15 传染病

第十五章传染病
概述：
1、传染病是由病原微生物引起的炎症
2、有不同的传染途径:皮肤、自然管道、粘膜及血液
3、侵袭不同的器官，有一定的发病部位
4、有传染性、流行性、地方性、季节性
第一节结核病(tuberculosis)
一、概述
结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿病，以肺结核最常见
（一）病因发病
病原菌：结核分枝杆菌（人型、牛型）
传染途径：主要呼吸道、消化道、皮肤伤口
结核病发生和发展取决于感染细菌的量、毒力、机体免疫反应或变态反应
结核病的免疫反应以细胞免疫为主
结核菌的抗原刺激，使淋巴细胞致敏，再次与结核杆菌相遇时，致敏的淋巴细胞很快分裂增生，并释放各种淋巴因子,这些因子可使巨噬细胞移向结核杆菌并积聚于该处不再移动
（二）结核病基本病理变化
渗出为主的病变
坏死为主的病变
增生为主的病变
1、渗出为主的病变
出现：早期,细菌量多、毒力强、变态反应较强，机体免疫力低下病变：浆液性或浆液纤维素性炎
部位：肺、浆膜、滑膜及脑膜
2、增生为主的病变
出现：细菌量较少，毒力较低或免疫反应较强
病变：结核结节(tubercle)
上皮样细胞、Langhans巨细胞、淋巴细胞、成纤维细胞
典型结节中央出现干酪样坏死3、坏死为主的病变
出现：细菌量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈.病变：
肉眼：坏死组织脂质较多，淡黄色细腻似奶酪--干酪样坏死镜下：红染无结构的颗粒状物
（三）结核病基本病变转化规律
.转向愈合
.转向恶化
1、转向愈合
吸收、消散：
渗出性结核的愈复方式
纤维化、纤维包裹及钙化：
增生性病变和小的干酪样坏死灶的愈复方式
2、转向恶化
浸润进展：病灶扩大，渗出、坏死
溶解播散：自然管道（支气管）、血道、淋巴道
二、肺结核病
原发性肺结核病：
儿童型，第一次感染结核杆菌
继发性肺结核病：
成人型，再次感染结核杆菌
（一）原发性肺结核病
1、病变特点：原发综合征(primary complex)
肺内原发灶
结核性淋巴管炎
肺门淋巴结结核
X光呈哑铃型病灶
2、临床表现
大多数病儿无明显体征，仅表现为结核菌素实验阳性
少数病儿出现结核病症状
3、结局
绝大多数患者（95%）自然痊愈
少数患儿可恶化进展：
病灶扩大
溶解播散:
支气管播散（空洞、干酪样肺炎）
淋巴道播散
血道播散：
全身粟粒性结核病
肺粟粒性结核病
肺外器官结核病
（二）继发性肺结核病
外源性再感染学说:
外界重新感染所致
.内源性再感染学说
原发性肺结核血源播散所致
继发性肺结核分类
局灶型肺结核
浸润型肺结核
慢性纤维空洞型肺结核
干酪性肺炎
结核球
结核性胸膜炎
1、局灶型肺结核
病变：位于肺尖下2～4cm直径0.5～1cm，以增生为主临床：病人多无症状，非活动性结核病
结局：痊愈--纤维化、钙化，发展为浸润性肺结核
2、浸润型肺结核
发生：局灶型肺结核发展，常见，活动性
病变：锁骨下，渗出为主,中央干酪样坏死
临床：低热、盗汗、全身无力、咳嗽
结局：痊愈：吸收、纤维化、钙化恶化：急性空洞、干酪样肺炎、慢性纤维空洞性肺结核
