2018医疗质量管理考核标准
医院医疗质量管理考核标准
医院医疗质量管理考核标准医疗质量管理一直是医院工作中的重要环节，它涉及着医院的服务质量、医疗安全和患者满意度等方面。
为了保证医院医疗质量的持续提升，规范的考核标准非常必要。
本文将介绍一套医院医疗质量管理考核标准，以期为医疗机构提供一个有效的指导。
一、医疗质量管理的背景和意义医疗质量管理旨在通过规范化的管理措施，提高医疗服务的质量和安全水平，减少医疗事故的发生，最大限度地保障患者的权益和健康。
医疗质量管理的核心理念是持续改进，这需要医疗机构建立一套科学、完善的考核标准。
二、医疗质量管理考核的内容1. 医疗服务质量考核医院医疗服务质量是衡量医院综合实力的重要指标，包括医疗技术水平、诊疗流程、医疗设备和药品管理等。
该项考核可从医疗记录、医疗质量报告和患者满意度等方面进行评估。
2. 医院安全管理考核医院安全管理是保障患者生命安全和身体健康的基础工作。
考核内容包括医疗设备安全、药品安全、感染控制、急救能力等方面。
医院要建立安全管理制度，配备专门的安全管理人员，确保安全管理措施的落实。
3. 患者投诉处理考核医院应建立完善的患者投诉处理机制，及时处理患者的合理投诉，解决患者的问题，确保患者的权益得到有效保障。
考核内容包括投诉处理流程、处理时效、满意度调查等。
4. 医疗事故报告和处理考核医疗事故的发生是医院工作中的一种严重负面事件，医院必须建立健全的医疗事故报告和处理机制，保证医疗事故能够及时、准确地报告，并进行有效的处理。
考核内容包括医疗事故报告制度、事故调查流程、事故处理结果等。
5. 医护人员继续教育和培训考核医护人员继续教育和培训是提高医疗质量的重要手段。
考核内容包括医护人员参加继续教育的情况、培训计划和实施情况，以及培训效果评估等。
三、医疗质量管理考核的实施步骤1. 制定考核标准和指标医院应根据实际情况制定科学、合理的考核标准和指标，以确保考核的客观性和公正性。
考核标准和指标的制定应参考国家和地方相关政策和法规，结合医院自身的特点和实际情况。
2018年临床检验医疗质量控制指标
2018年临床检验医疗质量控制指标临床检验医疗质量控制的目的是保证检验结果的准确性和可靠性，从而保障患者的诊断治疗和疾病管理。
为此，国家卫生健康委员会制定了2018年临床检验医疗质量控制指标，以下是具体内容。
一、总体目标1.本指标旨在评估临床检验实验室的质量管理水平，提高临床检验服务质量，减少诊疗错误和假阳性、假阴性的发生。
2.目标对象为省级及以上医疗机构、血液透析中心、华西实验室综合性领域医疗机构等。
二、检验质控目标1.全国资格考试1.要求所有检验科室在全国资格考试中参加合格率不低于80%。
2.要求所有检验科室的质控人员参加全国资格考试。
2.内控质控项目1.丙种肝炎病毒抗体（Anti-HCV）：日常质控、应急质控、质量评价，按时完成。
2.甲型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：日常质控、应急质控、质量评价，按时完成。
3.尿常规：日常质控、应急质控、质量评价，按时完成。
4.血常规：日常质控、应急质控、质量评价，按时完成。
三、检验质量管理1.为确保检验结果的准确性，要求所有参检人员应严格按照要求进行项目采集。
2.为确保检验结果的可靠性，要求实验室质控人员应持续跟踪分析实验室检验结果，并及时发现与处理质量异常结果。
四、检验质量评价1.严格按照评价方案，对各项指标进行评估。
2.评估结果将作为医疗监管部门对医疗机构的监管依据，对不达标的医疗机构将采取相应的处理措施。
五、结语临床检验医疗质量控制是一项长期依据，是提高医疗质量的重要途径。
本指标的发布是对临床检验实验室质量控制水平的全面评估，旨在保障患者的健康和医务人员的执业安全。
同时，医疗机构应加强与卫生健康部门的沟通和合作，共同提高临床检验医疗质量管理水平。
《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》
.《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)一、本细则适用范围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用范围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
2018年硚口区医疗质量控制中心考核标准
医疗质量控制标准受检单位：受检时间：
医疗质量控制标准受检单位：受检时间：
受检单位：
受检时间：
医疗质量控制标准
录），抽查出院病历及
在架病历共5份。
、手术科室质量管理与持续改进分
医疗质量控制标准受检单位：受检时间：
受检单位：
受检时间：
医疗质量控制标准
例讨论制度；查对制度；手术安全核查制度；手术分级管理制度；新技术、新项目准入制度；危急值报告制度；病历管理制度；抗菌药物分级管理制度；临床用血审核度；信息安全管理制度）。
检查人员签字：
医技质量管理10分
度；新技术、新项目准入制度；危急值报告制度；病历管理制度；抗菌药物分级管理制度；临床用血审核制。
中国医院质量安全管理
I
前言
T/CHAS 10-2-24—2018
