高血压全套病历(完整资料).doc
(完整)(病历),(高血压)
北京协和医院住院病案首页科别:内科住院号:00092153姓名:王海荣籍贯:性别:女出生:1971年6月年龄:43岁民族:汉现住址:婚姻:已婚工作单位:无职业:无入院日期:2014年11月5日上午9时0分病史陈述者:本人病历完成日期:2014年11月5日可靠程度:可靠过敏史:无主诉:反复头晕、头闷、胸闷十余年年,加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状,在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压,冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食不振,二便正常。
既往史:既往高血压,糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统:无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统:胸闷、无气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统:食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。
血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形。
神经精神系统:头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
(病历)高血压
北京协和医院住院病案首页科别:内科住院号:00092153姓名:王海荣籍贯:性别:女出生:1971年6月年龄:43岁民族:汉现住址:婚姻:已婚工作单位:无职业:无入院日期:2014年11月5日上午9时0分病史陈述者:本人病历完成日期:2014年11月5日可靠程度:可靠过敏史:无主诉:反复头晕、头闷、胸闷十余年年,加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状,在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压,冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食不振,二便正常。
既往史:既往高血压,糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统:无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统:胸闷、无气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统:食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。
血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形。
神经精神系统:头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压病例模板
高血压病例模板一、基本信息二、既往病史1. 高血压病史:- 诊断时间及地点:- 使用药物及剂量:- 最近一次血压测量(收缩压/舒张压):2. 其他病史:- 有无糖尿病:- 有无冠心病:- 有无脑血管疾病:- 有无肾脏病:三、症状描述1. 目前主要症状:- 高血压引起的症状:- 其他症状:2. 既往经历的症状:- 头痛:- 头晕:- 呼吸困难:- 胸闷:四、体格检查1. 血压测量:- 收缩压:- 舒张压:- 规范测量:2. 其他体征:- 脉搏:- 心率:- 体重:- 腰围:- 脉压差:五、辅助检查1. 心电图:- 是否进行了检查:- 结果:2. 腹部超声心动图:- 是否进行了检查:- 结果:3. 尿常规:- 是否进行了检查:- 结果:4. 血液生化检查:- 是否进行了检查:- 结果:六、诊断与治疗1. 高血压病的诊断:- 根据血压测量结果和病史判断,- 诊断时间及地点:2. 目前治疗方案:- 药物治疗:- 生活方式干预:3. 目标血压控制:- 目标血压范围:- 排除其他合并疾病:七、随访与评估1. 随访计划:- 随访时间:- 随访内容:2. 随访结果评估:- 血压监测结果:- 症状变化评估:3. 药物调整与副作用:- 药物调整计划:- 是否出现药物副作用:以上为尚未完全填写内容,仅供参考。
请根据实际情况补全相关信息。
参考文献- 国际高血压联盟2003年___指南更新- 中国高血压防治指南2018版注意:此文档仅供参考,具体病例根据医生实际需要进行调整和补充内容。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病,为了更好地管理高血压患者的病情,门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文,供大家参考。
一、病历范文**患者姓名:张三****性别:男****年龄:55 岁****婚姻状况:已婚****职业:工人****就诊时间:2023 年 2 月 15 日****就诊科室:高血压门诊****主诉:头晕、头痛一周****现病史:**患者一周前出现头晕、头痛症状,无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前,伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史,一直服用降压药物,但血压控制不佳。