3、慢性纤维空洞型肺结核
发生：浸润性肺结核形成急性空洞基础上
病变：肺上叶有一个或多个厚壁空洞
洞壁三层：干酪样坏死物、结核性肉芽、组织和增生的纤维组织肺下叶见大小不等新旧不一的病灶
临床：开放性肺结核（空洞与支气管相通）
结局：
愈复：机化、收缩、闭塞、开放性愈合
咳血、脓气胸：病变累及血管或胸腔
喉结核、肠结核、肺心病
4、干酪性肺炎
发生：浸润性肺结核发展
急慢性空洞性肺结核沿支气管播散
病变：大叶性、小叶性实变黄色病灶--干酪样坏死，急性空洞形成
临床：病情危重发展快称为奔马痨
5、结核球(tuberculoma)
病变：直径2～5cm,孤立的有纤维包裹境界分明的球形干酪样坏死灶。

肺上叶
发生：浸润型肺结核干酪样坏死灶纤维包裹结核空洞引流支气管阻塞
多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹
结局：相对静止，手术摘除、恶化进展
6、结核性胸膜炎
（1）湿性结核性胸膜炎
发生：结核播散到胸膜所致
多见于青年
病变：浆液纤维素性炎
临床：渗出的浆液不多时可闻摩擦音
渗出的浆液较多--胸腔积液
（2）干性结核性胸膜炎
发生：肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜
常发生于肺尖部
病变：增生为主，一般不出现胸腔积液
通过纤维化痊愈
易引起胸膜增厚及粘连
（三）肺结核病血源播散所致病变
1、急性全身粟粒性结核病：
结核杆菌大量进入肺静脉分枝，播散到全身。

多见于原发性肺结核病
肉眼：各器官密布大小一致，灰白色圆型境界清楚的小结节
镜下：主要为增生性病变
2、慢性全身性粟粒性结核病
急性期病变不能控制，病程迁延3周以上，或结核杆菌少量多次入血
病变性质不一致，病程长，成人多见
3、急性肺粟粒性结核病
结核杆菌经静脉入右心，肺动脉到两肺
急性全身性粟粒性结核病的一部分
4、慢性肺粟粒性结核病：
肺外结核病灶内的结核杆菌间歇入血
成人多见，病变不一致，增生性改变
5、肺外器官结核病：
淋巴结核：淋巴道播散
消化道：咽下含菌的食物或痰
皮肤结核：损伤的皮肤
其他结核：原发性肺结核血源播散
三、肺外结核病
肺外器官的结核包括：
肠结核
肾脏结核
生殖系统结核：男性、女性
脑膜结核
骨关节结核
淋巴结结核
肺外器官结核病的特点1、肺外结核的传染途径：
自然管道播散：肠结核、男性生殖系统结核
皮肤结核：皮肤破口感染
淋巴结结核：淋巴道播散
.其它结核：原发性肺结核病血源播散形成的
潜伏灶，机体抵抗力低下发病
2、多数限于一个器官内,慢性经过
3、机体有一定免疫力,血道和淋巴道播散少见
（一）肠结核病
1、类型：
原发性肠结核：
少见，儿童
传染途径：饮用带有结核杆菌的牛奶
原发综合征：原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结炎
继发性肠结核：
继发于活动性空洞性肺结核，咽下含菌痰
2、病变：回盲部
溃疡型：
节段性环型溃疡，与肠长轴垂直
临床：腹痛、腹泻、营养障碍
溃疡形成疤痕收缩,肠腔狭窄
增生型：
结核性肉芽组织和纤维组织增
