医院特护单

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ICU特护单说明

ICU特护单说明
稳:保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱; 准:客观、真实、准时、准确记录;
快:一步到位,反应快,病情变化时随时记录;
宽:视野开阔,知识面广,记录完整; 活:简明扼要,重点突出,思维灵活。
熟:书写熟练,内容清晰,应变能力强,知识面广;
书写格式------正面
姓名
性别、年龄 诊断
2、出的内容及量:如尿量、血尿、呕吐物,水样便、
咯(呕)血物等
呼吸机 设定
监测 参数
吸氧 流量
呼吸 系统
支持治疗监测
CVP 血糖
管道 情况
特殊护 理记录
Title


页码
楣栏
住院号
病区
床号
书写格式------正面(记录栏内容)
1. 常规监测 2.神经系统 3. 呼吸支持治疗监测 4. 出入量 5. 其 他
书写格式------反面
基础护理
引流液性质
管道护理
反面内容
皮肤情况
特殊记录
填写说明
护理记录样板常规监测体温脉搏呼吸血压意
识 神经系统
瞳孔直径 对光反射
意识判断
清醒:患者认识自己及周围环境并与周围环境保
持正常反应;
嗜睡:呼之能应答,刺激能唤醒,醒后能正确、
简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激停止 后又很快入睡;
昏睡:比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍,患
者不能自动觉醒,但在强烈刺激(压迫上眶神经 、摇动身体等)下能睁眼、呻吟、躲避,可作简 短而模糊的回答或答非所问,但反应时间持续很 短,很快又进入昏睡状态
意识混浊:语言反应接近消失,不理解别人语言,
无法遵嘱睁眼或伸舌,痛觉反应存在,但较迟钝,存在 躲避动作,偶有烦躁或喊叫,与环境失去接触能力,思 维活动缺失。

医学上三种床单位的用途

医学上三种床单位的用途

医学上三种床单位的用途在医学领域,常用的三种床单位包括普通床位、特护床位和加护床位。

它们各自具有不同的用途和功能,主要是为了满足患者的不同照护需求以及确保医疗资源的最佳利用。

普通床位是医院最基本的床位类型,也是最常见的床位类型。

普通床位主要用于普通病患的住院治疗,包括一般内科、外科、儿科等科室的病患。

这些病患通常需要进行一般的护理和康复,不需要过多的特殊照护和监测。

普通床位通常设有基本的床铺、病床及床头柜等,提供基本的医疗服务和照护。

普通床位通常是医院中数量最多的床位类型,用来满足大部分患者的住院需求。

特护床位是一种为具有特殊照护需求的患者提供的床位类型。

特护床位主要用于那些需要特殊或持续监测、护理和康复的病患,包括重症患者、手术后监护病患、危重患者、传染病患者等。

特护床位通常设有先进的医疗设备和监护仪器,以便医护人员可以及时监测患者的生命体征和病情变化,并提供相应的治疗和护理。

特护床位通常由专门的医护人员组成,比如重症监护室的医生和护士,他们具有更高的专业素养和专业技能,能够应对患者的特殊需求。

加护床位是为那些需要临时或紧急抢救措施的病患所准备的床位类型。

加护床位通常用于那些身体状况危急且需要即时治疗的患者,比如心脏骤停、严重外伤、严重感染等情况下的病患。

加护床位通常设有先进的急救设备和监护仪器,以便立即进行抢救治疗并维持患者的生命体征。

加护床位通常由专业的急救医生和护士组成,他们具有高度的技术水平和快速反应的能力,能够为患者提供最紧急的救治。

总的来说,医学上的三种床位单位有着不同的用途和功能,以适应不同病患的需求。

普通床位适用于通常疾病的患者,提供一般的护理和康复服务;特护床位适用于需要特殊照护和监测的患者,提供先进的设备和专业的医护团队;加护床位适用于危急情况下需要迅速救治的病患,提供急救设备和快速反应的医护人员。

