糖尿病足基层筛查与防治专家共识

糖尿病足基层筛查与防治专家共识

随着社会老龄化进程加剧及人们生活方式的改变，糖尿病正成为一个全球范围内的慢性流行性疾病。国际糖尿病联盟公布的最新数据显示，全球成人糖尿病人口由2000年的1.51亿增至4.25亿，预计到2045年达到6.29亿；其中中国糖尿病人群高达1.14亿，居全球首位。作为糖尿病最严重并发症之一的糖尿病足(DF)的患病人数也随之逐年上升。研究[1]显示，糖尿病患者在其一生中发生足溃疡的风险高达25%，其中14%～24%足溃疡患者需截肢，全球每20秒就有1例糖尿病患者失去下肢，而其截肢后5年的死亡率达到50%。成功地预防、治疗DF需患者及不同角色的医护人员紧密合作和各层级医院分级诊疗，依据有效的管理规范，特别是开展针对适合我国国情的DF基层防治工作，是减少医疗费用、降低致死致残的重要因素。

一、我国DF的流行病学现状及卫生经济负担

近年来，随着糖尿病发病率急骤增高，DF发生率逐年上升。一项为期12个月的队列研究[2]显示，我国DF溃疡发生率为8.1%，而该类患者出现新溃疡的比例达31.6%；2010年，我国一项多中心调查[3]显示，城市三甲医院中DF所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%，截肢患者平均住院费用达到3.4万元，平均住院天数30d。2012年，DF溃疡调查[4]则发现，与2004年比较，我国DF患者高血压、冠心病、DKD等合并症及慢性并发症患病率增高，足溃疡患者总截肢(趾)率上升(17.2% vs 10.2%)，日均住院费用升高(955 vs 589元)，但大截肢率降低(2.3% vs 5.9%)，愈合率增加(52.3% vs 18.2%)。二、基层医疗机构DF管理现状与DF的全程管理

国内外研究[5]显示，早期筛查预防、专业化的管理和健全有效的“双向转诊”机制等，是降低DF溃疡发生率及截肢率的重要举措。DF全程管理包括糖尿病教育、危险因素筛查、糖尿病及足病的诊疗、截肢后的康复以及预防复发，更广义的全程管理也包括双向转诊和分级诊疗。目前，我国80%以上的糖尿病患者就诊于区县级及以下基层医疗机构，因此，基层医疗卫生机构在DF早期防治中居于不可或缺的地位。然而，基层医疗机构目前缺乏完整和规范的DF筛查、诊治和管理的流程及相关设备，且基层医师及部分二级医院非专科人员，对DF的认识存在严重不足，诊疗技术和理念均比较落后，各自为政、缺少合作，双向转诊和分级诊疗缺乏有效的规范，致使DF患者病情延误，溃疡难以愈合，截肢风险甚至死亡率增加。

三、基层医疗卫生机构DF的筛查、诊断、随访教育及分级诊疗建议

1.基本筛查及设备配置

项目首诊6个月随访12个月随访设备一般资料糖尿病及并发症病史

足病病史

截肢/截趾病史

其他合并症病史

用药情况√√

身高

体重√√

步态√

足畸形√

BMI √√

血压√√

FPG √√

PPG √√

HbA1c √√

血清白蛋白√√

血常规√√

红细胞沉降率感染时感染时

视网膜病变眼病史

视力√√

眼底检查有视网膜疾病病

√

史时

√

眼底照相有视网膜疾病病

史时

肾脏病变肾脏疾病史

尿常规√√

尿微量白蛋白/尿肌酐√√

血肌酐√√

128Hz音叉√√

周围神经病

变

10g尼龙单丝√√

温度觉√√

痛觉√√

踝反射√√

感觉阀值测定√√

静脉曲张√√

周围血管病

变

足背/胫后动脉搏动√√

踝肱指数√√

√

彩色多普勒超声有周围血管疾病

病史时

感染分泌物/组织培养有感染时有感染时

X射线摄片有感染时有感染时

伤口测量有伤口时有伤口时

序号临床特征筛查频率

0 没有周围神经病变每年1次

1 有周围神经病变每6月1次

2 有周围神经病变合并周围血管病变和/或足畸形每3～6月1次

3 有周围神经病变及足溃疡的病史或截肢病史每1～3月1次

3.DF的诊断

DF是指糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度的周围血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织破坏的疾病。DF临床表现为综合征并具备三要素——糖尿病患者、存在足部组织缺损(溃疡或坏疽)及伴有一定程度的下肢神经或/和血管病变，其中感染和下肢缺血程度是DF溃疡能否愈合的关键因素[7]。通过询问病史、体格检查、相关实验室及影像学检查常可诊断DF。对患者综合评估(包括全身状况、下肢血管和/或神经及创面)，根据病情予分级分类是诊断DF的关键。目前，临床常用分级方法包括Wagner、Texas系统和PEDIS分级[7-8]，其中Wagner分级和Texas系统是目前最经典也是临床应用最广泛的一种分级方法(表3～5)。

表3 DF Wagner分级法

分级临床表现

0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡

1级表面溃疡，临床上无感染

2级较深的溃疡，可深及肌腱、骨骼或关节囊。常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨髓炎、脓肿或肌腱炎

4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)

5级全足坏疽或至少行膝下截肢的坏疽

分级

0 ⅠⅡⅢ

A 溃疡前病灶或溃疡后病灶上皮

完全愈合浅表溃疡，但未累及到肌腱、关节

囊或骨组织

溃疡累及肌腱或关节囊溃疡深达骨组织或关节

B 溃疡前病灶或溃疡后病灶上皮

完全愈合，伴有感染浅表溃疡，但未累及到肌腱、关节

囊或骨组织，伴有感染

溃疡累及肌腱或关节

囊，伴有感染

溃疡深达骨组织或关

节，伴有感染

C 溃疡前病灶或溃疡后病灶上皮

完全愈合，伴有缺血浅表溃疡，但未累及到肌腱、关节

囊或骨组织，伴有缺血

溃疡累及肌腱或关节

囊，伴有缺血

溃疡深达骨组织或关

节，伴有缺血

D 溃疡前病灶或溃疡后病灶上皮

完全愈合，同时伴有感染和缺

血浅表溃疡，但未累及到肌腱、关节

囊或骨组织，同时伴有感染和缺血

溃疡累及肌腱或关节

囊，同时伴有感染和缺

血

溃疡深达骨组织或关

节，同时伴有感染和缺

血

分级及标准1级

无感染征象

2级

轻度感染

3级

中度感染

4级

严重感染

临床表现无感染的症

状和体征皮肤或浅表皮下组织至少2

项如下异常：化脓、红肿、

硬结；溃疡周围蜂窝织炎或

红斑≤2cm；局部压痛或疼

痛；皮温升高

具备以下1项或以上：蜂窝织炎或红斑

＞2cm，有淋巴管炎，广泛浅筋膜或深

部组织(肌肉、骨关节等)出现化脓性感

染。但无全身炎性反应综合征(SIRS)

局部感染伴至少两种

全身炎症反应综合症

表现：发热、心动过速、

意识模糊、低血压等