变更《药品经营许可证》行政许可申请书

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药品零售(连锁)企业《药品经营许可证》换证审批

药品零售(连锁)企业《药品经营许可证》换证审批药品零售（连锁）企业《药品经营许可证》换证审批（二）一、法定依据：（一）《中华人民共和国药品管理法》（二）《中华人民共和国药品管理法实施条例》（三）《药品经营许可证管理办法》二、申请条件：申请换发《药品经营许可证》的药品经营企业,必须通过GSP认证并取得GSP 认证证书，且《药品经营许可证》有效期届满，需要继续经营药品的。

三、申请人应提交的资料目录：1、企业换发《药品经营许可证》的书面申请（企业盖鲜章）；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、四川省绵阳市《药品经营许可证》换证申请审查表（附表二）；4、GSP认证证书及相关证明材料复印件（交验原件）；5、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人任命文件、身份证、履历表、学历证明、职称证明（含执业药师证书、从业药师证书）复印件（交验原件）；6、经营地址、仓库地址房屋租赁合同或房屋产权证书复印件（交验原件）；7、申报材料真实性申明；8、许可证申报系统导出文件光盘或软盘（扩展名xml）。

四、办理程序：1、申请人备齐资料，交绵阳食品药品监督管理局政务服务处审查。

2、对资料不齐的，填写《行政许可补正材料通知书》。

3、填写《行政许可受理通知书》或《行政许可不予受理决定书》。

4、政务服务处5个工作日内从检查员库中抽调2-3人按标准现场检查。

5、5个工作日内政务服务处综合审查后，报分管局长网上审批，作出行政许可或不予行政许可的决定。

6、政务服务处对准予行政许可的2个工作日内打印发证，对不予行政许可的2个工作日内通知申请人，说明理由并告之权利。

五、法定期限：20个工作日，承诺期限：12个工作日。

六、收费标准：1、收费依据：《关于药品生产（经营）企业许可证收费标准的函》国家物价局、财政局价费字[1992]314号。

2、收费标准：10元。

七、是否年审：不年检（审）。

八、申请书格式及文本（附后）九、咨询服务：绵阳市行政服务中心绵阳食品药品监督管理局政务服务处地址：富乐路新益大厦东一楼。

《药品经营许可证》变更申请表

其他。
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制

药品许可证变更申请书模板

药品许可证变更申请书模板尊敬的XX药品监督管理局：您好！我单位是一家从事药品经营的企业，根据《药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》的相关规定，现因业务发展需要，特向贵局申请药品经营许可证的变更。

现将有关情况说明如下：一、许可证基本信息药品经营许可证编号：XXXXXXXXXX，有效期至：XXXX年XX月XX日。

二、变更内容1. 企业名称：由原“XXXX药业有限公司”变更为“XXXX药业有限公司”；2. 注册地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；3. 仓库地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；4. 经营方式：由原“批发”变更为“批发兼零售”；5. 经营范围：在原经营范围基础上增加“医疗器械销售”。

三、变更理由1. 企业名称变更：因公司合并、分立或其他原因，需要变更企业名称；2. 注册地址变更：因公司搬迁或其他原因，需要变更注册地址；3. 仓库地址变更：因仓库搬迁或其他原因，需要变更仓库地址；4. 经营方式变更：根据市场需求和公司发展战略，需要调整经营方式；5. 经营范围变更：为了拓展业务，增加医疗器械销售项目。

四、变更后的企业基本情况1. 企业名称：XXXX药业有限公司；2. 注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号；3. 仓库地址：XX省XX市XX区XX路XX号；4. 经营方式：批发兼零售；5. 经营范围：药品、医疗器械销售。

五、申请材料1. 药品经营许可证变更申请表；2. 变更后的营业执照副本复印件；3. 变更后的医疗器械经营许可证副本复印件（如适用）；4. 变更后的企业章程或决议书、决定书等相关文件；5. 变更后的注册地址和仓库地址的房屋产权或使用权证明；6. 变更后的企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明及个人简历；7. 变更后的企业质量管理文件体系目录一览表；8. 其他需要提供的材料。

