高血压全套病历(完整资料).doc
(完整)(病历),(高血压)
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
(病历)高血压
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压病例模板
高血压病例模板一、基本信息二、既往病史1. 高血压病史：- 诊断时间及地点：- 使用药物及剂量：- 最近一次血压测量（收缩压/舒张压）：2. 其他病史：- 有无糖尿病：- 有无冠心病：- 有无脑血管疾病：- 有无肾脏病：三、症状描述1. 目前主要症状：- 高血压引起的症状：- 其他症状：2. 既往经历的症状：- 头痛：- 头晕：- 呼吸困难：- 胸闷：四、体格检查1. 血压测量：- 收缩压：- 舒张压：- 规范测量：2. 其他体征：- 脉搏：- 心率：- 体重：- 腰围：- 脉压差：五、辅助检查1. 心电图：- 是否进行了检查：- 结果：2. 腹部超声心动图：- 是否进行了检查：- 结果：3. 尿常规：- 是否进行了检查：- 结果：4. 血液生化检查：- 是否进行了检查：- 结果：六、诊断与治疗1. 高血压病的诊断：- 根据血压测量结果和病史判断，- 诊断时间及地点：2. 目前治疗方案：- 药物治疗：- 生活方式干预：3. 目标血压控制：- 目标血压范围：- 排除其他合并疾病：七、随访与评估1. 随访计划：- 随访时间：- 随访内容：2. 随访结果评估：- 血压监测结果：- 症状变化评估：3. 药物调整与副作用：- 药物调整计划：- 是否出现药物副作用：以上为尚未完全填写内容，仅供参考。
请根据实际情况补全相关信息。
参考文献- 国际高血压联盟2003年___指南更新- 中国高血压防治指南2018版注意：此文档仅供参考，具体病例根据医生实际需要进行调整和补充内容。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
高血压全套病历
高血压全套病历高血压全套病历1.患者信息●姓名：●性别：●年龄：●职业：●方式：●住址：2.主诉患者主诉自己出现的症状，如头痛、头晕、胸闷等3.现病史详细描述患者当前的症状及病情发展情况4.既往史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：5.家族史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：6.体格检查●血压测量：●心率测量：●体重测量：●身高测量：●其他相关检查：7.实验室检查结果●血常规：●尿常规：●血生化学检查：●心电图：●胸部X光片：●超声心动图：●其他实验室检查：8.诊断●高血压病的分类：●相关并发症：●并发症的风险评估：9.治疗方案●药物治疗：●非药物治疗：●饮食调整：●运动指导：●其他治疗方案：10.随访计划●随访周期：●随访内容：●随访频率：●随访时间点：●随访指标：附件：1.患者自述症状的详细描述；2.患者的病理检查报告；3.患者的药物清单；4.其他相关资料。
法律名词及注释：1.高血压（hypertension）：指体内动脉压力持续升高的一种疾病。
2.心血管疾病（cardiovascular disease）：指影响心脏及血管的疾病，如心肌梗死、心绞痛等。
3.糖尿病（diabetes）：一种慢性病，由于胰岛素不足或细胞对胰岛素不敏感导致血糖升高。
4.血常规（complete blood count）：用于评估血液中不同类型细胞的数量和形态的检查。
5.尿常规（urinalysis）：对尿液中化学成分和微生物进行检查的方法。
6.血生化学检查（blood biochemical examination）：通过检测血液中各种化学成分的含量来评估机体内脏器的功能状态。
7.心电图（electrocardiogram）：记录心脏电活动的医学检查方法。
8.超声心动图（echocardiogram）：通过超声波检查来显示心脏结构和功能的检查方法。
高血压全套病历
高血压全套病历无移位，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。
腹部平坦对称，无压痛，未触及肿块，肠鸣音正常，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。
四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双下肢无静脉曲张及水肿。
神经系统检查未见明显异常。
辅助检查】①心电图：窦性心律，ST段略下移，T波低平，左心室高电压。
②血常规：白细胞计数7.2×109/L，中性粒细胞比例61.1%。
③尿常规：蛋白（-），红细胞（+），白细胞（+），管型（-），尿沉渣未见异常。
④肝、肾功能、电解质、B超等检查未见明显异常。
诊断】高血压病III级、高血压性脑病、高血压性视网膜病变治疗方案】综合治疗，控制血压，改善脑、视网膜循环，饮食调理，加强锻炼，定期随访。
注意事项】患者需按时服药，定期复查，避免食用高盐、高脂、高糖等食物，注意控制体重，加强锻炼，保持良好心态。
如出现头痛、视物模糊、晕厥等症状，应及时就医。
姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁，婚否：已婚，科别：心内一科。
患者因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004年3月19日9:00入院。
查体发现脉搏78次/分，血压120/75mmHg，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
入科心电图显示窦性心律大致正常心电图。
经过各项化验，血常规显示Hb141g/L、XXX、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。
肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25mmoL/L。
胸透显示心肺膈未见明显异常。
心电图示窦性心律大致正常心电图。
院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
最后诊断为高血压病Ⅲ级（极高危）、高脂血症、上呼吸道感染。
患者出院诊断为高血压Ⅲ级极高危、高脂血症和上呼吸道感染。
病历-高血压、冠心病、糖尿病.doc
住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXX籍贯：内蒙古XXX性别：女出生：1944年3月24日年龄：69岁民族：汉现住址：育才小区婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2012年11月28日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2012年11月28日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压的病历