《中国医院质量安全管理》分为以下部分： ——第 1 部分：总则 ——第 2 部分：患者服务 ——第 3 部分：医疗保障 ——第 4 部分：医疗管理 《中国医院质量安全管理 第 2 部分：患者服务》包括以下部分： ——第 2-1 部分：患者服务 患者安全目标 ——第 2-2 部分：患者服务 院前急救 ——第 2-3 部分：患者服务 急救绿色通道 ——第 2-4 部分：患者服务 急诊服务 ——第 2-5 部分：患者服务 预约服务 ——第 2-6 部分：患者服务 门诊服务 ——第 2-7 部分：患者服务 门诊处方 ——第 2-8 部分：患者服务 住院服务 ——第 2-9 部分：患者服务 手术服务 ——第 2-10 部分：患者服务 镇痛、麻醉服务 ——第 2-11 部分：患者服务 重症监护 ——第 2-12 部分：患者服务 临床用药 ——第 2-13 部分：患者服务 临床用血 ——第 2-14 部分：患者服务 临床检验 ——第 2-15 部分：患者服务 临床病理 ——第 2-16 部分：患者服务 医学影像 ——第 2-17 部分：患者服务 放射治疗 ——第 2-18 部分：患者服务 介入治疗 ——第 2-19 部分：患者服务 内镜治疗 ——第 2-20 部分：患者服务 血液净化 ——第 2-21 部分：患者服务 器官移植 ——第 2-22 部分：患者服务 疼痛治疗 ——第 2-23 部分：患者服务 高压氧治疗 ——第 2-24 部分：患者服务 住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治 ——第 2-25 部分：患者服务 日间手术 ——第 2-26 部分：患者服务 多学科联合诊疗 ——第 2-27 部分：患者服务 中医诊疗 ——第 2-28 部分：患者服务 康复治疗 ——第 2-29 部分：患者服务 临床营养 ——第 2-30 部分：患者服务 健康体检 ——第 2-31 部分：患者服务 孕产妇保健 ——第 2-32 部分：患者服务 儿童保健 ——第 2-33 部分：患者服务 随访服务
医疗质量管理考核细则
医疗质量管理考核细则
涉及到对医疗机构的各个方面的综合评估和考核，包括但不限于以下几个方面：
1. 医疗服务质量：评估医疗机构的医疗技术水平、诊疗能力、手术质量、疗效评价等方面，包括对医疗过程和结果的评估。
2. 医疗安全管理：评估医疗机构的医疗设备管理、药品管理、消毒管理、手术安全管理、感染控制等方面，包括对医疗安全问题的发现、分析和解决能力的评估。
3. 医疗资源管理：评估医疗机构的人员配置情况、物资配备情况、设备设施使用情况等方面，包括对医疗资源的合理利用和管理能力的评估。
4. 医患关系管理：评估医疗机构对患者的态度、沟通技巧、医患纠纷处理等方面，包括对医患关系的维护和管理能力的评估。
5. 质量管理体系建设：评估医疗机构的质量管理体系建设情况，包括质量管理政策和目标的制定、流程管理和改进、绩效评估等方面的评估。
医疗质量管理考核细则可以由相关的专业机构或者行业协会进行制定，并通过调查、抽样、检查等方式进行评估和考核。
评估结果可以作为评价医疗机构质量水平和综合竞争力的重要参考
依据，也可以作为改进医疗机构管理和提高医疗质量的重要指导。
2018年医疗质量管理与持续改进实施方案
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。
二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
二级中医医院评审标准(2018年版)
二级中医医院评审标准（2018 年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范, 体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范, 中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
2018年5月最新修订十八项医疗质量安全核心制度(同名2910)
一、首诊负责制度（一）目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性，提高医疗质量。
（二）适用范围全院各临床科室、执业医师。
（三）定义首诊负责制度：是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（四）基本要求1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
（五）内容1、原则（1）首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。
（2）首诊医师在处理患者，特别是急、危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（3）首诊医师下班前，应与接班医师交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
2、门诊：（1）接诊：首诊医师对门诊患者进行病情评估，完成门诊病历。
（2）诊断明确的患者：按照诊疗常规及进治疗。
（3）诊断尚不明确的患者：请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后给予进一步治疗或及时转有关科室治疗。
（4）诊断为非本科疾病患者：与患者沟通，转诊至对应科室就诊。
（5）涉及多学科疾病的患者：申请全院多学科会诊，具体参见《全院多学科会诊制度》。
（6）转诊患者：按照《转院、转诊制度》转诊。
（7）危重患者：首诊医师必须先抢救患者，病情允许后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。
（8）交接：对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。
3、留院观察（1）接诊：对新留观患者，首诊医师完成留观评估并完成留观病历文书书写，制定诊疗计划。