**既往史:**患者有高血压病史 5 年,曾多次就诊,血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年,每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史:**患者父亲有高血压病史,母亲有糖尿病病史。
**体格检查:**体温:36.5℃脉搏:75 次/分钟呼吸:18 次/分钟血压:160/95mmHg**心肺听诊:**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查:**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断:**高血压病(三级)**治疗计划:**1. 继续服用降压药物,调整药物剂量和种类;2. 戒烟、限酒,改善生活方式;3. 每周定期测量血压,每月复诊。
**医生签名:李医生****日期:2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整,字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写,每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密,不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名,并注明日期。
高血压全套病历
高血压全套病历高血压全套病历1.患者信息●姓名:●性别:●年龄:●职业:●方式:●住址:2.主诉患者主诉自己出现的症状,如头痛、头晕、胸闷等3.现病史详细描述患者当前的症状及病情发展情况4.既往史●高血压病史:●心血管疾病史:●糖尿病病史:●其他慢性疾病史:5.家族史●高血压病史:●心血管疾病史:●糖尿病病史:●其他慢性疾病史:6.体格检查●血压测量:●心率测量:●体重测量:●身高测量:●其他相关检查:7.实验室检查结果●血常规:●尿常规:●血生化学检查:●心电图:●胸部X光片:●超声心动图:●其他实验室检查:8.诊断●高血压病的分类:●相关并发症:●并发症的风险评估:9.治疗方案●药物治疗:●非药物治疗:●饮食调整:●运动指导:●其他治疗方案:10.随访计划●随访周期:●随访内容:●随访频率:●随访时间点:●随访指标:附件:1.患者自述症状的详细描述;2.患者的病理检查报告;3.患者的药物清单;4.其他相关资料。
法律名词及注释:1.高血压(hypertension):指体内动脉压力持续升高的一种疾病。
2.心血管疾病(cardiovascular disease):指影响心脏及血管的疾病,如心肌梗死、心绞痛等。
3.糖尿病(diabetes):一种慢性病,由于胰岛素不足或细胞对胰岛素不敏感导致血糖升高。
4.血常规(complete blood count):用于评估血液中不同类型细胞的数量和形态的检查。
5.尿常规(urinalysis):对尿液中化学成分和微生物进行检查的方法。
6.血生化学检查(blood biochemical examination):通过检测血液中各种化学成分的含量来评估机体内脏器的功能状态。
7.心电图(electrocardiogram):记录心脏电活动的医学检查方法。
8.超声心动图(echocardiogram):通过超声波检查来显示心脏结构和功能的检查方法。
高血压全套病历
高血压全套病历无移位,心率78次/分,心律齐,未闻及杂音。
腹部平坦对称,无压痛,未触及肿块,肠鸣音正常,肝脾未触及,双肾区无叩击痛。
四肢无水肿,肌力、肌张力正常,双下肢无静脉曲张及水肿。
神经系统检查未见明显异常。
辅助检查】①心电图:窦性心律,ST段略下移,T波低平,左心室高电压。
②血常规:白细胞计数7.2×109/L,中性粒细胞比例61.1%。
③尿常规:蛋白(-),红细胞(+),白细胞(+),管型(-),尿沉渣未见异常。
④肝、肾功能、电解质、B超等检查未见明显异常。
诊断】高血压病III级、高血压性脑病、高血压性视网膜病变治疗方案】综合治疗,控制血压,改善脑、视网膜循环,饮食调理,加强锻炼,定期随访。
注意事项】患者需按时服药,定期复查,避免食用高盐、高脂、高糖等食物,注意控制体重,加强锻炼,保持良好心态。
如出现头痛、视物模糊、晕厥等症状,应及时就医。
姓名:XXX,性别:男,年龄:50岁,婚否:已婚,科别:心内一科。
患者因间断性头晕头痛10余年,加重1周于2004年3月19日9:00入院。
查体发现脉搏78次/分,血压120/75mmHg,口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体不大。
颈软,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
入科心电图显示窦性心律大致正常心电图。
经过各项化验,血常规显示Hb141g/L、XXX、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L,尿、便常规均无异常。
肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围;血脂:总胆固醇6.21mmoL/L;低密度脂蛋白3.62mmoL/L,甘油三酯2.25mmoL/L。
胸透显示心肺膈未见明显异常。
心电图示窦性心律大致正常心电图。
院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
最后诊断为高血压病Ⅲ级(极高危)、高脂血症、上呼吸道感染。
