血干细胞移植病人的复发率及死亡率㊂因此,不建议使用谷氨酰胺来预防口腔黏膜炎㊂癌症支持疗法多国协会和国际口腔肿瘤学会指南仅建议口服谷氨酰胺预防头颈部肿瘤放疗/化疗导致的口腔黏膜炎,并不推荐用于其他人群[13-14]㊂锌是一种重要的微量元素,对伤口愈合十分重要,可以解毒化疗后口腔黏膜的自由基㊂虽然一些研究已探索锌在预防成人肿瘤病人口腔黏膜炎的作用,但效果却是矛盾的[29-31],在对肿瘤患儿的研究中,研究者发现口服锌并没有降低口腔黏膜炎的发生率[21],其研究结果可能与使用剂量和使用时间有关,未来的研究可以继续探索口服锌在预防口腔黏膜炎中的作用㊂咀嚼口香糖可以促进唾液分泌,防止口腔干燥,而多项研究显示咀嚼口香糖无法有效减少口腔黏膜炎的发生[32-33]㊂因此,指南不建议运用咀嚼口香糖的方法来预防肿瘤患儿的口腔黏膜炎[13-14]㊂
在疼痛治疗方面,专家推荐用0.2%吗啡漱口液㊁利多卡因粘性溶液等可减轻口腔黏膜炎的疼痛程度[13,15],但由于吗啡在国内属于管制类用药,其漱口液在国内难以获得,故目前在国内不能用于作为治疗措施㊂对于利多卡因粘性溶液漱口,国内暂无相关的产品,对于配制的浓度尚无推荐㊂蜂蜜具有高酸度㊁高渗透压的特性,可抑制细菌生长,促进细胞上皮再生长㊂研究表明,含服蜂蜜可以降低口腔黏膜炎的严重程度㊁减轻口腔黏膜炎的疼痛程度[13-15,20],且蜂蜜易获得,目前已应用于各种医疗用品中,可以作为减轻口腔黏膜炎疼痛的一种治疗措施㊂
4小结
综上所述,本研究总结了目前国内外关于肿瘤患儿化疗相关性口腔黏膜炎护理的最佳证据,包括评估㊁健康教育㊁基础口腔护理㊁冷冻疗法㊁光生物调节疗法㊁药物及其他方法等6个方面,可为医护人员开展口腔护理提供循证依据㊂由于肿瘤患儿研究较成人病人研究少,指南中的证据部分也由专家从成人现有证据中推断得出,证据等级较低㊂因此,未来研究需更高质量的研究验证其在儿童中的适用性㊂另外,本研究仅进行肿瘤患儿口腔黏膜炎护理的证据总结,尚未进行临床应用,今后可通过分析㊁解决证据实际应用中的障碍因素后,结合临床实际情况选择性地应用证据㊂
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㊃9471㊃
循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)。