药店《药品经营许可证》变更申请资料

药店《药品经营许可证》变更申请资料尊敬的相关部门：我是黄子雪药店的经营者，我在此提交变更申请资料，希望得到审批与许可。

我经营的药店拥有合法的《药品经营许可证》，并在过去的一段时间内依法开展业务。

然而，由于经营情况的变化，我现在需要进行一些必要的变更。

在此，我将详细说明我所需的变更内容，并提供相应的证明文件和材料。

首先，我希望对药店的经营地址进行变更。

由于之前的地址存在一些不利因素，例如交通不便利、租金过高等问题，我希望将药店的经营地址迁至一个更加方便和适合经营的地点。

我已经在变更后的地址租赁了合适的场所，并提供租赁合同作为证明文件。

其次，我计划扩大经营范围，引进更多种类的药品。

在过去的经营中，我发现市场对一些药品的需求较高，而我目前的经营许可证所覆盖的药品种类有限。

为了更好地满足消费者的需求，提供更加综合和全面的服务，我计划引进一些新的药品品种。

我将提供这些新药品的相关证明文件和注册许可证，以证明其合法性和符合国家有关规定。

此外，我还希望进行一些必要的设备更新与购置。

一些设备已经超过使用寿命，需要进行更新，以确保运营的稳定性和安全性。

我将提供购置设备的相关证明文件和购买合同。

最后，我计划进行一些车辆运输方面的改善。

为了更好地服务顾客，我打算引进一些可以提供送货服务的小型货车。

这将提高我的配送效率和灵活性，让顾客得到更好的购物体验。

我将提供车辆购置合同、行驶证等相关文件作为证明。

总之，我希望能够得到您的审批与许可，以便我可以按照计划进行药店经营的变更。

我已经提供了必要的证明文件和材料，并将全力配合您的审核工作。

我相信，我的经营变更计划将有助于提高药店的竞争力和服务质量，进一步促进药店业务的发展。

谢谢您对我的支持与关注。

祝好！此致。

利民平价大药房申请

台前县利民平价大药房换发《药品经营许可证》申请材料二0一四年八月行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注 1 1 行政许可申请书 2 各1 《药品经营许可证》、《工商营业执照》、《药品经营质量治理标准认证证书》复印件。

3 1 药品经营企业换证申请审查表 4 1 换证申请自查报告 5 企业法定代表人（企业负责人）、质量各1治理负责人、质量治理机构负责人身份证复印件，学历及资格证书复印件。

6 1 企业通过行政许可和通过GSP认证检查的注册地址方位图、平面图 7 1台前县食物药品监督治理局证明材料行政许申请人：（印章）可申请法定代表人（或委托代理人）：人年月日行政可兹收到上述申请的申请材料原件套，复印件套，机关受电子数据份，共计袋。

样品件。

理本签收单仅为申请材料的回执，不作为其他证明利用承办人：年月日行政许可申请书申请单位名称：台前县利民平价大药房法定代表人：艾广林住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院所在单位：台前县利民平价大药房：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ：457600 行政许可申请事项：申请换发《药品经营许可证》申请事实和理由：台前县利民平价大药房依照关于换发《药品经营许可证》的通知要求，通过自查符合换证条件，特向贵局提出换证申请，请领导给予批准为盼。

附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（盖章) 2021年月日濮阳市药品零售企业换证申请审查表企业名称：台前县利民平价大药房盖章）申请日期： 2021年月日濮阳市食物药品监督治理局制企业基本情况1 3 2 1 1 注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址没注明经营地址；仓库不在同一地址的要别离注明地址和面积，内容填写应准确、完整、不得涂改，应统一利用A4纸打印或复印审查换发意见县局初审意见年月日（公章）科室材料审核意见审核人审核审核现场检查意见检查人审批意见年月日（公章）意见局领导审批意见年月日（公章）台前县利民平价大药房企业名称台前县城关镇槐荫路南段注册地址核无仓库地址准艾广林企业负责人艾东许企业法定代表人艾东经营方式零售可企业质量负责人艾东经营性质个体经营事质量机构负责人项经营范围□中药饮片■中成药■化学药制剂■抗生素制剂内■生化药品■生物制品（除疫苗）容新许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日GSP认证申请自查报告濮阳市食物药品监督治理局：台前县诚信大药店于2021年8月26日取得《药品经营许可证》，2021年9月1日记录注册取得工商营业执照，地址：台前县马楼镇义和街11号，经营性质私营单体店。