高血压的病历
一、临床表现
患者男性，54岁，因右侧前臂外展酸痛3个月，发现其血压已高于正常范围，目前高血压已控制在160/90 mmHg，患者未发现心率加快等其他症状。
二、病史
患者体格检查无异常，未发现体型肥胖或血脂异常。
以前无高血压史，不抽烟、不饮酒，每日进行一定强度的体育锻炼。
三、检查及相关检验结果
1.血压测量：收缩压160 mmHg，舒张压90 mmHg，pulse rate 79/min，正常范围以内。
2.全血细胞计数：白细胞正常，血糖正常，血肌酐、总胆红素正常。
3.尿常规检查未发现异常：尿糖正常，尿比重1.020，血沉正常。
4.尿钠正常：尿钠133mmol/L(正常范围为136mmol/L以下)，尿钾正常。
四、诊断
患者符合高血压患者诊断标准“JNC7指南”：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或两者均可。
五、治疗及措施
1.遵医嘱服用降压药：缩支酮类/氨氯地平/非甾体抗炎药的治疗，缩支酮类
2.5mg，氨氯地平2.5mg，一日1次，同时每日服用非甾体抗炎药5mg。
2.调整饮食：改善饮食习惯，多吃新鲜蔬菜，少吃含盐食物，每日盐摄入量小于5克，戒烟限酒；
3.体育锻炼：每日进行心肺锻炼，促进血液循环；
4.定期检查：每月定期进行血压检查，调整治疗方案和用药剂量；
5.定期进行血脂检查、血糖检查，了解病情变化。
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姓名孟繁程出生地北京
性别男性职业及工种居民
年龄50 岁民族汉族婚姻状况已婚
工作单位：宣武区红义物业管理公司
家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门201
病史记录日期2004年03月19日9：30
入院日期2004年03月19日9：00
病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠
【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压150/95mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋
巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双
侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分
泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无
异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫
绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无
畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲
状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一
致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊
音界位于右侧锁骨中线第V 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音
及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖
搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无
压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动
性浊音阴性，肠鸣音活跃。
肛门及外生殖器均未见异常。
脊柱生理弯
曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、
压痛，活动自如。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏
征均阴性。
【辅助检查】血常规：Hb141g/L 、
WBC7.81×109/L 、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L ，尿、便常规均无异常。
线约9.0cm
胸透：心肺膈未见明显异常。
心电图示：窦性心律大致正常心电图。
【最后诊断】【初步诊断】
1.高血压病Ⅲ级（极高危）
（2004-03-19）
2.高脂血症（2004-03-19）
3.上呼吸道感染
（2004-03-19）
签名：
高血压病Ⅲ级（极高危）
签名：
姓名：孟繁程性别：男性年龄：50岁婚否：已婚科别：心内一科
入院时间：2004-03-19，9：00
出院时间：2004-04-13，8：00
【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-19 09：00入院。
查体：脉搏78次/分血压120/75mmHg。
口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
入科心电图：窦性心律大致正常心电图。
0
【入院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危
【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。
肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。
胸透：心肺膈未见异常。
胸透：心肺膈未见明显异常。
心电图示：窦性心律大致正常心电图。
院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
【出院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染
【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。
查体：血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
余查体未见明显异常。
患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。
【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、不适随诊。
签名：。