早产儿营养

2．3 输注 方式
1.全合一 (All—in-One) 脂肪乳 剂 、氨 基酸 、葡萄糖 、维生素 、电解 质和 微 量元素等各 种营养素在 无菌条件下混合 于一 个 容 器中经静脉途径输注 。 优点 是易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的 利用 ，并节省费用 。 缺点是混合后不能临时改变配方。配制时需注意肠外营 养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配 制室 超净台内 ，严 格按无菌操作，配制后尽快使用 。
2．2．3 管饲方式
推注法 ：适合于较成熟 、胃肠道 耐受性 好 、经 口／鼻 胃管喂养的新生儿 ，但不宜用于胃食管反流和胃排空 延 迟者 。需注意推注速度 。 间歇输注法 ：每次输注时间应持续 30min~2h(建议 应 用输液泵)，根据患儿肠道耐受情况间隔 1～4h输 注 。适用于胃食管反流 、胃排空延迟和有肺吸入高危因 素的患儿 。 持续输注法 ：连续 20~24h用输 液泵输 注喂养法 ，输 液泵 中的配 方奶 应每 3h内进行更换 。此方法仅建议 用于上述两种管饲 方法不能耐受的新生儿 。
营养指南的沿革：
1987年欧洲儿科胃肠病学与营养学会(ESPGAN)发布了第1个早产儿 肠内营养指南； 2002年美国营养科学协会(ASNS)生命科学研究办公室(LSRO)于发布 ，并于2005年出版了“早产儿营养手册-科学依据与实践指南”； 2009年中华医学会儿科学分会新生儿学组与儿童保健学组共同制定了 “早产-低出生体质量儿喂养建议”； 2010年欧洲儿科胃肠肝病学与营养学会(ESPGHAN)于根据大量的临 床研究结果，提出了新的早产儿肠内营养指南。 2013年中华医学会肠外肠内营养学分会儿科 学组, 中华医学会儿科学 分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组,中国新生儿营 养支持临床应用指南
2．2．2 管饲途 径
口／鼻 胃管喂养 ：是管饲 营养的首选方法 。喂养内径小 而柔 软的硅胶或聚亚胺酯导管 。 胃造瘘术／经皮穿刺胃造瘘术(PEG)：适用于长期管饲 、食 管气管瘘 和食管 闭锁 等先 天性 畸形 、食 管损 伤 和生 长迟缓 。 经幽门／幽门后喂养 ：包括 鼻 十二指肠 、鼻空肠 、胃空 肠和空肠造瘘／经皮 空肠造瘘 。适用 于上消化道 畸形 、胃动力不足、吸入高风险、严重胃食管反流。
宫内脂肪储备为3.0 g/(kg·d)，脂肪的最低供应 量为3.8～4.8 g/(kg·d)才能满足上述需要。
ESPGHAN专家建议：脂肪的最低摄入量为4.8 g/(kg·d)。脂肪摄入量上限为6.0 g/100 kcal(占能 量的54%) ，这个值与母乳中所检测到的脂肪含量接 近.
5 碳水化合物
⑤单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养； ⑥母亲为梅毒螺旋体感染者 ，如皮损不累及乳房，可于停 药 24h后母乳喂养， ⑦母亲正在接受同位素诊疗,或 曾暴 露于放射性物质后 ,乳 汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养； ⑧母亲正在接受抗代 谢药 物及其他化疗药物治疗 ，母亲乳 汁中药物清除后可恢复母 乳喂养； ⑨半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌证 ，应 根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖一1磷酸水平 ，可适 量 给予 母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖 的配方。
• 母乳中仅含有VitD 25-50IU/L，不足以 维持早产儿正常25-(OH)D3水平。 • VLBW虽能合成1,25-(OH)2D，但前几 周合成量极少。 • 母体VitD缺乏可引起先天性佝偻病。 • VitD摄入或吸收不足引起营养性佝偻病, 但这并非早产儿骨质减少的主要原因。
8 铁
缺铁性贫血和婴儿神经发育落后有关；过量补 铁会增加感染的风险，并增加早产儿视网膜病变的 风险。 为避免铁摄入过多引起的不良反应，铁的摄入 量为2～3 mg/(kg·d)或1.8～2.7 mg/100 kcal。 预防性口服补铁应在出生2～6周开始(ELBW在 出生2～4周开始）。
3 蛋白质
体质量< 1 000 g的早产儿，蛋白质摄入量为4.0～4.5 g/(kg·d)； 体质量1 000～1 800 g的早产儿，蛋白质摄入量为3.5 ～4.0 g/(kg·d)。 因此，早产儿的蛋白质推荐摄入量3.5～4.5 g/(kg·d)或 3.2～4.1 g/100 kcal。
4 脂肪
碳水化合物是能量的主要来源。葡萄 糖是主要的循环碳水化合物，是大脑的唯一 供能物质，是合成脂肪酸和一些非必需氨基 酸的主要碳来源。总能量减去蛋白质和脂肪 的最低需要量，即为葡萄糖需要量。
6.益生元与益生菌
新生儿肠道正常菌群的建立，可以减少胃肠道并发症的发生， 增强免疫功能，减少院内感染，改善远期预后。 母乳中的低聚糖和乳铁蛋白；皮肤，乳汁内的细菌影响新生 儿肠道菌群。 尽管现有的研究显示益生元和益生菌对早产儿肠道有健康的积极 作用，但仍无足够的证据推荐早产儿常规使用益生元和益生菌。