三种床位单位的合理使用可以提高医疗资源的利用效率,确保患者能够得到最恰当的照护和治疗。

一级护理服务范围

一级护理服务范围

医院分级护理分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。

等级护理共分为4级,即特别护理(特别专护)、一级护理、二级护理和三级护理(普通护理)。

病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。

下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。

1、特别护理(特护)用大红色标记,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,需要严密观察和加强照顾。

特护的都是重危病人,但重危病人不一定都要特护。

特护派专门护士昼夜守护,有时需把病人搬入抢救室或监护室。

按照特护计划,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,记录饮食和排出物的量,进行基础护理和生活护理,翻身按摩等。

特护的收费比较高,上级有收费标准,自费病人应考虑自己的负担能力。

2、一级护理用粉红色标记,表示重点护理,但不派专人守护。

对绝大多数重危病人来说,这就算是高等级的护理。

按规定,对一级护理的病人,护士每隔15~30分钟巡视1次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。

根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指(趾)甲等。

3、二级护理用蓝色标记,表示病情无危险性,适于病情稳定的重症恢复期病人,或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。

对二级护理病人,规定每1~2小时巡视1次。

在这之间,如病情有变化或有特殊需要,病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。

4、三级护理是普通护理,不作标记。

对这个护理级别的轻病人,护士每3~4小时巡视1次。

特级护理1、病情依据,合格率达到85%.(1)病情危重随时需要抢救的病人。

(2)各种复杂和新开展的大手术的病人。

(3)各种严重外伤和大面积烧伤的病人。

2、护理要求:(1)病人安置在抢救室或重病室,设专人护理或责任护士,做好心理护理,严密观察病情和生命体征,根据病情需要定时测T、P、R、BP.(2)对病人做到七知道(床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食)认真做好各项基础护理工作,严防并发症,确保安全。

美容整形医院分级护理制度

美容整形医院分级护理制度

美容整形医院分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急,护理级别由医生以医嘱的形式下达。

分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特别护理1、适用对象:复杂疑难手术,鼻再造,耳再造,乳房再造等手术病人、甲类手术和四级手术患者;手术后发生严重并发症的病人;需随时观察以便进行抢救的患者。

指明要求特别护理的手术病员。

2、护理要求:(1)设立专人24小时特护,严密观察病情和生命体征变化,备齐急救车,吸引器,气管切开包等。

(2)正确执行医嘱,及时准确填写特别护理记录单。

监护仪,(3)执行各项技术操作,做好基础护理,贴心服务。

二、一级护理1、适用对象:(1)全麻手术的患者,尤其是气管插管全麻病人手术后的护理。

(2)医院开展的颧弓,下颌角,隆胸,4部位以上吸脂等全麻术后病员。

(3)甲、乙类手术病人;卫生部2019年12月1日颁布的“医疗美容项目”中3、4级手术病人。

2、护理要求:(1)每30—60分钟巡视病室一次,密切观察病情变化并做好记录(2)执行各项技术操作,保持各种引流管在位通畅。

(3)准确及时执行各项护理治疗,医嘱。

(4)熟悉了解病情,护理做到九知道:如姓名,床号,诊断,手术名称,术后观察要点,生命体征,饮食,心理,治疗护理。

(5)协助病人做好生活护理。

三、二级护理1、适用对象:(1)生活不能完全自理的患者:如隆胸,面部1/2以上除皱手术病员。

(2)丙类及部分丁类手术患者;卫生部2019年12月1日颁布的“医疗美容项目”中3级和部分4级手术病人。

2、护理要求:(1)每1小时巡视病室一次,及时观察病情并做好记录。

(2)生活上给予协助及指导。

(3)准确及时执行各项护理治疗。

(4)熟悉了解病情,护理做到九知道:姓名,床号,诊断,手术名称,术后观察要点,生命体征,饮食,心理,治疗护理。

四、三级护理1、适用对象:生活基本能自理,术后恢复期及术前准备阶段病员。

2、护理要求:(1)每天巡视患者两次,观察病情。

危重病人护理记录单书写范例

危重病人护理记录单书写范例

危重病人护理记录单书写范例!一转入护理记录样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml60gtt/min,余2 00ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