（2）诊断明确的患者：积极办理出观手续转相应科室或上级医院治疗。
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第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准医疗质量是医疗服务的核心内容，医疗机构的质量水平直接关系到人民群众的身体健康和生命安全。
因此，建立科学合理的医疗质量考核标准对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。
一、医疗质量考核标准的制定。
医疗质量考核标准的制定需要充分考虑医疗机构的实际情况和患者需求，结合国家相关法律法规和政策要求，制定出符合实际的医疗质量考核标准。
标准应当包括医疗服务过程中的各个环节，如医疗设施设备的安全性、医护人员的专业水平、医疗程序的规范性等内容，以全面、客观地评价医疗机构的服务质量。
二、医疗质量考核标准的内容。
1. 医疗设施设备的安全性，医疗机构应当配备符合国家标准的医疗设施设备，并定期进行维护和检修，确保设施设备的安全可靠。
2. 医护人员的专业水平，医护人员应当具备专业的医学知识和技能，能够熟练操作医疗设备，正确诊断和治疗疾病，提供优质的医疗服务。
3. 医疗程序的规范性，医疗机构应当建立规范的医疗程序，包括患者就诊、诊断治疗、手术护理等各个环节，确保医疗服务的规范性和连续性。
4. 医疗服务的效果评价，医疗机构应当建立科学的医疗服务效果评价体系，对医疗服务的效果进行定期评估和监测，及时发现和解决存在的问题。
5. 患者满意度调查，医疗机构应当定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和意见，不断改进医疗服务质量。
三、医疗质量考核标准的实施。
医疗质量考核标准的实施需要医疗机构全体员工的共同努力，医护人员应当不断提高专业水平，规范操作行为，提高服务质量；医疗管理人员应当加强对医疗质量的监督和管理，建立健全的质量管理体系，确保医疗质量的持续改进。
四、医疗质量考核标准的评价。
医疗质量考核标准的评价应当由相关部门或第三方机构进行，评价结果应当客观、公正、准确。
医疗机构应当根据评价结果及时改进医疗服务质量，提高医疗质量水平。
结语。
医疗质量考核标准的建立和实施对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。
2018医疗质量安全18项核心制度
医疗质量安全中心制度重点医疗质量安全中心制度是指在诊断活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应该严格恪守的一系列制度。
依据《医疗质量管理方法》，医疗质量安全中心制度共 18 项。
本重点是各级各种医疗机构实行医疗质量安全中心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其余医师接诊前，负责该患者全程诊断管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任履行。
（二）基本要求1.明确患者在诊断过程中不一样阶段的责任主体。
2.保障患者诊断过程中诊断服务的连续性。
3.首诊医师应看作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊断科目范围内疾病，应见告患者或其法定代理人，并建议患者前去相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院时期，由不一样级其余医师以查房的形式实行患者评估、拟订与调整诊断方案、察看诊断成效等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构推行科主任领导下的三个不一样级其余医师查房制度。
三个不一样级其余医师能够包含但不限于主任医师或副主任医师 - 主治医师 - 住院医师。
2.依据下级医师听从上司医师，所有医师听从科主任的工作原则。
3.医疗机构应该明确各级医师的医疗决议和实行权限。
4.医疗机构应该严格明确查房周期。
工作日每日起码查房 2 次，非工作日每日起码查房 1 次，三级医师中最高等别的医师每周起码查房 2 次，中间级其余医师每周起码查房3次。
术者一定亲身在术前和术后24 小时内查房。
5.医疗机构应该明确医师查房行为规范，尊敬患者、注意仪表、保护隐私、增强交流、规范流程。
6.展开护理、药师查房的可参照上述规定履行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊断需要，由本科室之外或本机构之外的医务人员辅助提出诊断建议或供给诊断服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
仁医通【2018】89号 关于印发《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》(2018年9月修订版)的通知
仁怀市人民医院文件仁医通〔2018〕89号关于印发《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版）的通知各科室：为加强医院整体医疗质量管理，充分发挥各质量管理职能部门作用，保证我院医疗质量的协调运行，使医疗质量管理方法满足新医院搬迁后增多的临床学科发展及患者需求，进一步为三级甲等医院创建奠定坚实基础。
结合我院实际，特制定《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版），现将该修订后的方案印发于你们，请遵照执行。