患者出院诊断为高血压Ⅲ级极高危、高脂血症和上呼吸道感染。
病历-高血压、冠心病、糖尿病.doc
住院病历科别:内科住院号:201姓名:XXX籍贯:内蒙古XXX性别:女出生:1944年3月24日年龄:69岁民族:汉现住址:育才小区婚姻:已婚工作单位:无职业:无入院日期:2012年11月28日上午9时0分病史陈述者:本人病历完成日期:2012年11月28日可靠程度:可靠过敏史:无主诉:反复头晕、头闷、胸闷十余年年,加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状,在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。
在临河人民医院诊为高血压,冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食不振,二便正常。
既往史:既往高血压、冠心病病史十年,糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统:无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统:胸闷、无气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统:食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。
血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形。
神经精神系统:头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压的病历
高血压的病历
一、临床表现
患者男性,54岁,因右侧前臂外展酸痛3个月,发现其血压已高于正常范围,目前高血压已控制在160/90 mmHg,患者未发现心率加快等其他症状。
二、病史
患者体格检查无异常,未发现体型肥胖或血脂异常。
以前无高血压史,不抽烟、不饮酒,每日进行一定强度的体育锻炼。
三、检查及相关检验结果
1.血压测量:收缩压160 mmHg,舒张压90 mmHg,pulse rate 79/min,正常范围以内。
2.全血细胞计数:白细胞正常,血糖正常,血肌酐、总胆红素正常。
3.尿常规检查未发现异常:尿糖正常,尿比重1.020,血沉正常。
4.尿钠正常:尿钠133mmol/L(正常范围为136mmol/L以下),尿钾正常。
四、诊断
患者符合高血压患者诊断标准“JNC7指南”:收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg,或两者均可。
五、治疗及措施
1.遵医嘱服用降压药:缩支酮类/氨氯地平/非甾体抗炎药的治疗,缩支酮类
2.5mg,氨氯地平2.5mg,一日1次,同时每日服用非甾体抗炎药5mg。
2.调整饮食:改善饮食习惯,多吃新鲜蔬菜,少吃含盐食物,每日盐摄入量小于5克,戒烟限酒;
3.体育锻炼:每日进行心肺锻炼,促进血液循环;
4.定期检查:每月定期进行血压检查,调整治疗方案和用药剂量;
5.定期进行血脂检查、血糖检查,了解病情变化。
(完整版)高血压病历(可编辑修改word版)
入院记录主诉:反复头晕5 年,加重3 天。
现病史:患者诉于5 年前无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红,无呼吸困难、发热,无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院,测血压均高于150/95mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。
入院前3 天,感头晕,头重脚轻,持续性,休息不能缓解,无视物模糊、视物旋转,无恶心、呕吐,无四肢无力、二便失禁,无意识障碍,无心悸、气促,就诊我院,门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。
自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显化。
既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不良嗜好,生活习惯规律,无冶游史。
月经史:14 岁5~7 28~30,2016 年9 月10 日,经量一般色红,无血块及痛经,月经周期规则,量正常。
白带正常,无痛经史。
婚姻史:25 岁结婚,育1 子 1 女,配偶及子女身体健康。
家族史:家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
父、母、子、女健康状况良好,无持殊病史可询。
体格检查T36.5℃P78 分R22 次/分BP180/100mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常,额纹对称,双巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
双耳廓无畸形,双外耳道无异常分泌物流出,乳突无压痛,双耳粗测听力正常。