样例1:9-20 14:10T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/mi n吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

样例2:1-11 13:30T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

样例:患者血常规回报:RBC2.5Hb85,医嘱给予输“o”型红细胞200m l,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

医院特护值班制度范本

医院特护值班制度范本

医院特护值班制度范本一、总则为确保住院患者得到及时、准确、全面的护理服务,提高护理质量,根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》和《医疗机构护理服务质量标准》,结合我院实际,制定本特护值班制度。

二、特护值班人员配备1. 特护人员应具备中级以上专业技术职称,具有3年以上临床护理工作经验。

2. 特护人员应具备良好的沟通能力和团队合作精神,能够熟练处理突发事件。

3. 特护人员应接受特护培训,掌握特护工作流程和护理技能。

三、特护值班时间及班次1. 特护值班时间为每天8:00-22:00,每班2人。

2. 设白班、夜班两个班次,每班次8小时。

3. 特殊情况需增加特护人员,由护士长根据实际情况决定。

四、特护值班工作内容1. 密切观察患者病情变化,及时报告医生并处理。

2. 按照护理计划,执行各项治疗和护理措施。

3. 定期测量患者生命体征,做好特护记录。

4. 保持患者床单位整洁、舒适,做好基础护理和专科护理。

5. 协助患者满足生活需求,如饮食、个人卫生等。

6. 参与患者晨晚间护理,保持床单整洁。

7. 参与患者转运、摆放体位、活动关节等。

8. 配合医生进行急诊抢救工作。

9. 完成护士长交办的其他工作任务。

五、特护值班工作流程1. 接班前,认真查看患者病历,了解患者病情。

2. 接班时,与上一个班次特护人员交接,确认患者病情、治疗和护理措施。

3. 接班后,立即进行床头交接班,了解患者夜间病情变化。

4. 根据患者病情,制定当班特护工作计划。

5. 执行各项治疗和护理措施,每小时观察患者病情,做好特护记录。

6. 下班前,与下一个班次特护人员交代患者病情、治疗和护理措施。

7. 下班后,整理值班记录,向护士长汇报工作情况。

六、特护值班考核与奖惩1. 特护值班人员应严格遵守本制度,如有违反,将按照医院相关规定进行处理。

2. 特护值班人员的工作表现将纳入个人绩效考核。

3. 对表现优秀、成绩突出的特护值班人员,将给予适当奖励。

七、本制度解释权归医院护理部所有,如有未尽事宜,可根据实际情况予以补充。

新入院病人特护单书写范文新入院病人护理记录首次写

新入院病人特护单书写范文新入院病人护理记录首次写

新入院病人特护单书写范文新入院病人护理记录首次写给你个模板我是骨科的护士我们的护理记录是这样写的患者男 36岁因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗,来时神志清楚,呼吸规则,脉搏有力,平车送入病房,患肢远端血供可,皮肤温暖,感觉运动存在,嘱患肢抬高,制动。

