腹痛的诊断与鉴别诊断
腹痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
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（3）部位
疼痛与病变部位一致 关系不明:
转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛
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（4）缓急
轻→重： 炎症性病变 突发→恶化： 多为空腔脏器穿孔、扭
转或实质性脏器破裂、 梗阻
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（5）性质
在一定程度上可反映腹腔内脏器病变的性质， 各种性质的腹痛可以出现在同一疾病的不同病 程中，可相互转化。
腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤 ）有很高的敏感性和特异性。
B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。
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5、诊断性腹腔穿刺或灌洗
穿刺部位，液体性状，实验室检查均有参考 意义
血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺 炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂 、宫外孕破裂，恶性肿瘤如肝癌破裂及结核性腹 膜炎。
Where to next?
查体1——全身评估
Is the patient distressed or in pain? Signs of shock Jaundice Anaemia Weight loss Objective measures: Temp; pulse; BP; resp
局部缺血性改变：脏器血流受阻、血管栓塞、血 管平滑肌的痉孪等。
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腹外脏器及全身性疾病
常见妇科腹痛的诊断和鉴别诊断
月经中期疼痛 —排卵性疼痛 经前或经期疼痛—痛经 周期性下腹痛—梗阻性病变 停经后疼痛—流产或异位妊娠
急性腹痛—临床特征
▪ 疼痛放射部位
放射至肩部 —腹腔内出血 放射至腰骶部—子宫、宫颈病变 放射至一侧大腿内侧—附件病变、恶性
肿瘤
急性腹痛—临床特征
▪ 疼痛伴随症状
有停经史 —妊娠有关的疾病 伴恶心呕吐—脏器扭转 畏寒发热—炎症 休克—腹腔内出血 肛门坠涨—子宫直肠陷凹积液 恶病质—晚期肿瘤
慢性盆腔疼痛—
病因、临床表现、诊断及鉴别诊断
▪ 盆腔瘀血综合症 ▪ 慢性盆腔炎 ▪ 子宫内膜异位症 ▪ 盆腔粘连 ▪ 肛提肌痉挛 ▪ 梨状肌痉挛
慢性盆腔疼痛—病因、临床表现
▪ 尿道综合症 ▪ 肠激惹综合症 ▪ 自主性神经紊乱 ▪ 重体力劳动 ▪ 子宫脱垂、子宫肌瘤 ▪ 慢性宫颈炎
结语
谢谢大家！
急性腹痛—鉴别诊断
▪ 宫颈管或宫腔下段粘连 ▪ 子宫肌瘤红色变性
慢性盆腔疼痛—定义
▪ 盆腔同一部位疼痛时间超过6个月同
时伴有不同程度的精神和生理障碍者 称为慢性盆腔疼痛 （CPP，chronic pelvic pain)
▪ ECPP(episodic CPP) ▪ CCPP(continuous CPP)
▪ 疼痛部位
下腹正中痛 —子宫病变 一侧下腹痛—相应侧附件病变
(完整版)16种腹痛鉴别诊断
16种常见急性腹痛，怎样鉴别呢？
一、急性胃肠炎
发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现.
二、急性阑尾炎
大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70％至80％.可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点（Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查.阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病.