药品经营许可证零售变更申请书

二、严格依照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
三、若有违反，依法承担一切法律责任。
企业负责人签名：
年月日（企业盖章）
连锁总部意见
年月日（企业盖章）
说明：1、请在要选择项目前的□中打√；2、连锁门店申请的需连锁总部提出意见。
按营业执照信息填写
注册地址
按营业执照信息填写Байду номын сангаас
面积
（M2）
仓库地址
有则按实际填写，无则写无
面积
（M2）
经营方式
□零售（单体） □零售（连锁门店）
经济
性质
按营业执照信息填写
经营范围
□处方药；□非处方药：
□中成药；□中药饮片；□化学药制剂；□抗生素制剂；□生化药品；
□生物制品（除疫苗），□其他。
人员情况
姓名
《药品经营许可证》（零售）申请书
申请企业（盖章）:
营业执照名称
申请人:
联系人姓名
联系电话:
13XXXXXXXXX
填写日期:
XXXX年XX月XX日
填表须知
1、填写前应确知享有的权利和承担的义务。
2、本申请书中的项目均为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容，无内容的请填写“无”字。
3、本申请书应当使用A4纸双面打印或复印，手写的用黑色墨水笔认真填写，并按材料目录顺序装订成册。
□ 1、《营业执照》复印件。
□ 2、《药品零售企业筹建通知书》。（经营方式转变的申请时不需提供）
□ 3、企业负责人的身份证复印件。
□ 4、药学技术人员的资格证复印件及聘书。（质量负责人、处方审核员）
□ 5、企业营业场所、仓库平面布置图及合法使用证明：租赁合同和产权证明复印件。

药品经营许可证变更申请书

药品经营许可证变更申请书药品经营许可证变更申请书
尊敬的审核者：
您好！我公司经过长期的运营和发展，现有若干处需要进行经营许可证变更申请，特此书面申请。

详细内容如下：
1. 变更理由
经过多年的经营，我公司已经发现了一些问题和不足之处，需要你们对我们的药品经营许可证进行变更，以适应市场的需要和公司自身的发展。

2. 变更内容
（1）申请将经营的药品种类进行更改。

（2）申请将经营范围的地点进行变更。

（3）申请提高药品经营的规模，扩大经营范围。

3. 变更原因
（1）现有的药品营销模式限制了公司的业务和盈利能力，有限制公司发展的风险。

（2）经营范围较小，无法满足市场的需求。

（3）随着药品市场竞争日益激烈，公司需要扩大业务范
围和经营规模，以达到更高的盈利率和市场地位。

4. 实施方案
（1）我们需要进行药品经营许可证换证申请，对现有证
件进行更新。

我们将提供完善的资料和打算，以符合国家有关法律法规要求。

（2）根据实际情况，我们将在变更后继续保持原有的公
司名字和设备等基础设施，以方便管理和运营。

5. 风险控制
对于申请变更的药品种类、范围和规模，我们将遵循国家有关规定，并对经营风险进行认真的评估和控制。

6. 最终声明
我们对药品经营许可证的变更申请，将遵循国家有关规定，并严格按照申请程序进行申请和更新手续。

我们谨代表公司对审核者提出的所有问题表示感谢。

敬礼！
申请单位：XXXXX公司
申请人：XXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。

药店申请换发《药品经营许可证》的申请报告

关于 XX 店申请换发《药品经营许可证》的申请报告
市食品药品监督管理局：
我店为一家药品零售企业，经营地址：；经营范围： XXX、XXX、XXX，经营方式：零售。

我店经营面积㎡, 有药品陈列柜组，陈列货架
组，空调台，阴凉柜台，电脑台，其他验收养护，防鼠防
尘等设备均齐全。

我店现在员工人，其中文化人，文化人，企业负责人，质量负责人为中药师，均在职在岗。

自通过 GSP认证以来，我店严格遵守《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》等各项法律法规，诚信守法经营，从未出现经
营假劣药品行为。

同时，严格执行《药品经营质量管理规范》，从购进、验收、存列、养护、销售、售后服务等各环节严把质量关，各项程序基本符合 GSP要求。

现我店原《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据国家药品监督管理局《药店零售企业有关规定》和《药品经营质量管理规范》中相关规定，特申请换发《药品经营许可证》。

特此报告。

××店（盖章）
××年××月××日。

经营许可证变更申请书

尊敬的审批部门：我单位（以下简称“申请人”）因业务发展需要，特向贵部门申请办理《经营许可证》变更事宜。

现将有关情况报告如下：一、申请人基本信息1.单位名称：×××有限公司2.统一社会信用代码：91350100MA×××××××3.法定代表人：×××4.注册地址：××省××市××区××街道××号5.经营地址：××省××市××区××街道××号二、变更事项及理由1.变更事项：（1）法定代表人变更：原法定代表人×××因工作原因离职，现申请变更法定代表人为×××。