生，肠壁肥厚、息肉形成
临床：肠梗阻，腹部包块，易与癌混淆
（二）结核性脑膜炎
1、发生：
常发生于小儿，成人较少
小儿：肺原发综合征血道播散
成人：肺及肺外结核血道播散
2、病变：
脑底最明显
肉眼：蛛网膜下腔内灰黄色胶冻样渗出物
镜下：蛛网膜下腔内浆液纤维素渗出，
偶见结核结节，常有干酪样坏死
病变特点：
脑膜充血,蛛网膜下腔内多量淡灰黄色胶冻样渗出物，病变以脑底部最明显，偶见灰白色细小的结核结节
（三）泌尿生殖系统结核
1、肾结核病：
男性多见，肺结核血道播散
部位：皮髓质交界处或肾乳头内
病变：干酪样坏死，形成空洞
肾结核-输尿管-膀胱-尿道结核
2、男性生殖系统结核：
尿道结核-感染精囊及前列腺-输精管-附睾及睾丸
附睾病变：肿大与阴囊壁粘连，形成窦道，常引起男性不孕症
3、女性生殖系统结核
发生：淋巴道及血道播散,邻近器官的结核病直接蔓延
部位：输卵管多见、其次为子宫内膜、卵巢
病变：输卵管积水、输卵管狭窄、
结核性子宫内膜炎、卵巢炎
影响：常引起不孕症、宫外孕
（四）淋巴结结核病
部位：颈部淋巴结最多见
来源：淋巴道播散，病菌多来自肺门淋巴结
病变：淋巴结常成群受累，淋巴结肿大，相互粘连，结核结节和干酪样坏死,坏死液化穿破皮肤形成窦道
（五）骨结核
部位:脊椎骨、指骨、长骨
病变：
干酪样坏死型：多见干酪样坏死和死骨形成，累及周围软组织，骨旁冷脓肿、窦道
增生型：少见
结核性肉芽组织
第二节伤寒(typhoid fever)
一、伤寒概述
1、伤寒杆菌引起的急性传染病
2、局部病变以增生为主
全身单核巨噬细胞系统细胞增生
3、部位：
回肠末端淋巴组织（集合淋巴结、孤立淋巴结）改变最明显--肠伤寒病
二、病因发病
传染源：伤寒杆菌
伤寒患者和带菌者是传染源
胆汁是伤寒杆菌最好的培养基
传染途径：消化道
污染的食物和水经消化道传染--流行
日常接触--散发
发病
1、潜伏期（10天）
伤寒杆菌穿过小肠粘膜到回肠下段淋巴结，再入血菌血症,肝脾淋巴结肿大
2、发病后第一周
伤寒杆菌在全身单核巨噬细胞系统繁殖，并释放内毒素入血引起败血症
3、发病后第2～3周
伤寒杆菌在胆囊内的胆汁中繁殖，再随胆汁进入小肠，使致敏的淋巴组织过敏反应，肠粘膜上皮坏死脱落及溃疡
4、发病后第4周
病变愈合
三、病理变化
部位：回肠下段肠淋巴组织、
肠系膜淋巴结、肝、脾、骨髓
病变特点：伤寒结节
伤寒结节：伤寒细胞聚集成团，形成结节状
伤寒细胞：单核巨噬细胞系统的细胞增生，有活跃的吞噬能力，胞浆中常有吞噬的伤寒杆菌、受损的淋巴细胞、红细胞碎片
1、肠道病变
髓样肿胀期、坏死期、溃疡期、愈合期
临床：食欲减退、腹部不适、便秘或腹泻，
粪便细菌培养在病程的第二周（败血症期）起阳性率显著增高2、其它单核吞噬细胞系统的病变
肠系膜淋巴结肿大
脾肿大
肝肿大
骨髓内巨噬细胞增生
3、其它病变
心肌颗粒变
腹直肌凝固性坏死
四、并发症
1、肠出血及肠穿孔
2、支气管肺炎
五、结局
1、一般4周痊愈，可为带菌者
2、死亡：败血症、肠出血、肠穿孔
第三节细菌性痢疾(bacillary dysentery)
一、病因及传染途径
1、病因：
痢疾杆菌
2、传染途径：
消化道
