拒绝或放弃医学治疗告知书

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.......人民医院拒绝或放弃医学治疗告知书姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

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医院
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患者姓名:A
性Байду номын сангаас:男
年龄:28
病历号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名签名日期年月日

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仁爱老年护理院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗,但是面对生命我愿意接受患者临终时的抢救费用,并约定承付金额一千六百元止限额。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

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医护人员签名签名日期年月日
1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
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XXXXXXXXXXXX医院
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患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

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拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名:性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

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医院之袁州冬雪创作
回绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
春秋
病历号
签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者今朝的疾病状况,医生认为患者应当承受治疗,并建议患者承受适当的医疗措施.但是患者现在回绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知能够出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决议.
1、回绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有能够导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加坚苦,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有能够促进或者导致患者死亡.
2、回绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有能够出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至能够导致不良后果;
我自愿承担回绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果.我回绝或放弃医学治疗发生的不良后果与医院及医护人员无关.
患者签名
如果患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
3、回绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有能够会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有能够诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至发生不良后果;
4、回绝或放弃医学治疗有能够导致原有的医疗花费失去应有的作用;
5、回绝或放弃医学治疗有能够增加患者其他不成预料的风险及不良后果.
医护人员陈述:
我已经将患者继续承受医学治疗的重要性和需要性以及回绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,而且解答了关于回绝或者放弃治来自的相关问题.医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

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●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
苍溪县第二人民医院
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患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
5)术中根据具体病情改变手术方式;

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XX医院拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医师认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果。
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡。
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种疾病加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果。
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

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拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名:性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

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4、应有的作用;
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
医护人员签名签名日期年月日
****医院
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现以下的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
1、拒绝或放弃医学治疗,可能导致病情反复甚至加重,为以后的诊断和治疗增加困难,使原有疾病无法治愈,丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗,可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者痛苦,导致不良后果;

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**区人民医院
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患者姓名:
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;

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北京恒和中西医结合医院
病危病重通知书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
1、拒绝或放弃医学治疗பைடு நூலகம்在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名:签名日期:年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

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拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名:性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

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--------医院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病历号签署日期尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医师认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡。

2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果。

3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果。

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述:我已经告知患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医师签名:患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

患者签名:.如果患者无法签署,请其授权委托人或监护人签名与患者的关系.。

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1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
黄石人福医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向பைடு நூலகம்解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

拒绝或放弃医学治疗告知书

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拒绝或放弃医学治疗告知书人民医拒绝或放弃医学治疗告知患者姓性年病历尊敬的患者患者家属或患者的法定监护人授权委托人根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受疗,并建议患者接受适当的医疗措施但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以医疗措施特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有1.可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的苦,甚至可能导致不良后果、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克其他疾病和症状,甚至产生不良后果拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费去应有的作用拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预的风险及不良后果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见(或是患者的监护人已年1周岁且具有完全事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学疗我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及护人员无关如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签与患者关签名日医护人员陈述我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃医学治疗告知书模板

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患者姓名:
性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ:性
年龄:岁
病历号:X
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
医护人员签名签名日期年月日
通辽市医院拒绝或放弃医学治疗告知书
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;

放弃治疗同意书

放弃治疗同意书

放弃治疗同意书XXXXXX拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者(患者家属)现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为本领,我拒绝或放弃医院对我的医学医治服务。

医护人员曾经向我解释了接受医疗措施对我的疾病医治的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学医治的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学医治。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名:签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名:与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我曾经将患者继续接受医学医治的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医治的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医治的相关问题。

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拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:
特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日
拒绝或放弃医学检查疗告知书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受检查,并建议患者接受适当的医疗措施。

?
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:?
拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断,进而产生如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

?
1.病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡。

?
2.出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果。

?
3.出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果。

?
4.原有的医疗花费失去应有的作用。

?
5.增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

????
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:?
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。

医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。

?
我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名???????????????????????? 签名日期?????????年?????????月?????????日?
身份证号??????????????????????????? 联系电话?????????????????????????????????????
通讯地址????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:?
患者授权亲属签名??????? 与患者关系????????? 签名日期??????年?????月??????日??
身份证号???????????????????????????联系电话?????????????????????????????????????
通讯地址???????????
医护人员陈述:?
我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃检查的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日
自动出院或转院告知书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:?
根据患者目前的疾病状况,医师认为患者应当继续留住我院接受治疗,但是患者现要求自动出院或转院,特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果:?
1、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡。

?
2、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果。

?
3、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果。

?
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能导致诊治费用增加。

?
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:?
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝医院的医疗诊治服务,并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

?
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

?
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:?
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带
来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

?
医护人员签名签名日期年月日
授权委托书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
委托人(患者本人):?????????????性别??????????年龄???????
有效证件号码:???????????????????????????????? ?住址:????????????????????????????????
受托人:???????????????? 性别???????? 年龄????????? ?联系电话:??????
有效证件号码:?????????????????????????????????住址:???????????????????????????????
与患者关系:?□配偶??□子女??□父母???□其他近亲属??□同事??□朋友??□其他
本人于???????年????月????日因病住院。

本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由???????作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:?????????????????(手印)?
签名时间:??????年????????月????????日??
受托人签名:????????????????(手印)
签名时间:??????年????????月????????日?。

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