腹痛的鉴别与分析
腹痛的鉴别与分析
腹痛是临床上非常常见的症状，患者对病情的描述众说纷纭，医生往往需要通过揣摩疾病，对症状进行综合鉴别诊断。腹痛的病因极为复杂，涉及消化系统、泌尿系统、生殖系统等多个领域，即使是经验丰富的医生，也需对腹痛进行深入的分析，才能找到准确的病因。
一、慢性与急性腹痛的鉴别
腹痛根据病程不同，可分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛常常病情急剧，疼痛剧烈，可能与外伤、急性胃肠炎、急性阑尾炎、胆囊、胰腺炎等急性疾病相关。急性腹痛常需立即就诊，甚至可能需要手术治疗。而慢性腹痛病程较长，疼痛强度相对较小，可能与溃疡病、胃炎、肠易激综合症、胆囊疾病等慢病相关。
二、疼痛部位的鉴别
首先，左上腹疼痛可能与胃病、胃癌、脾疾病相关；右上腹疼痛可能由胆囊疾病、肝病导致。左下腹疼痛可能与结肠疾病，华法林串状和卵巢疾病相连；右下腹痛可能与阑尾炎、右卵巢疾病相连。这些都是大部分可能性，具体需要结合实际临床表现和检查结果。
三、疼痛性质的鉴别
腹痛的性质根据疼痛感的不同也可进行区分。胃溃疡与十二指肠溃疡的疼痛通常为空腹疼或者餐后疼，呈刀割样或者饥饿样；胆石症的疼痛期疼痛通常为阵发性绞痛；急性胰腺炎、胰头癌引起的疼痛通常是持续性的刀割样疼痛，疼痛可向后腰部放射。
四、伴随症状的鉴别
腹痛的伴随症状也可帮助医生进行鉴别诊断，例如伴有发热可能为
感染导致的腹痛，伴随呕吐可能与胃肠道疾病有关，伴随尿频、尿急、尿痛可能于泌尿系统疾病有关。
综上所述，腹痛的鉴别诊断需要医生依据患者的病史、临床表现和
实验室检查，进行全面、深入的分析。因此，面对腹痛，患者应主动
中医关于“腹痛”的诊断与鉴别诊断
中医关于“腹痛”的诊断与鉴别诊断
一、诊断
1.腹痛以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主症。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。
2.腹痛性质多为胀痛、刺痛、绞痛、钝痛、灼痛、牵扯痛、隐痛等。
3.进一步结合病史、起病经过、诱发因素及伴发症状等，辨别病变脏腑、病理性质，区分内科腹痛与外科腹痛、妇科腹痛。
4.血、小便、大便常规检查，血、尿淀粉酶检测，胃镜、肠镜、腹部X线、CT、MRI、B超等检查有利于本病诊断。
二、鉴别诊断
1.胃痛
胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛是以胃脘疼痛为主症，病位在胃，与肝脾相关，常伴有脘腹痞闷胀满、吞酸嘈杂等症。腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主症，疼痛范围比较广，发病与脾胃、肝胆、肠道多脏腑相关，常伴有腹部胀满、大便不通或腹泻等。
2.其他内科疾病中的腹痛症状
许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状
之一。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。
腹痛的鉴别诊断
腹痛的鉴别诊断
以下是腹痛的一些常见的鉴别诊断：
1. 胃溃疡：胃溃疡是指胃黏膜发生溃疡的疾病。其常见症状包括上腹部疼痛、饭后疼痛、胃灼热感等。胃镜检查可以帮助确诊。
2. 胆囊炎：胆囊炎是指胆囊发生感染和炎症的情况。其常见症状包括右上腹部疼痛、恶心、呕吐等。超声波检查可以帮助确定诊断。
3. 肠道感染：肠道感染是指肠道受到细菌、病毒或寄生虫感染的情况。其常见症状包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。常规的粪便检查可以帮助确定诊断。
4. 肠梗阻：肠梗阻是指因肠道腔内的阻塞造成肠道内容物无法通过的情况。其常见症状包括腹痛、腹胀、呕吐等。常规的X光和CT扫描可以帮助确定诊断。
5. 腹壁疾病：腹壁疾病是指腹壁发生炎症、损伤或其他病变的情况。其常见症状包括局部疼痛、红肿、肿块等。医生的体格检查可以帮助确定诊断。
以上只是腹痛鉴别诊断的一部分常见疾病。在实际诊断中，医生还需根据病人的具体情况综合考虑其他可能的疾病，因此，对于存在严重或持续腹痛的病人，建议尽早就医并接受专业的诊断和治疗。
(2020年)腹痛的诊断及鉴别诊断(最新课件)
2020-11-23
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• （3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 • （4）神经原性与神经官能性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛。
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二、诊断思路
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（一）病史收集
•
（二）体格检查
•
（三）实验室和器械检查
•
（四）腹痛的分科
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（一）病史收集： 病史的收集在诊断中占有相当重要的地位，是诊断腹痛的重要手段。
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• （4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃 扭转、大网膜扭转。
• （5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。
• （6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。
• （7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。
急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫 扭转、痛经
结肠：乙状结肠憩室炎 左侧钳闭性腹股沟疝或股疝 卵巢输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧 卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎
腹膜：原发性或继发性腹膜炎 肠：肠穿孔、机械性肠梗阻、缺血性结 肠炎 大网膜：大网膜扭转
慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、急 性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状 态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合 症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结 缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、1腹4
腹痛的鉴别诊断模板
腹痛的鉴别诊断：
1.急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部及脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
2.急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹痛疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。
3.急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B 超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出。
腹痛的鉴别诊断与治疗
腹痛的鉴别诊断与治疗
在诊断腹痛时必须抓住要点、全面分析、认真鉴别,严防发生误诊误治。以下是店铺分享给大家的关于腹痛的鉴别诊断与治疗，一起来看看吧!