查体合作,积极完善相关辅助检查,已建立静脉通道,行入院宣教是的,不过首程后的第二天是主治医师查房,第三天为主任医师查房。

之后为日常病程记录年月日 / 患者(男、女)年龄门诊拟“什么病”收入我科。

床号姓名 / 遵医嘱执行(几)级护理,什么饮食。

治疗执行方案。

什么病 / 已经执行过什么治疗病人现在精神状态治疗执行“新”长期医嘱。

应该先自我介绍然后介绍他的主治大夫及本病区护士长,然后介绍医院的环境比如洗手间在哪,如果病人有问题应该找谁去询问等,介绍同一病室的人,基本就这些了。

还有测量入院T、P、R、BP 的情况,填写在病历上或者电子病历输入到电脑里。

就这些工作!我们的特护单是对开考试卷纸大小。

左面基本是时间、生命体征、护理、监测项目等等表格,右边是空白格写病情变化。

把一些需要每次接班或执行医嘱的书写的东西都打印在表格里,然后选择就OK了,例如神志:1昏迷、2不清、3镇静、4清醒。

只要选择相关数字即可。

再例如a代口护、b代表翻身。

在相关时间上写上a 就行了。

y代表黄色,好、代表红色,在相关出量描述颜色上也用代号代替。

出入量按不同组分为1、2、3.如第1组输液进50毫升弃掉30毫升。

就用1,50(S)30。

s代表stop等等。

不知这样说是否明白,是否能给你帮助。

模板,内容仅供参考。

病历排列

病历排列

一、住院病历纸张使用的规定1. 同一医院住院病历纸张规格大小必须一致,一般使用16开大小纸张,医院使用计算机打印病历可用A4纸。

2. 凡进入住院病历的纸张,规格大小小于入院病历的均需分类粘贴在规格统一的纸张上。

如:检验报告单、其他辅助诊断检查报告单、各种告知书(病危通知单、死亡通知单等)、入院证、院外带入的病情或用药证明等。

二、运行期病历排列顺序1.三测单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一页在前)2.长期医嘱单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一页在前)3.临时医嘱单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一页在前)4.入院病历(包括:完整病历、入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)。

5.病程记录:(1)常规病程记录从首次病程记录开始,按时间先后顺序顺排,包括日常三级查房记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、术前小结、术前讨论、术后病程记录、与患者或家属的谈话记录、科内讨论、院内讨论、死亡小结、死亡讨论记录。

(2)手术相关记录:在所有病程记录之后,按下列顺序排列手术相关记录:A.按手术同意书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、术中特殊用药签字单、手术前审批资料的顺序排列;B.术前麻醉医师访视记录;C. 按手术记录、麻醉记录、术中器械清点记录顺序排列;D. 在手术室发生抢救者,麻醉医师用病历附页纸书写病情变化或变更麻醉方式告知及患方签字记录、抢救记录。

手术医师书写病情变化、变更手术方式告知及患方签字记录;E.术后访视记录。

如再有手术,应将最近的手术相关记录放在最前面。

(3)各种讨论记录应书写至病程记录中,如另页用格式化讨论记录单独书写(死亡病例讨论记录单独书写,置于其他讨论记录之后),应排列在病程记录之后,按时间顺序倒排。

6. 会诊记录:分院内会诊记录及院外专家会诊记录,分别按会诊时间先后倒排。

7. 手术以外的签字法律文书:授权委托书,死亡通知书(含尸解告知及签字)、知情同意书,输血同意书,特殊检查治疗同意书,病危告知书、医保自费、乙类项目使用同意书,审批单、器械条形码等,归类后分别按时间先后倒排。

ICU特护单说明演稿PPT课件

ICU特护单说明演稿PPT课件

特护单的填写与审核
填写
特护单应由医护人员根据患者的病情和护理情况如实填写,包括患者基本信息、 病情状况、护理措施等。
审核
填写完毕的特护单应由上级医护人员审核,确保信息的准确性和完整性,及时纠 正填写错误或遗漏。
特护单的保存与归档
保存
特护单应定期进行整理、分类和保存, 以便后续查阅和使用。
归档
对于有代表性的特护单,可以将其归 档,作为病历资料的一部分,以供后 续学习和研究使用。
要求填写内容真实、准确、完整,字迹清晰,使用医学术语 。
要求
需要按照规定的时间间隔填写特护单,如每小时、每2小时、 每4小时等,并随时记录患者的病情变化和采取的治疗措施。
02 ICU特护单的使用与管理
特护单的领取与发放
领取
特护单由医院统一领取,领取时应确保数量充足,以满足临床需求。
发放
特护单应由专人负责发放,确保每个科室、每个班次都能及时领取到所需的特 护单。
断。
规范填写
应按照规定的格式和要求填写特护 单,避免遗漏重要信息或填写不规 范。
审核校对
对于填写的特护单,应有专人进行 审核校对,确保信息的准确性和完 整性。
04 ICU特护单的改进与发展
特护单的信息化管理
信息化录入
远程监控与指导
通过电子化方式录入患者的生命体征、 病情状况、治疗措施等信息,提高信 息传递效率和准确性。
ICU特护单说明演稿PPT课件
目录
• ICU特护单概述 • ICU特护单的使用与管理 • ICU特护单的注意事项 • ICU特护单的改进与发展 • ICU特护单的应用案例
01 ICU特护单概述
定义与作用
定义
ICU特护单是一种用于记录重症监 护病房(ICU)患者病情状况、治 疗措施、护理要点等信息的医疗文 件。