痢疾患者和带菌者是传染源
经口通过消化道传染，夏秋季多见
3、发病机理
机体的抵抗能力
胃酸杀灭细菌
肠道的菌群拮抗作用将其排斥
肠粘膜有对抗痢疾杆菌的特异性抗体
发病细菌多、毒力强或抵抗力降低
二、病理变化及临床联系
部位：大肠、乙状结肠和直肠为重
.类型：
急性细菌性痢疾
慢性细菌性痢疾
中毒性细菌性痢疾
1、急性细菌性痢疾
（1）病变早期为急性卡他性炎
（2）病变发展出现特征性的假膜性炎
粘膜表层坏死组织
渗出大量纤维素
炎细胞、红细胞、细菌
（3）溃疡
假膜脱落形成溃疡
（4）愈合
渗出和坏死吸收消散，溃疡被修复
病程1 -2周，并发症少，少数转为慢性
2、慢性细菌性痢疾
病程2个月以上
多由急性细菌性痢疾转变而来
厚壁溃疡及息肉形成，严重出现肠狭窄
肠道症状可有可无，可急性发作
3、中毒性细菌性痢疾
起病急
多见于儿童（2～7岁）
肠道病变轻微：卡他性炎或滤泡性肠炎
有严重的全身中毒症状，无明显腹痛腹泻
可死于中毒性休克或呼吸衰竭
第四节流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)
一、概述
脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎症。

冬春季流行，多见于青少年
二、病因发病
致病菌
脑膜炎双球菌
传染途径
呼吸道入血，抵抗力低下到脑脊膜发病
三、病理变化
1、上呼吸道感染期
上呼吸道粘膜充血、水肿、中性粒细胞浸润
2、败血症期
皮肤、黏膜淤点，血中细菌，高热、头痛、呕吐
肉眼：
脑脊膜血管高度充血
蛛网膜下腔内灰黄色的脓性渗出物
炎性渗出物阻塞，脑脊液循环障碍
脑室扩张
镜下：
蛛网膜血管高度充血
蛛网膜下腔内充满大量中性粒细胞
3、脑膜炎症期
四、临床病理联系
颅内压升高：头痛、喷射性呕吐、前囟饱满
脑膜刺激症状：颈强直、角弓反张
脑脊液变化：压力高、混浊不清，含大量脓细胞,可查到病原菌
五、结局与并发症
大多数患者痊愈，病死率﹤5%
后遗症：
脑积水：脑膜粘连，脑脊液循环障碍
颅神经麻痹：耳聋、视力障碍、面神经麻痹脑底部动脉炎：血管阻塞，引起缺血及梗死
（附）爆发性脑膜炎双球菌败血症
特点
败血症性休克，脑膜变化轻微
临床
周围循环衰竭、休克及皮肤大片出血
发病机理：
败血症内毒素释放引起中毒性休克和DIC
第五节流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis
B)
一、病因及传染途径：
病原菌：乙型脑炎病毒
传播途径：通过蚊子叮咬传染
发生：夏秋之交流行，儿童多见
二、病理变化：
病毒引起的中枢神经系统非化脓性炎
部位：大脑皮质、基底核及视丘为重，自上至下逐渐减轻
肉眼：
软脑膜充血，脑回宽、脑沟窄，脑水肿，可见粟粒大小的软化灶镜下
血管套：血管变化及炎症反应
神经细胞变性、坏死
细胞肿胀，尼氏小体消失，核偏位，核缩、核碎、核溶，卫星现象，噬神经细胞现象
筛状软化灶
胶质细胞增生
卫星现象
变性坏死的神经细胞被增生的少突胶质细胞（五个以上）所围绕的现象
.噬神经细胞现象
坏死的神经细胞被增生的小胶质细胞或巨噬细胞包围、浸润和吞噬的过程