(完整版)高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9:00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9:30工作单位:无家庭地址:252医院西院病情陈述者及可靠程度:患者本人,可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年,加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛,不伴视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达160/100mmHg,间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状,不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状,无呕吐物,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰等不适症状,自行服用药物,症状可缓解。
今日为求进一步治疗,以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来,精神、睡眠可,大小便正常。
【既往史】既往体健;否认肝炎、结核等传染病史及接触史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
【个人史】生于江苏,久居河北,无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史,否认传染病及禽类接触史,嗜少量烟酒史。
适龄结婚,爱人体健。
【家族史】子女体健,家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常,营养中等,神清语利,自主体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染,未见出血点、瘀斑及皮疹,周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,双眼睑无浮肿,球结膜无充血、水肿,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形,外耳道无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,粗测听力正常。
鼻外观无畸形,鼻前庭无异常分泌物,鼻中隔居中,通气畅,各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀,口腔粘膜光滑无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形,无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均匀一致,节律规整,触觉语颤均等,无增强及减弱。
高血压临床大病历
高血压临床大病历(原创版)目录一、高血压的概念与分类二、高血压的病因和症状三、高血压的诊断与检查四、高血压的治疗与预防五、高血压患者的生活注意事项正文一、高血压的概念与分类高血压,即血压持续高于正常范围(收缩压≥140 毫米汞柱或舒张压≥90 毫米汞柱)的一种常见慢性病。
根据血压升高的程度,高血压可分为 1 级、2 级和 3 级。
其中,1 级高血压为收缩压 140-159 毫米汞柱或舒张压 90-99 毫米汞柱;2 级高血压为收缩压 160-179 毫米汞柱或舒张压 100-109 毫米汞柱;3 级高血压为收缩压≥180 毫米汞柱或舒张压≥110 毫米汞柱。
二、高血压的病因和症状高血压的病因较多,主要包括遗传因素、年龄、肥胖、食盐摄入过多、饮酒过度、精神紧张等。
症状方面,高血压患者可能表现为头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等。
然而,许多高血压患者并无明显症状,因此定期检查血压至关重要。
三、高血压的诊断与检查诊断高血压病主要依据血压测量。
一般建议在安静环境下,非药物状态下进行测量。
测量血压时,需要分别记录收缩压和舒张压。
如有条件,可进行 24 小时动态血压监测,以了解血压的波动情况。
四、高血压的治疗与预防1.治疗:高血压的治疗主要包括药物治疗和生活方式干预。
药物治疗需遵循医师的建议,选择合适的降压药物,并定期监测药物疗效及副作用。
生活方式干预包括低盐饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。
2.预防:预防高血压的关键是养成良好的生活习惯,包括低盐饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。
此外,定期检查血压,及时发现和干预血压异常,也是预防高血压的重要措施。
五、高血压患者的生活注意事项1.饮食:高血压患者应保持低盐饮食,多吃新鲜蔬菜水果,适量摄入优质蛋白质,如鱼、瘦肉、豆制品等。
2.运动:适量运动有助于降低血压,提高心肺功能。
高血压患者可选择散步、慢跑、游泳、太极拳等运动。
3.情绪:保持良好的心理状态,避免情绪波动过大,以免影响血压稳定。
病历分析(原发性高血压)
