未遂事故报告

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園區未遂事故報告表
是否及時通報 □否▓是
事故發生單位:事業群事業處園區:
發生時間:年月日時分事發地點:
當事人(目擊者):工號:入廠日期:年月日
資位:性別:年 齡:
事件經過:
安管分析事件根源:
直接原因
間接原因
預防對策:
事件圖片:
備注Hale Waihona Puke Baidu
1.輕傷以及輕傷以上事故及工業災害事故﹐事發單位2小時內報告工業安全部;
2.火災(情)﹑爆炸﹑倒塌﹑停電事故應立即向工業安全部報告;
3.未遂事故報告電話:110(內線)。
核准:審核:承辦:
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