（2）经营范围变更：原经营范围为×××，现申请增加×××经营范围。

2.变更理由：（1）法定代表人变更：原法定代表人×××因工作原因离职，为确保公司正常运营，需更换新的法定代表人。

（2）经营范围变更：随着市场需求的不断变化，公司为适应市场发展，拓展新的业务领域，现申请增加×××经营范围。

三、变更后的相关证明材料1.法定代表人变更证明材料：（1）新任法定代表人身份证复印件；（2）原法定代表人离职证明；（3）公司股东会决议或董事会决议。

2.经营范围变更证明材料：（1）公司章程修正案；（2）增加经营范围的相关证明材料，如合作协议、业务合同等。

四、承诺事项1.申请人承诺所提供材料真实、准确、完整；2.申请人承诺在变更过程中，严格遵守相关法律法规，确保公司合法经营；3.申请人承诺在变更完成后，积极配合贵部门进行监督检查。

药品经营企业变更书面申请报告

药品经营企业变更书面申请报告第一篇：药品经营企业变更书面申请报告变更《药品经营许可证》（批发）质量负责人申请书江西省食品药品监督管理局：我单位因人员更替，申请变更《药品经营许可证》（批发）质量负责人，将质量负责人由张小平变更为刘咸礼，请审查批准。

申请单位（公章）：法定代表人：年月日第二篇：药品经营企业《药品经营许可证》变更申报材料零售企业药品经营许可证变更事项受理须知药品经营企业拟变更许可证事项须提交变更申请（以企业文件形式，加盖公章），说明申请变更的原因、内容及其他相关情况,并出具保证其提供材料真实性的申明、营业执照复印件、药品经营许可证正副本（换正本、变更副本）；（一）变更企业法定代表人、负责人具有法人资格的企业变更企业法代表，不具有法人资格的企业变更企业负责人：1、拟任法定代表人或企业负责人的身份证(审核原件，存复印件)；、个人履历、学历证书； 2．签订明确企业的所有权、债权、债务处置情况的协议及公证书；3、拟变更的的法人代表或企业负责人与药学技术人员签订新的聘任协议；4、拟任企业法定代表人有无《药品管理法》第76条规定情形的说明文件。

法人企业变更下属分支机构企业负责人，拟任企业负责人的身份证(审核原件，存复印件)；、个人履历、学历证书；上级法人企业的人事任命文件。

注：拟变更的的法人代表或企业负责人若在企业从事接触药品的工作应在提交申请同时交体检合格证明。

（二）变更企业质量负责人：1．拟任质量负责人身份证、个人履历、学历及职称证书，离退休证明或待业证明，审核原件，存复印件；2．与法定代表人或企业负责人（投资人）签订的聘用协议；3、拟任质量负责人有无《药品管理法》第76条规定情形的说明文件。

（三）增加经营范围：（1）增加中药饮片：提供1、资质证明（包括学历、中药师职称证书或中药执业药师、从业药师资格证书及体检合格证明）；2、离退休证明或待业证明；3、与法定代表人或企业负责人（投资人）签订的聘用协议，以上文件均审核原件，存复印件。

批发企业《药品经营许可证》变更申报材料模板

药品批发企业（药品零售连锁总部）《药品经营许可证》、《药品质量规范认证证书》变更申报材料申报企业：年月日目录说明：本材料须目录与内容页页码相符，除有关合同签字外一律打印。

药品经营许可证（药品质量规范认证证书）变更申请书乌兰察布市食品药品监督管理局：公司由于以下原因：1、2、3、4、5、申请公司以下事项变更：1、2、3、4、5、此请示当否，请批复。