病历分析(原发性高血压) 病历分析(原发性高血压)1、患者信息患者姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]联系方式:[联系方式]职业:[职业]家庭住址:[家庭地质]初诊日期:[诊断日期]就诊医院:[医院名称]主治医师:[主治医师姓名]医疗保险信息:[医疗保险信息]2、病史2.1 主诉[患者主诉]2.2 现病史[详细描述患者目前的症状、体征和病情变化]2.3 既往史2.3.1 既往疾病史[患者曾患过的疾病,包括手术史、外伤史等]2.3.2 家族史[患者近亲属中是否有高血压或其他相关疾病]2.4 过敏史[记录患者是否有过敏史,包括药物过敏、食物过敏等]2.5 个人史[包括吸烟史、饮酒史、运动史、饮食习惯等]3、体格检查[详细记录患者体格检查结果,包括血压、心率、体温、呼吸等指标]4、辅助检查4.1 实验室检查[患者做过的实验室检查,包括血常规、生化指标、尿常规等]4.2 影像学检查[患者做过的影像学检查,如心电图、超声检查等]4.3 其他辅助检查[患者做过的其他辅助检查,如血管造影、心导管检查等]5、诊断[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,给出诊断结果]6、治疗方案6.1 非药物治疗[具体描述非药物治疗措施,如饮食调整、体育锻炼等]6.2 药物治疗[患者需要采取的药物治疗方案,包括药物名称、剂量和使用频率]6.3 手术治疗[如有需要,患者可能需要进行的手术治疗]7、随访计划[具体描述患者的随访计划,包括复诊时间、复查项目等]8、预后评估[根据患者的病情和治疗效果,给出预后评估] 9、附件[文档涉及的附件,如检查报告、影像图像等] 10、法律名词及注释10.1 法律名词1:注释说明[解释法律名词1的含义和相关规定]10.2 法律名词2:注释说明[解释法律名词2的含义和相关规定]:::。
病历高血压
北京协和医院住院病案首页科别:内科住院号:姓名:王海荣籍贯:性别:女出生:1971年6月年龄:43岁民族:汉现住址:婚姻:已婚工作单位:无职业:无入院日期:2014年11月5日上午9时0分病史陈述者:本人病历完成日期:2014年11月5日可靠程度:可靠过敏史:无主诉:反复头晕、头闷、胸闷十余年年,加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状,在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压,冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食不振,二便正常。
既往史:既往高血压,糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统:无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统:胸闷、无气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统:食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。
血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形。
神经精神系统:头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压临床大病历
高血压临床大病历(原创版)目录一、高血压的概念和分类二、高血压的病因和症状三、高血压的诊断和检查四、高血压的治疗和预防五、高血压的并发症和注意事项正文一、高血压的概念和分类高血压,即血压高于正常范围(收缩压≥140 毫米汞柱或舒张压≥90 毫米汞柱),是一种常见的慢性病。
根据血压升高的程度,高血压可分为 1 级、2 级和 3 级。
1 级高血压为收缩压 140-159 毫米汞柱或舒张压90-99 毫米汞柱;2 级高血压为收缩压 160-179 毫米汞柱或舒张压100-109 毫米汞柱;3 级高血压为收缩压≥180 毫米汞柱或舒张压≥110 毫米汞柱。
二、高血压的病因和症状高血压的病因多样,包括遗传因素、年龄、肥胖、食盐摄入过多、饮酒、精神紧张等。
症状方面,高血压早期可能无明显表现,随着病程进展,患者可能出现头痛、头晕、眼花、耳鸣等症状。
严重高血压可导致心、脑、肾等器官损害,出现心脏病、脑卒中、肾功能衰竭等并发症。
三、高血压的诊断和检查高血压的诊断主要依据血压测量。
一般建议在安静状态下测量血压,避免在运动、激动、紧张等情况下测量。
诊断高血压后,医生会根据患者的具体情况进行相关检查,如心电图、超声心动图、眼底检查等,以评估病情严重程度和并发症情况。
四、高血压的治疗和预防1.治疗:高血压的治疗主要包括药物治疗和生活方式干预。
药物治疗主要采用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、ARB (血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)等药物。
具体的药物选择和用法应由医生根据患者病情进行评估和开处方。
2.预防:预防高血压的关键是养成良好的生活习惯,包括低盐饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。
同时,定期体检,及时发现血压异常,对高血压进行早期干预和治疗,可降低并发症的风险。
五、高血压的并发症和注意事项高血压的并发症主要包括心脏病、脑卒中、肾功能衰竭等。
高血压患者应密切关注血压变化,定期复查,并遵循医生的建议进行治疗。
高血压全套病历[1]
高血压全套病历[1]高血压全套病历主诉:患者先生,年龄岁,性别男,主诉高血压症状。
现病史:1:高血压发病时间:患者自年起出现头痛、眩晕、心悸等症状,并在年被确诊为高血压病。
2:症状描述:头部疼痛部位为颞部,性质为钝痛,伴随头昏、眼花、耳鸣等症状,同时有心慌、气短等表现。
3:病情变化:患者平时未能严格控制饮食,近期血压升高明显,并出现了心慌、气短等症状的加重。
既往史:1:糖尿病:患者年前被确诊为糖尿病,并经过药物控制。
2:高血压家族史:患者家族中有高血压病史。
个人史:1:吸烟史:患者年起有吸烟史,平均每天吸烟X支。