腹痛的鉴别诊断与治疗
一、发病原因
(一)肿瘤引起的急性腹痛
肿瘤是一种慢性疾病，引起的腹痛大多为慢性腹痛，但有下列情况出现，也可引起急性腹痛。
1.癌肿的破裂：临床上可见到的是肝癌晚期引起的肝破裂，患者可发生突然腹痛，常伴随出血性休克症状。
2.肿瘤所致的急性梗阻：常见的有晚期大肠癌突发肠梗阻引起的急性腹痛。
(二)肿瘤引发的慢性腹痛
肿瘤引发的慢性腹痛在临床上非常多见，大多有腹内肿瘤引起，可分为：
1.胃肠道肿瘤：贲门癌、胃癌、胃淋巴瘤、结肠癌、小肠肿瘤。
2.肝、胆、胰肿瘤：原发性或继发性肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌等。
3.腹膜与肠系膜肿瘤：腹膜癌、腹膜后肿瘤、肠系膜肿瘤。
4.泌尿生殖系肿瘤：肾癌、膀胱癌、子宫颈癌、卵巢癌等。
在祖国医学中癌性腹痛包括一般腹痛及胁痛。癌性疼痛以虚实夹杂为主，其中痰、湿、气、血内阻为常见。
二、临床表现
(一)腹痛的症状
1.腹痛的部位：腹痛的部位常提示肿瘤的部位，如胃癌常有上腹痛，胰腺癌常有左上腹痛，结肠癌常有中腹痛等。也有些肿瘤内脏性疼痛的定位较含糊，这时候检查病人压痛的部位较病人主诉疼痛部位更准确。
2.腹痛的急缓：肿瘤引发的腹痛，大多是起病缓慢，逐渐加重，持续较久，一般止痛药治疗效果较差。如突发的腹痛，注意有无肿瘤破裂或梗阻现象发生。
3.腹痛的程度：肿瘤的早期一般不引起腹痛，晚期病人可发生腹痛，起病隐袭，开始时疼痛较轻，呈进行性加重，癌症晚期腹痛较重。
腹痛诊断和鉴别诊断
所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过 通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。
腹痛诊断和鉴别诊断
【辅助检查】
(4)X线检查：腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈
下发现游离气体的,胃肠道穿孔几可确定。 肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。 输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石。 腰大肌影模糊或消失提示腹膜后炎症、出血、血肿。 X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。
腹痛诊断和鉴别诊断
【诊断】
腹痛节律： 实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表
现为阵发性。 持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，
如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。
腹痛诊断和鉴别诊断
【诊断】
（2）伴随症状 伴发热——提示为炎症性病变。 伴吐泻——常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、
腹痛诊断和鉴别诊断
【辅助检查】
(2)血液生化检查： 血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血
生化检查。 血糖与血酮体（尿酮体）的测定，可用于鉴别糖尿病酮症引起
的腹痛。 血清胆红素增高，提示胆系疾病。 肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。
常见腹痛鉴别诊断
几种常见急性腹痛的诊断与鉴别
（一）急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和
脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹
部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可
有异常发现。
（二）急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(McBunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn
腹部损伤鉴别诊断模板
腹部损伤鉴别诊断模板
1. 创伤性腹痛：
肝脏损伤，右上腹疼痛，伴有肿胀和压痛，可能有出血休克
表现。
脾脏损伤，左上腹疼痛，可能有左侧胸腔积液，左肋下压痛。
胰腺损伤，上腹疼痛，可放射至背部，伴有恶心、呕吐，可
能有黄疸。
胃肠道损伤，腹痛、腹胀，呕吐、腹泻，腹部压痛。
2. 腹部外伤：
腹壁挫伤，局部疼痛、肿胀，皮下出血。
腹壁血肿，局部肿胀、疼痛，皮下血肿感。
腹壁肌肉挫伤，肌肉疼痛，肿胀，活动受限。
3. 腹部脏器损伤：
肝脏破裂，右上腹疼痛，伴有失血性休克表现。
胆囊破裂，右上腹疼痛，伴有黄疸、发热。
胰腺损伤，上腹疼痛，可放射至背部，伴有恶心、呕吐，可能有黄疸。
4. 腹部器官功能损伤：
肠道穿孔，急性腹痛，腹部压痛，肠鸣音减弱或消失。
膀胱破裂，急性腹痛，膀胱区压痛，尿潴留。
以上是常见的腹部损伤鉴别诊断模板，但需要根据具体情况进行综合分析和诊断。在实际临床中，还需要结合患者的病史、体格检查、影像学和实验室检查等综合资料进行诊断，以确定腹部损伤的类型和严重程度，从而制定相应的治疗方案。
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慢性胰腺炎胰腺回声增强 (提示纤维钙化伴结石可能)
急性化脓性阑尾炎 胆囊结石
CT检查