三、临床表现
颅内高压：脑水肿、血管充血
头疼、呕吐及脑疝形成，小脑扁桃体疝
常引起病人死亡
嗜睡昏迷及颅神经麻痹：
神经细胞广泛变性、坏死
脑膜刺激症状：
炎症波及到脑膜
四、结局
绝大多数可痊愈
后遗症：痴呆、语音障碍、肢体瘫痪
第六节血吸虫病(schistosomiasis)
一、病因及感染途径
1、病因：
日本血吸虫（我国）
2、感染途径
虫卵（水中）、毛蚴、胞蚴（钉螺内）、尾蚴（钻入皮肤）、童虫（在肠系膜静脉发育）成虫（寄生在门静脉和肠系膜静脉）
二、病变及发病机理
1、尾蚴引起的病变
尾蚴性皮炎：Ⅰ、Ⅳ型变态反应
2、童虫引起的病变
肺部病变：充血水肿、点状出血，白细胞浸润及血管炎，发热咳嗽
3、成虫引起的病变
在门静脉发育成熟后，代谢产物引起.轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多.静脉内膜炎及静脉周围炎.肝脏肿大
肝脾内出现黑褐色的血吸虫色素沉着
.嗜酸性脓肿：死亡虫体周围4、虫卵引起的病变:主要致病
虫卵主要沉着于乙状结肠、直肠、肝脏
主要病变:虫卵引起肝、肠肉芽肿---急性和慢性虫卵结节
（1）急性虫卵结节
肉眼：灰黄色粟粒至绿豆大小的结节
镜下：中央有1～2个成熟虫卵，虫卵表面有放射状嗜酸性棒状体（抗原抗体复合物），周围是颗粒状坏死物及大量嗜酸性粒细胞--嗜酸性脓肿
（2）慢性虫卵结节
虫卵毛蚴死亡、虫卵及坏死组织逐渐被吸收或钙化，周围围绕类上皮细胞、异物巨细胞、淋巴细胞似结核结节--假结核结节，最后发生纤维化
5、循环抗原引起的免疫损害
血吸虫童虫、成虫和虫卵的代谢产物、分泌物和排谢物，随血流成为循环抗原，宿主产生免疫复合物，沉积在关节、血管、肾脏，引起免疫复合物性炎症（Ⅲ型变态反应）。

三、主要器官病变
1、肠道：
部位：直肠、乙状结肠和降结肠
病变：肠粘膜充血，水肿，溃疡，急、慢性虫卵结节，纤维化，肠狭窄，肠息肉
临床：
早期：腹痛、腹泻痢疾样症状
发展：肠梗阻、结肠癌（年龄较轻、多乙状结肠，肠息肉基础上）
2、肝脏
.早期
肉眼：轻度肿大，灰黄或灰白色粟粒大及绿豆大小结节
镜下：汇管区急性虫卵结节，尤左叶
晚期
肝内慢性虫卵结节和纤维化
严重纤维化，导致血吸虫性肝硬变（干线型肝硬变--增生的结缔组织沿门静脉分支呈树枝状分布）
虫卵结节只累及汇管区，无明显假小叶
门静脉分支内可有血栓形成
血吸虫性肝硬变特点
不形成明显假小叶
肝内门静脉受压及阻塞--窦前性阻塞
门静脉虫卵栓塞、静脉内膜炎、血栓形成和机化、门静脉周围纤维组织增生
.门脉高压的临床表现明显
脾肿大、腹水、食道静脉曲张
3、脾脏
脾肿大
成虫代谢产物引起单核巨噬细胞增生
门静脉高压引起脾淤血
临床
脾功能亢进--贫血、白细胞和血小板减少
4、肺脏：
急性虫卵结节：大量虫卵沉积
临床：咳嗽、气促、哮喘
5、其他器官：
脑--脑炎、癫痫、头痛
肾--肾炎（Ⅲ型变态反应免疫复合物性）
附：急性血吸虫病
发病：初次感染大量尾蚴后1个月，成虫大量排卵时。

临床表现：发病急，全身中毒反应显著。

受累的器官：主要是肝、结肠。

病变：以浆液性炎和出血性炎为主、
急性虫卵结节形成。