2:饮酒史:患者经常饮酒,每天饮酒量约X两。
3:饮食习惯:患者饮食偏高盐、高油,未能严格控制饮食。
体格检查:1:一般情况:患者意识清晰,神志良好,未见明显贫血。
2:生命体征:血压:收缩压mmHg,舒张压mmHg,心率次/分钟,呼吸频率正常。
3:头颈部检查:颈动脉搏动欠明显。
辅助检查:1:血常规:血红蛋白g/L,白细胞计数X10^9/L,血小板计数X10^9/L。
2:血生化:血糖mmol/L,血尿酸umol/L,肌酐umol/L,尿素氮mmol/L,血脂总胆固醇mmol/L,甘油三酯mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇mmol/L。
3:心电图:显示心电图正常。
4:胸部X光片:显示心脏形态大小正常,未见明显异常。
5:脑血管磁共振成像:显示未见明显异常。
诊断:根据患者目前症状及体征,结合既往史、个人史和辅助检查结果,诊断为原发性高血压。
治疗计划:1:生活方式干预:向患者详细介绍低盐、低脂、低糖饮食,并指导合理的运动锻炼。
2:药物治疗:给予药物治疗,每天X次,每次X毫克。
3:随访计划:患者每月复诊一次,监测血压及相关指标,并进行必要的调整。
附件:本文档涉及附件,详见附件清单。
法律名词及注释:1:高血压:是指动脉血压持续升高,多伴有器官损害,病因复杂多样。
2:糖尿病:一种以血糖升高为主要特征的慢性代谢性疾病,由于胰岛功能减退或胰岛素作用异常引起。
高血压临床大病历
高血压临床大病历姓名:李先生性别:男年龄:55岁病历号:2023999入院日期:2023年11月15日主诉:李先生主诉头痛、头晕、心悸已有3个月,近期发作频繁,血压偏高。
现病史:于3个月前开始出现头痛、头晕、心悸的症状,最初在家自行测量血压为150/90mmHg,开始并未引起重视。
然而,近期这些症状加重,并伴有视力模糊和气促等不适感。
前往当地医院就诊,在医院血压测量为160/100mmHg。
医生建议住院进一步评估和治疗。
既往病史:既往健康状况良好,无慢性疾病。
无手术史和外伤史。
家族史:父亲患有高血压,母亲患有糖尿病。
个人史:李先生抽烟史15年,平均每天吸烟15支。
饮酒史未提及。
无药物过敏史。
体格检查:一般情况:面色正常,自主呼吸,精神尚可。
生命体征:血压180/110mmHg,脉搏80次/分钟,体温36.5摄氏度,呼吸19次/分钟。
神经系统检查:神志清楚,语言流畅,无面部、四肢瘫痪及感觉异常。
心血管检查:心率规整,无心律不齐,心音有力,无杂音。
辅助检查:1. 血常规:白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均在正常范围。
2. 尿常规:尿蛋白1+,尿糖阴性。
3. 血生化:血清肌酐、血尿素氮、尿酸、血糖、血脂均在正常范围。
4. 心电图:窦性心律,心率80次/分钟。
5. 胸部X线片:心脏形态大小正常,肺纹理清晰。
6. 腹部B超:脾、肝、胰、肾等腹腔脏器大小形态无明显异常。
初步诊断:初步诊断为原发性高血压。
治疗计划:1. 控制血压:根据李先生的病情,开始口服降压药物,如ACEI或ARB 类药物,并根据血压监测结果调整药物剂量。
2. 饮食调理:推荐低盐、低脂、高纤维的饮食,避免高盐、高脂食物。
3. 生活方式干预:建议戒烟,减少酒精摄入量,适量增加锻炼。
4. 定期随访:定期测量血压并调整治疗方案,了解病情变化。
随访计划:定期复诊,每月一次复查血压,并根据血压控制情况调整治疗方案。
同时,进行相关检查以评估靶器官损害情况,如心脏超声、眼底检查等。
高血压全套病历最新参考版.doc
高血压全套病历最新参考版.doc
本次就诊患者,女性,54岁,汉族,因“症状”行血压测量,收缩压143mmHg,舒张
压87mmHg,有高血压的诊断。
首次测量血压,预防医学检查及家族史。
预防医学检查结果:体重54.1Kg,BMI 21
kg/㎡,体温36.6℃,脉搏88次/分,呼吸14次/分,肝脏次常大,肾脏没有明显异常。
家族史:母亲、兄弟有高血压史。
患者未发现活动性症状,未曾服用治疗高血压药物,未曾检查血糖、血脂、类固醇等,未发现颅内硬化病变、先心病、心律失常和重要组织器官(肝脏、肾脏、心脏等)的肿瘤等。
患者被诊断为高血压病,主治医师作出给予体循环处理及相关调护的强化治疗方案
(含饮食指导、呼吸训练、心理疏理和预防上呼吸道感染的措施),并在此次门诊服用了
尿酸降钙药。
计划每半年复查一次血压。
进行定期复诊,并根据临床情况作出不同阶段相
关药物治疗。
患者应十分注意个人饮食习惯及生活环境,加强体育锻炼,注意保护心血管系统,防
止饮酒、吸烟,应及时治疗感染性疾病,避免长时间侧卧位,避免大量摄入盐分和脂肪。
患者应定期随访,进行血压的检查,以及检查血脂、血糖等相关指标,并能及时发现
和处理潜在的并发症。
原发性高血压完整病历
入院记录姓名:XXXXXX 职业:农民性别:男住址:XXXXXX年龄:60岁病史供述者:本人婚姻:未婚可靠程度:可靠民族:汉族入院时间:2012年10月09日10时30分籍贯:XXXXXXXX 记录时间:2012年10月09日13时30分主诉:头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天。
现病史:20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。
患病以来精神尚可,胃纳差,大小便正常。
既往史:“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。
个人史:生于重庆铜梁,未到过疫区,无烟酒等不良嗜好,无吸毒史;未婚。