在急腹症诊断中的应用增加 诊断速度与B超相似，且不受肠管气 体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的 占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血 坏死等有重要诊断价值 三维血管重建（CTA）
部分阳性CT表现
根据治疗方法不同，分为：
• 内科性腹痛 • 外科性腹痛，又称急腹症
一、腹痛的机制
腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵 拉）和化学性（炎症）引起，A-δ纤维和C纤 维传导。
• A-δ纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在 于肌肉和皮肤。 • C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌 肉、腹腔内脏和壁层腹膜。
腹痛的神经传导特点
交 感 神 经 链 脊 髓 丘 脑 束
交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背 根神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛
腹痛分类
内脏痛---内脏神经传入纤维 躯体痛-பைடு நூலகம்-壁层腹膜+脊神经 牵涉痛---内脏痛传导至同一脊髓 节段的体神经
三类腹痛的特点
内脏痛：
5. 脐部有无静脉曲张、皮肤 出血点
听诊—判断胃肠道蠕动功能
听诊肠鸣音有无、频率和 音调 肠鸣音减弱消失—肠麻痹 肠鸣音活跃亢进---机械性 肠梗阻 肠鸣音弱---低钾血症
叩 诊
叩诊重点
1. 肝浊音界消失--消化道穿孔致 膈下游离气体 2. 移动性浊音阳性—腹腔积液 3. 叩痛---炎症或病变所在
实验室检查
白细胞计数 ---提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察 ---判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞 ---提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养
X线检查
观察内容：
肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体 小肠积气、液气平面 结肠内气体 阳性结石
目前开展的内镜治疗有上 消化道内镜止血术、早期 胃癌的粘膜切除（EMR） 和结肠镜腺瘤摘除术等
胶囊内镜（Capsule Endoscopy ）
食道下端静脉曲张
胃体癌
十二指肠球部溃疡
溃疡性结肠炎
结肠癌
直肠癌
超声内镜
T1
T3
肿瘤侵犯腹腔动脉
超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估
超声内镜也应用于胰腺肿瘤 及慢性胰腺炎症病变的诊断 内镜超声评估大肠 癌的浸润深度
痉挛等
腹痛的程度
可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个 体差异，缺乏客观的指标
轻-----炎症性病变刺激 重-----梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛
如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样 痛
腹痛合并症状
消化道症状
恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状
排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重
Auscultation
Percussion
Palpation
一般情况
精神状态 体位、反应能力、瞳孔 生命体征（T、P、R、BP） 某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血） 特殊病容（肝病貌、恶液质等）
腹部检查—急腹症体检的重点
望诊
1.有无切口疤痕、腹型 2. 有无胃肠型 3. 腹式呼吸 4. 双侧腹股沟有无肿块或疝
腹痛的诊断与鉴别诊断
浙江省人民医院 肝胆胰外科 尚敏杰
腹痛是患者就诊的最常见症状之一，与消 化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的 一种伴随症状。因此，只有充分认识腹痛的发
病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能
作出正确的诊断并制定治疗方案。
根据起病缓急和病程长短，分为：
• 急性腹痛 • 慢性腹痛
急性出血坏死性胰腺炎
回盲部肿瘤并发肠套叠
CTA--CT动脉重建
CT增强扫描显示胸11-腰1 平面腹主动脉假性动脉瘤
CTA显示腹主动脉假 性动脉瘤外观 (箭头)
MRI/MRCP
与CT检查类似，具有成像无重叠 对比分辨率高，对软组织病变优于CT 广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、 胆胰管扩张等） 无创伤、安全、准确性较高 可拓展进行动脉显像（MRA）
• 钝痛，位于腹中线如上腹、脐周和小腹，定位差， 常伴自主神经功能失调如出汗、恶心、呕吐、面 色苍白等表现。
躯体痛：
• 一般较剧烈，精确定位在病变部位，可因体位移 动或咳嗽加剧。
放射痛：
• 远离病变部位而与患病器官有相同的脊髓段神经 支配的皮肤或器官，一般定位较明确。