公司年月日《药品经营许可证》（《药品质量规范认证证书》）项目变更申请表注: “申请变更事项”栏目不变更事项为空，不要填写任何内容。

附件：《药品经营许可证》《GSP证书》《营业执照》复印件（药品经营许可证变更企业名称、地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人时出具，加盖企业原印章）；变更后的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件（GSP证书变更企业名称、地址时出具，加盖变更后的企业原印章）企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量管理人员简历表附件：新的企业法定代表人或企业负责人的身份证、学历证、资格证书的复印件（变更企业法定代表人或企业负责人时出具，加盖企业红章）；新的质量负责人的身份证、执业药师证、执业药师注册证（需注册在现任职企业）、职称证、学历证等资格证书的复印件（变更企业质量负责人时出具）附件：所有现任股东股权证明文件（变更企业法定代表人或企业负责人时出具）附件：企业上级主管部门或现任股东会议（董事会）关于任免企业法定代表人或企业负责人的决议（所有参会持股股东亲笔签名或持股公司印章）；仅变更企业负责人的提供股东会议决议或公司任职文件（变更企业法定代表人或企业负责人时出具）附件：根据具体情况需要补充的其他材料（注：股权转让协议书、股权转让的有效证明文件或工商行政部门出具的股权变更证明文件）（变更企业法定代表人或企业负责人时出具）附件：新的企业法定代表人或企业负责人的工作简历（变更企业法定代表人或企业负责人时出具）附件：企业原质量负责人的免职文件（变更企业质量负责人时出具）附件：企业新的质量负责人的任用文件及聘用证明（变更企业质量负责人时出具）附件：企业新的质量负责人的工作简历（变更企业质量负责人时出具）附件：企业新的质量负责人原单位出具的辞职或不在原单位的工作的证明文件（执业药师原注册单位离职证明）（变更企业质量负责人时出具）附件：新地址房屋的建筑面积、原使用情况、周边环境、周边单位情况及拟使用情况的说明（变更注册地址及仓库地址时出具）附件：新地址的租赁协议或产权证明，地理位置图以及平面布局示意图（应标明办公场所、经营场所及仓库的面积、功能区域划分的情况)（变更注册地址及仓库地址时出具）附件：由于城市规划，调整街道门牌号的，出具辖区街道办事处或派出所的证明（变更注册地址及仓库地址时出具）附件：企业上级主管部门同意变更企业名称文件或股东会关于同意变更企业名称的决议（现任法定代表人亲笔签名)（变更企业名称时出具）附件：工商行政部门出具的企业名称变更文件或公司变更登记核准通知书（不得使用公司名称预先核准通知书)及根据具体情况需要补充的其他材料（变更企业名称时出具）附件：《药品经营许可证》变更时，现场检查报告(结论)复印件（GSP证书变更企业地址时出具）附件：《药品经营许可证》变更申请时提交的材料内容（GSP证书变更企业地址时出具）Xxx公司有关人员无违规情况说明（人员变更时提供）乌兰察布市食品药品监督管理局：拟变更的xxx公司法定代表人xxx、企业负责人xxx、质量负责人xxx等均无违反《药品管理法》第76条和83条规定情形。

药品经营许可证变更申请书

药品经营许可证变更申请书尊敬的药品监管部门：我司是一家合法经营药品的企业，现因经营需要，申请变更药品经营许可证。

特此提交申请书，希望得到您们的审批。

一、申请变更的原因我司原有药品经营许可证编号为XXXXXXXXX，经营范围为XXXXXXXXX。

由于市场需求变化，我司计划增加经营范围，包括XXXXXXXXX等药品。

为了保证经营合法合规，我司需要申请变更药品经营许可证。

二、申请变更的内容1.变更经营范围：增加XXXXXXXXX等药品的经营范围。

2.变更经营地址：原经营地址为XXXXXXXXX，现变更为XXXXXXXXX。

3.变更法定代表人：原法定代表人为XXXXXXXXX，现变更为XXXXXXXXX。

三、申请变更的依据1.《中华人民共和国药品管理法》2.《药品经营许可证管理办法》3.《药品经营许可证申请表》四、申请变更的材料清单1.申请变更药品经营许可证的申请书；2.企业法人营业执照副本；3.药品经营许可证原件及复印件；4.变更经营范围的证明材料；5.变更经营地址的证明材料；6.变更法定代表人的证明材料；7.质量保证协议书；8.药品经营质量管理规范文件。

五、申请变更的承诺1.我司承诺在经营过程中，严格遵守国家有关药品管理法规，保证药品的质量、安全、有效；2.我司承诺在经营过程中，严格遵守药品经营许可证的相关规定，不擅自变更经营范围、地址、法定代表人等信息；3.我司承诺在经营过程中，积极配合药品监管部门的监督检查工作，及时报告药品安全问题。

六、申请变更的联系方式企业名称：XXXXXXXXX联系人：XXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXX邮政编码：XXXXXXXXX七、申请变更的日期本申请书提交日期为XXXX年XX月XX日。