• 早产、低出生体重儿生后即应补充维生素D800～
1000U/d，3月龄后改为400 U/d，直至2岁。该补 充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素
D含量。
• 维生素A对呼吸道上皮细胞的分化及其修复具有重要作用 ，并可以调节机体的免疫功能，从而减少呼吸道感染。 • 影响肺表面活性物质（PS）合成； • 影响肺的肺泡化，增加肺泡数量，保持肺泡形态； • 促进肺的血管化。 • 早产儿血浆中视黄醇浓度明显低于足月儿，而在患BPD 早产儿中血浆视黄醇浓度又低于未发生BPD 早产儿。 • 给出生后的小鼠补充RA（视黄酸），其肺泡数量比对照 组增加50%，并且对保持肺泡形态有一定作用。
一 . 早产儿的营养需求
1 液体
早产儿的不显性失水是导致早产儿脱水和 高钠血症的主要原因。 早产儿的肾脏发育不成熟，出生2～3 d开 始渗透性利尿与尿钠排泄增加，是导致早产儿体 质量下降与电解质紊乱的重要原因。 美国儿科学会(AAP)推荐：ELBW早产儿 出生1周内维持环境湿度80%以上
美国儿科学会推荐： 第1天液体100～120 mL/(kg·d)， 第2天液体120～140 mL/(kg·d)， 第3天液体140～180 mL/(kg·d)。
三. 肠外营养(PN)支持
当新生儿不能或不能完全耐受经肠道 喂养 时 ，完全或 部分由静脉供给热量 、液体 、 蛋 白质 、碳水化合物 、脂肪 、维生素和矿 物 质等来满足机 体代谢及生长发育需要的 营养支持方式 。
1适应证
①先天性消化道畸形 ：食道闭锁、肠闭 锁等 ； ②获得性消化道疾病 ：坏死性小肠结肠 炎等 ； ③早产儿 。
早产儿营养支持
南京医科大学附属儿童医院 新生儿医疗中心
李勇
早产儿营养支持的意义：
1.早产儿能否存活，与营养状况直接相关。
2.早期的营养支持与远期预后相关。
关于远期预后的相关证据：
1.Barker假说提出早产儿EUGR，即早产儿出生后的生长速度低于宫内 妊娠晚期的生长速度，可能导致患儿病死率增高、神经和感知觉器官损 伤、认知发育延迟、学校表现不良。 2. Stephens等观察了124例ELBW的早期营养摄入对体格生长与神经运 动发育的影响。第1周每提高能量摄入10 kcal/(kg· d)会增加智力发育指 数4.6分，每增加蛋白质摄入1 g/(kg· d)会增加智力发育指数8.2分，而且 较高的蛋白质摄入会减少生长落后的发生。 3.英国营养学专家Lucas提出“营养程序化”概念：即在组织器官发育的 关键期或敏感期或窗口期的营养状况将对组织器官的功能产生长期乃至 终生的影响。一项研究分析了同卵双胎的(出生后在相同环境下成长的) 新生儿出生体质量与远期智能发育的关系，显示出生体质量较轻的新生 儿远期智能发育水平低下，提示"胎儿时期"是营养影响大脑发育的关键 窗口期.
二 . 内营养(EN)支持
• 通过胃肠道提供营养 ，无论是经口喂 养还是管饲喂养称为肠内营养 。 • 肠内营养，首先母乳喂养。
1. 母乳喂养可能存在的问题
尽可能早期母乳喂养 ，尤其是早产儿。但有下述情 况者则应酌情考虑： ①母亲为人类免疫缺陷病毒 (HIV)和人类嗜 T细胞病毒 (HTLV)感染者； ②母亲患有活动性结核病 ，可采集其母乳 经巴氏消毒 后 喂养 ，治疗结束 7～14d后可继续母乳喂养 ； ③母亲为 乙肝病毒(HBV)感染或携带者 ，可在婴 儿出 生后 24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋 白，继之 接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养； ④母亲为 CMV感染或携带者 ，其 婴可 以给予母乳喂 养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏 消毒后喂养。
ESPGHAN建议： 早产儿液体摄入下限为135 mL/(kg·d)， 上限为200 mL/(kg·d)； 通常情况下，150～180 mL/(kg·d)的强 化母乳或标准配方乳可满足早产儿对各种营养素 的需求。
中华医学会推荐标准（ml/kg/day)
2 热卡
新生儿维持基础代谢所需热卡约为40 kcal/(kg·d)，
新生儿生长(体质量每增长1 g)所需热卡约为5 kcal /kg ；
按宫内平均生长速度16 g/(kg·d)计算，早产儿稳定生长所需 热卡约为120 kcal/(kg·d)。
中华医学会：
早产儿需提高能量供应量约110～ 135 kcal/(kg·d），部分 超低 出生体 重儿可达150kcal/(kg·d)才能达到理 想体重增长速度.
2途径
肠外营养支持途 径的选择 主要取决 于患儿 的营养需求量 以及预期的持 续时 间，还 应考虑 患儿的个体状 况 (血管条件 、凝 血功能等)。
2．1 周围静脉
适用 于短期(< 2周 )应用并且液体渗透压不超过 900mOsm／I。 主要并发症为静脉炎。
2．2 中心静脉
适用于液体渗透压高或使用时间长的情况 。 ① 经外周静脉导入中心静脉(PICC)置管 ； ② 中心静脉导 管(CVC)； ⑧脐静脉导管(仅适用于初生婴儿)。 并发症包括：血栓,栓塞,感染,异位,渗漏,心脏堵塞 等。脐静脉置管还可能引起门静脉高压,肝脓肿、肝 撕裂、肠管缺血坏死等 。