ICU特护记录单的缺陷分析与科学干预

ICU特护记录单的缺陷分析与科学干预

记 录的原始性和真实性 。
上不重视所致 。因此 ,必须增强护士 的法律及 自我保护意识 。
1.3.4 描 述护理问题含糊 在 护理问题的描述上 ,出现了可 、 2.2 加 强 法 律 效 应 培 训
等 、尚可等含糊不清的词句 。
随着医疗 环境 的改变 ,国人健康意识的增强 ,运用法律武器
许等 ,缺乏准确性 。又如 :患者血压偏 高、患者精神异常、患者夜 间睡眠尚可 ,明显带有护士的主观判断 ,张继平等 报告在 627 份 护理 记 录 中 ,102份 (16.3% )存 在 主观 判 断 。
的 习惯 ,容 易 疏 忽 、漏 记 微 小 的 病 情 变 化 ,而 这 往 往 是 病 情 转 1.5 特 护 记 录 完 整性 的缺 乏
特护记录的准确性要求记 录内容 必须符合患者诊疗护理的 实际过程 ,对护理诊疗措 施 、医嘱的记 录 ,应 能准确反映 医嘱执 行 的 内涵 ,但 在 实 际 工 作 中常 常 出 现 漏 记 、错 记 、记ห้องสมุดไป่ตู้录 前 后 不 连 贯 的 记 录 现 象 。 1.1.1 漏记 有 文献报 道 ,1213份病 历 中 27.7%存 在护 理记 录 缺 陷 ,记 录缺 陷 约 736处 ,其 中漏 项 142处 ,签 名 潦 草 、漏 签 名
漏 而 缺 记 。
有完整性 。有文献报道 1028份护 理记 录 中,85份 (8.3% )存
1.3 特护记录真实性 、可靠性 的缺乏
在护理措施 及过程 记录 不全 面 的问题 ,245份有 生命 体征
’ 特护记录作为病案中重要 的信 息载体 ,其 真实性 日益受 到 监测 医嘱的病历 中 ,14.6% 无生命 体征观 察记 录 ,11.O% 未按 重视 ,但在临床上存在着不同程度的护理记录失真的现象 J。 医嘱记 录项 目,其 中缺 项 较 多 的为 呼 吸、脉搏 、血 氧 饱.和度 ,

护理记录单书写范例 (2)

护理记录单书写范例 (2)

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例 2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖L,℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温℃,由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例 2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