二、腹痛的临床 腹部病变 腹外病变
腹痛的诱因
饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 ---急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺 炎 剧烈运动---肠扭转 驱虫不当---胆道蛔虫穿孔 腹部损伤---继发性腹膜炎、腹腔出血
腹痛部位演变
急性腹痛由一点起，然后波及全腹 者
---实质脏器破裂/空腔脏器穿孔
转移性右下腹痛
---急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔
4. 上腹振水音---幽门梗阻
触诊--- 腹部检查最重要方法
腹膜刺激征---重点检查
腹部压痛、肌紧张、反跳 痛部位、范围和程度。
压痛最显著部位----病变所在
急性胆囊炎
急性阑尾炎
消化性溃疡穿孔
直肠指诊----被遗忘的角落
75%的直肠癌在直肠指检时可被发 现，而直肠癌延误诊断的病例中 85%由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠内 有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔为阑尾炎---右侧盆腔触痛 盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触 痛或波动
腹部病变
① ② ③ ④ ⑤ 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性
腹外病变
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 胸部疾病 代谢性疾病 中毒性疾病 神经性疾病 变态反应性疾病 功能性疾病 其他
临床诊断分析思路
病史采集 急 慢 性 腹 痛 体格检查 辅助检查
初 步 临 床 诊 断
腹痛病史采集的重点
年龄 诱因 部位 发生缓急 性质 程度
伴随症状
黄疸---胆道系统疾病 发热---合并有感染存在 贫血---可能有内出血或血液系统急症 血尿或尿路刺激征---泌尿系统急症
月经史
有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经 史 停经（80%）伴不规则阴道出血----异位妊娠
破裂出血
既往史
既往疾病和手术史对诊断有一定价值
体格检查
Inspection
腹腔镜检查
胃溃疡穿孔
急性化脓性阑尾炎
腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值
常见急腹症病种
H
B A C G
A: 胃十二指肠穿孔 B:急性胆囊炎 C:急性胰腺炎 D:急性阑尾炎 E:肠扭转
E
I
F:异位妊娠破裂 G:脾脏破裂 H: 外伤性肝脏破裂 I:乙状结肠肿瘤梗阻 穿孔
D F
一些注意要点
询问病史要详尽 重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病 影像学结论要结合临床进行正确评价 注意老人、小孩等人群病情的特殊性 要警惕腹部外伤迟发性症状的出现 诊断和治疗有时需同时进行 抢救生命是第一原则 剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面
腹腔穿刺或腹腔灌洗
适应征: ----继发性腹膜炎和腹腔 内出血 禁忌征: ----重度肠梗阻、肠 粘连
穿 刺 和 灌 洗 位 点
辅助检查
实验室检查 影像学检查 ---X线检查 ---B超 ---CT/CTA ---MRI/MRCP/MRA ---动脉造影 ---内镜/内镜超声 腹腔镜探查
急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿
右巨大肝脏肿瘤
右肾脏肿瘤
左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚)
MRA
MRCP
MRA也可以清楚显示 腹腔大血管形态特征
MRCP提示胆总管下 端梗阻占位病变
ERCP－经十二指肠镜逆行胰胆管造影
提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形
提示胆总管下端巨大结石
内镜检查
上消化道和结肠病变的常 用检查，具有诊断和治疗 的双重价值
牵涉痛（放射痛）
---胆囊炎（右肩/右肩胛下痛） ---输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛） ---右下肺炎（右上腹痛）
腹痛发生缓急
开始轻，后加重
—多为炎症性病变
突然发生，迅速恶化
—实质性脏器破裂 —空腔脏器穿孔 —空腔脏器急性梗阻 —肠管绞窄、扭转
腹痛的特点
持续性钝痛或锐性痛 ---炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等 阵发性腹痛 ---空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石 绞痛和隐痛 ---多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌
几种有意义的X线表现
膈下游离气体
幽门梗阻
肠道液气平
右下肺炎
右输尿管结石
胰管结石
胆总管下端占位
B超检查
肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要 诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了B超的应用范围