家族史:父母双亡,死因不详;否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。
发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。
颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。
胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。
高血压临床大病历
高血压临床大病历【最新版】目录一、高血压的定义与分类二、高血压的病因与发病机制三、高血压的临床表现与诊断四、高血压的治疗与预防五、高血压的并发症及其危害正文一、高血压的定义与分类高血压,即血压持续高于正常范围(收缩压≥140 毫米汞柱或舒张压≥90 毫米汞柱),是一种常见的慢性病。
根据血压升高的程度,高血压可分为 1 级、2 级和 3 级。
1 级高血压的收缩压范围为 140-159 毫米汞柱,舒张压范围为 90-99 毫米汞柱;2 级高血压的收缩压范围为 160-179 毫米汞柱,舒张压范围为 100-109 毫米汞柱;3 级高血压的收缩压范围大于等于 180 毫米汞柱,舒张压范围大于等于 110 毫米汞柱。
此外,还有一种特殊类型的高血压,即单纯收缩期高血压,指的是收缩压高于正常范围,而舒张压在正常范围内。
二、高血压的病因与发病机制高血压的病因复杂多样,包括遗传因素、年龄、生活习惯、肥胖、食盐摄入过多、精神因素等。
目前认为,高血压的发病机制主要涉及以下几个方面:1.血管内皮功能损伤:长期高血压可导致血管内皮细胞损伤,进而引发动脉硬化,使血压进一步升高。
2.水钠潴留:过多摄入盐分,可使体内水分和钠离子潴留,导致血容量增加,从而引发高血压。
3.交感神经系统激活:长期精神紧张、焦虑等情绪波动,可激活交感神经系统,导致心率加快、心肌收缩力增加,进而引起高血压。
4.肾脏因素:肾脏对血压的调节起着重要作用。
肾脏受损后,可导致肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活,引发高血压。
三、高血压的临床表现与诊断高血压多数情况下无明显症状,有时可能出现头痛、头晕、乏力、心悸等症状。
当血压持续升高,达到一定程度时,可引发心、脑、肾等器官的损害,出现相应的临床表现。
诊断高血压病,首先需要测量血压,了解血压水平。
对于有疑似高血压的患者,建议多次测量血压,以获取准确的血压值。
此外,还需进行相关检查,如心电图、超声心动图、眼底检查等,以评估靶器官的损害程度。
高血压病例
高血压病例1、个案基本信息1.1 姓名:[病人姓名]1.2 年龄:[病人年龄]1.3 性别:[病人性别]1.4 职业:[病人职业]1.5 联系方式:[病人联系方式]1.6 就诊日期:[就诊日期]2、主诉[病人的主诉,血压相关的症状]3、现病史[包括病人目前的症状、持续时间、发作频率,以及与高血压相关的其他病史]4、既往史4.1 高血压病史[具体描述高血压病史,包括诊断时间、治疗方式等]4.2 其他系统疾病史[描述与高血压相关的其他系统疾病史,如心脏病、肾脏疾病等]5、体格检查5.1 血压测量[详细描述每次测量的血压数值,包括收缩压和舒张压]5.2 其他体征[详细描述与高血压有关的其他体征,如心率、体重、下肢水肿等]6、辅助检查6.1 血液检查[列出所做的血液检查项目及结果,如血脂、血糖等]6.2 尿液检查[列出所做的尿液检查项目及结果,如蛋白尿等]6.3 心电图[描述心电图检查结果]6.4 其他辅助检查[列出与高血压相关的其他辅助检查项目及结果]7、诊断[根据病人的病史、体格检查和辅助检查结果,给出高血压的诊断]8、治疗方案8.1 药物治疗[列出给予病人的药物及药物剂量]8.2 生活方式干预[包括饮食、运动、戒烟戒酒等生活方式的建议]8.3 监测与随访[描述监测血压的频率和方法,以及随访的时间安排]9、效果评估[根据治疗方案的执行情况,评估治疗效果及病人的血压控制情况]10、随访记录[记录每次随访的日期、血压数值,以及必要的药物调整等]附件:[列出相关附件的名称和内容,如实验室报告、影像学检查结果等]法律名词及注释:1、法律名词1:注释12、法律名词2:注释23、:::(依此类推)。
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姓名孟繁程出生地北京
性别男性职业及工种居民
年龄50 岁民族汉族婚姻状况已婚
工作单位:宣武区红义物业管理公司
家庭地址:宣武区三义西里七号楼三门201
病史记录日期2004年03月19日9:30
入院日期2004年03月19日9:00
病情陈述者及可靠程度:患者本人,可靠
【主诉】间断性头晕头痛10余年,加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达160/100mmHg,间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状,不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状,无呕吐物,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰等不适症状,自行服用药物,症状可缓解。
今日为求进一步治疗,以“高血压病Ⅲ级”收入我科。
患者发病以来,精神、睡眠可,大小便正常。
【既往史】既往体健;否认肝炎、结核等传染病史及接触史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