八、结语我司希望药品监管部门能够审批通过本次申请，允许我司变更药品经营许可证，以便更好地满足市场需求，为人民群众提供更好的药品服务。

谢谢！此致敬礼！企业名称：XXXXXXXXX申请人签名：XXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。

药品经营许可证换证申请模板

精心整理
换发药品经营许可证的申请材料
阜新市XXX 大药房
年月日
关于换发药品经营许可证的申请
阜新市食品药品监督管理局：
GSP
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填表说明
1、受理编号由市局填写；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
附件2：
企业负责人员和质量管理人员情况表
注:个
注:
后。

附件4：
企业负责人自我保证声明
83
附件5
施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。

如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。

特此承诺。

质量负责人签名：年月日
附件6：
企业违规经营情况企业名称：。

药品经营许可证》项目变更申请表

药品经营许可证》项目变更申请表第一篇：药品经营许可证》项目变更申请表《药品经营许可证》项目变更申请表企业名称：所属区县：申请日期：年月日填报说明1、本表由申请《药品经营许可证》项目变更的申请人填写，报保定市食品药品监督管理局。

2、请用规范字填写工整，不得涂改，遇有空缺项目填写“无”。

3、提交本表时，需同事提交以下材料：（1）相应变更项目的申请书（2）《药品经营许可证》正（副）本复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》复印件或相关证明文件的复印件。

（3）材料真实性自我保证声明（4）相关变更需提交的材料A.企业名称变更：①工商行政管理部门变更名称核准书；变更后质量保证声明；③企业所在药监局出具的无未结案件证明B.法定代表人变更：①法定代表人变更具体原因；②拟变更法定代表人身份证、学历复印件、简历；③拟变更法定代表人所在辖区食品药品监督管理局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ变更后质量保证声明C.企业负责人变更：①拟变更企业负责人身份证、学历复印件、简历；②拟变更企业负责人聘书；③拟变更企业负责人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明D.质量负责人变更：①拟变更质量负责人身份证、学历复印件、职称复印件、简历；②拟变更质量负责人聘书；③拟变更法定代表人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ拟变更质量负责人无业证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑤拟变更质量负责人一年以上药品经营质量管理经验证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑥变更后质量保证声明E.注册地址变更：①拟变更注册地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更注册地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录F.仓库地址变更：①拟变更仓库地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更仓库地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录G.经营范围变更：①与增加经营范围相适应的质量管理制度、质量管理组织机构图；②设施设备目录；③与增加经营范围相关专业技术人员的身份证、学历复印件、职称复印件、简历及聘书；χ相关药学技术人员所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；注：①申请的变更项目不涉及需要验收的（变更法定代表人、企业负责人、质量负责人、注销仓库、核减经营范围）申请人在递交申请材料时，同时递交《药品经营许可证》副本原件。

变更《药品经营许可证》注册地址申请材料

变更《药品经营许可证》（零售）注册地址申请材料申请单位（公章）：变更《药品经营许可证》（零售）注册地址申请材料目录填报要求与说明1、申请资料均需按A 4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按A 4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。

2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。

3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。

4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向；5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；6、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可；7、如变更《药品经营许可证》多个事项时，应将多项申请材料合并为一份提交；但不得同时申请变更所有许可项目变更《药品经营许可证》注册地址申请书石家庄市食品药品监督管理局：我单位因房屋拆除，申请变更《药品经营许可证》注册地址，将注册地址由辛集市建设街东段100号（变更前《药品经营许可证》注册地址）迁至■■■■■■变（更后注册地址，应与房屋产权证地址一致）。

迁址后经营场所面积为70平方米。

请审查批准。

申请单位公章法定代表人签名：年月日注：申请单位为企业法人的下属分支机构时，本申请书由上级法人的法定代表人签名，并加盖上级法人公章辛集市医药药材公司第三药房新注册地址地理位置图设街匚为***（申请变更注册地址的企业名称）的新注册地址。

注：1、用微机制图；2、注明方向；3、标明仓库所在市（县）、街（路八门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置；4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致***（申请变更注册地址的企业名称）营业场所平面布局图米注：1、用微机制图；2、注明方向；3、应划分出非处方药、处方药、中药饮片区的位置；非药品区应与药品区有明显隔离，并有明显标示。

5、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致；迁址后经营场所主要设施、设备目录所提交材料真实性的自我保证声明行政许可申请委托书兹委托###到石家庄市食品药品监督管理局办理变更_________《药品经营许可证》（零售）注册地址有关事宜。