《icu特护单说明》课件

《icu特护单说明》课件
按照规定的频率和标 准准确监测患者的生 理指标,确保数据的 准确性和及时性。
ICU特护单的注意事项
1 填写时间的规定
ICU特护单需要及时填写,及时更新患者的病情和治疗信息。
2 填写人员的责任要求
填写ICU特护单的人员需要负责任,确保记录的准确性和完整性。
3 填写内容的规范要求
ICU特护单的填写需要遵守统一的规范和要求,确保信息的一致性和可比性。
ICU特护单的填写要点
病情描述的详 细度要求
确保病情描述准确、 详细,能够提供全面 的病情信息给医护人 员参考。
医疗措施的合 理性要求
医疗措施需要有充分 的依据和合理性,能 够满足患者的治疗需 求。
输液用药的正 确性要求
确保输液用药的准确 性和合理性,避免用 药错误和不必要的风 险。
监测指标的频 率和精度要求
ICU特护单的示例分析
病情描述 医疗措施 输液用药 监测指标 护理方案
详细描述患者的病情和症状,为医护人员提供全 面的患者情况。
记录患者所接受的治疗和手术等医疗措施,及时 更新。
列出患者正在使用的药物和输液方案,确保用药 的准确性。
记录患者的各项生理指标,如血压、心率等,确 保数据的准确性。
制订和记录患者的护理计划和护理措施,确保患 者得到全面的护理。
《icu特护单说明》PPT课 件
# ICU特护单说明
ICU特护单是指医院中重症监护病房使用的专门填写病情、治疗和护理等信息 的表格,本课件将详细介绍ICU特护单的内容、填写要点和注意事项。
概述
• ICU特护单的目的是方便医护人员记录和共享患者的病情和治疗信息。 • ICU特护单的意义在于提高医疗质量、协调护理团队、促进科学研究
和医疗质控。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的,以下是书写方法及具体要求:1.所有住院病人都需要建立护理记录单,根据病情不同,分为危重和一般两种记录单。

危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单,二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

若病情变化或手术需要改变护理级别,应在记录单上注明并改用相应的记录单。

2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

3.时间的书写应当准确无误,不能提前或拖后,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。

4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺。

5.统一使用黑色签字笔,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面。

一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。

7.记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。

一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征(体温/脉搏/呼吸/血压);有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度);表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次。

遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查等)随时记录。

2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内,每隔一定时间(例如,手术结束时间为15:00,则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压,并记录下来。

二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后,改为每4小时测量一次,并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。

特护记录单书写要求

特护记录单书写要求

特护记录单书写要求特护记录单是医疗护理工作中的一种重要记录方式,主要用于记录病人的特殊护理需求和实施情况。

一份完整、规范、准确的特护记录单,不仅可以为医疗团队提供详细的病历资料,辅助医务人员开展安全、有效的医疗工作,还能为病人提供更加个性化的护理服务,促进康复。

那么,特护记录单的书写应该遵循哪些要求呢?下面是一些重要的提示:一、主要组成部分1.病人基本信息:包括姓名、年龄、性别、住院号、科室等基本信息。

2.特护记录:记录病人存在的某种疾病或特殊情况,以及相应的护理措施。

3.记录描述:具体描述病人的特殊护理需求和实施情况,条理清晰,内容详尽。

4.责任护士签名:负责该病人的护士应在书写完毕后亲笔签名确认书写真实、准确。

二、书写规范化在书写特护记录单时应注意以下几点:1.书写应规范、清晰、工整,不得使用术语缩写或涂改。

2.记录内容需具体,时效性强,避免出现模糊、不准确或重复的情况。

3.特护记录单应按时间顺序记录,避免发生遗漏、重复或错位的情况。

4.记录表格的填写应尽量避免使用修饰词汇或主观判断。

三、实施要求特护记录单是一种重要的临床实践记录工具,因此在实施过程中,应注意以下几点:1.在正式书写记录之前,应当与病人及其家属沟通,充分了解其特殊需求和习惯习惯,我们对于这些神条病人应该防止病人生产。

2.实施记录应当具有准确性和实时性。

在记录内容时,必须要确保所写内容与实施事项一致,并在最近时间内完成报告并交给责任护士审核。

3.实施记录还应具备可核实性。

书写量应足够详细和充分,并可以提供必要的信息以和其他信息系统互通,以便其他医护人员能够快速检索病人的相关信息和历史记录。

特别需要注意的是,负责特护记录的护理人员在实施记录时,需认真遵从相关的医疗安全规范和相关法律规定,减少错误的发生,确保病人得到高质量的医疗护理服务。

综上所述,规范的特护记录单的书写不仅能够提高病人的安全质量,也有助于医疗护理队伍的专业水平提升,促进医院护理工作的规范化、标准化和科学化。

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