【个人史】生于北京,久居北京,无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史,否认传染病及禽类接触史,嗜少量烟酒史。
适龄结婚,爱人体健。
【家族史】子女体健,家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压150/95mmHg。
发育正常,营养中等,神清语利,自主体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染,未见出血点、瘀斑及皮疹,周身浅表淋
巴结未触及。
头颅无畸形,双眼睑无浮肿,球结膜无充血、水肿,双
侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形,外耳道无异常分
泌物,双侧乳突区无压痛,粗测听力正常。
鼻外观无畸形,鼻前庭无
异常分泌物,鼻中隔居中,通气畅,各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫
绀,口腔粘膜光滑无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈对称无
畸形,无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲
状腺不大,未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均匀一
致,节律规整,触觉语颤均等,无增强及减弱。
双肺叩清音,肺肝浊
音界位于右侧锁骨中线第V 肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音
及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖
搏动无弥散,未触及震颤,叩心界无扩大,心率78次/分,律齐,各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,无
压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝、肾区无叩击痛,移动
性浊音阴性,肠鸣音活跃。
肛门及外生殖器均未见异常。
脊柱生理弯
曲生常存在,各棘突无压痛及叩击痛,四肢无畸形,各关节无红肿、
压痛,活动自如。
双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。
双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在,双侧巴氏征,克氏征,布氏
征均阴性。
【辅助检查】血常规:Hb141g/L 、
WBC7.81×109/L 、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L ,尿、便常规均无异常。
线约9.0cm
胸透:心肺膈未见明显异常。
心电图示:窦性心律大致正常心电图。
【最后诊断】【初步诊断】
1.高血压病Ⅲ级(极高危)
(2004-03-19)
2.高脂血症(2004-03-19)
3.上呼吸道感染
(2004-03-19)
签名:
高血压病Ⅲ级(极高危)
签名:
姓名:孟繁程性别:男性年龄:50岁婚否:已婚科别:心内一科
入院时间:2004-03-19,9:00
出院时间:2004-04-13,8:00
【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年,加重1周于2004-03-19 09:00入院。
查体:脉搏78次/分血压120/75mmHg。
口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体不大。
颈软,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
入科心电图:窦性心律大致正常心电图。
0
【入院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危
【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报:血血常规:Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L,尿、便常规均无异常。
肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围;血脂:总胆固醇6.21 mmoL/L;低密度脂蛋白3.62mmoL/L,甘油三酯2.25 mmoL/L。
胸透:心肺膈未见异常。
胸透:心肺膈未见明显异常。
心电图示:窦性心律大致正常心电图。
院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
【出院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染
【出院情况】患者病情好转,一般状况好,无何特殊不适主诉。
查体:血压130/70mmHg,心率72次/分双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。
心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
余查体未见明显异常。
患者及家属要求出院,请示上级医师后予以办理。
【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食;2、继续规律药物治疗,定期复查(1月);3、不适随诊。
签名:。