特此通知附件：《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版）办公室2018年10月8日附件仁怀市人民医院医疗质量管理方案（2018年9月修订版）为加强医院整体医疗质量管理，充分发挥各质量管理职能部门作用，保证我院医疗质量的协调运行，使医疗质量管理方法满足新医院搬迁后增多的临床学科发展及患者需求，进一步为三级甲等医院创建奠定坚实基础。
结合我院实际，特制定《仁怀市人民医院医疗质量管理方案》（2018年9月修订版），现将该修订后的方案印发于你们，请遵照执行。
一、实施依据1、卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》2、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）3、国家卫计委令2016年第10号《医疗质量管理办法》4、贵州省《医院评价标准及实施细则（2016年通用版）》5、医院相关文件二、功能和职责（一）院级质量管理由院级质量管理机构负责。
院级质量管理机构是在院长直接领导下医疗质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室（医管部）。
院级质量管理机构的主要职责：1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。
2、院级质量管理机构负责组织每个月对多部门进行医院质量管理联合检查，并对检查结果进行汇总，以医院医疗质量通报的形式发至全院。
同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议（科主任例会）,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
医院医疗质量管理单项奖惩规定(1)
医院医疗质量管理奖惩规定为了进一步提高医疗质量，做好医疗质量持续改进工作，结合我院实际情况，将医疗质量缺陷单项处罚标准修订如下。
第一部分：处罚规定一、病历管理（一）乙级病历标准：一份扣科室50元，当事人由科室处理，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。
（二）丙级病历标准：一份扣科室500元、当事人由科室扣每份500元，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。
二、综合规定１、病历未及时上交，延迟5天内扣5元/天，延迟5天以上扣10元/天（有完善的科质控方案并落实的科室，交由科室处罚）。
2、每月量化考核不合格中最差的科室扣500元，由奖金中扣除。
3、申请单书写不规范（每张扣5元），年度再次违反以几何方式(第二次10元、第三次20元、第三次40元、第四次80元...)加倍处罚至100元止。
4、门诊病历为书写或不合格（每例扣10元）。
5、每月未按时召开科室质控小组工作会议，未按时上交科质控记录（次月5日前）次月扣除科主任当月职务补贴10%。
6、科质控要体现持续改进，要求达到PDCA为优秀等级，作为年终考评重要依据。
第二部分：奖励规定一、每半年评定优秀病历一次，每次评选3份不分科，由科室推荐，院方评选，各奖励300元/份。
二、每年评选优秀质控科室一次，每次评选2个科室，临床、医技各一个，各奖励1000元。
三、每年评选优秀质控员一次，每次评选2人，各奖励500元。
四、发生非计划再次手术的手术科室、手术室、病案室均要及时上报，第一个科室上报奖励50元。
发现瞒报一例处罚500元。
五、科质控员补贴临床科室300元/月，辅助科室200元/月，由科室奖金内提取。
本规定自2018年9月10日起执行，与原规定有抵触的以此规定为准。
*附《科质控方案要求》医务科质控科2018年8月28日科质控方案要求科质控方案根据各自科室的特点，针对本科室现状（人员结构、专业特点、剖析存在问题和/或期待达到的目标）用心、用团队力量、结合院质控的几点要求:科室管理（行政、抢救设备完好率登记、急救药品、毒、麻、剧药品保管登记、危险化学品、氧气瓶保管及登记、教学、带教、临床、护理、科研等）教学培训管理查对制度-安全系统各专业、各级人员职责落实各种制度的落实科间相互协作与良性沟通临床科室还要彻底消除丙级病历，严防乙级病历的出现，特别注意告知有效性，体现PDCA，与绩效挂钩落实到人，有奖有罚，奖罚分明，可追溯。
医疗质量安全管理制度2018版
医疗质量安全管理制度2018版医疗质量安全管理制度是指为确保医疗机构提供的医疗服务质量和安全性，而建立和实施的一系列规章制度和管理流程。
2018版医疗质量安全管理制度通常包括以下内容：
1. 医疗质量目标和方针：明确医疗机构的质量目标和方针，以及为了达到这些目标所采取的行动计划。
2. 组织结构和职责：明确医疗机构内部质量管理的组织结构，包括各级领导、质量管理委员会等，并描述各级人员的职责和权限。
3. 过程管理：制定各种医疗服务过程的规范，包括接诊、诊断、治疗、手术、药物管理等各个环节，以确保服务的标准化和规范化。
4. 人员管理：规定医疗机构人员的招聘、培训、考核和晋升等管理流程，以确保人员素质和能力的提升。
5. 设备设施管理：规定医疗设备和设施的购置、验收、维护和管理要求，确保其正常运行和安全使用。
6. 医疗风险管理：建立医疗风险评估和控制机制，包括事故报告、不良事件处理、医疗纠纷解决等，以及制定预防性措施，减少潜在的风险。
7. 质量评价和改进：建立医疗质量评价体系，包括内部质量检查、外部审查、患者满意度调查等，以及针对评价结果制定改进措施。
总之，医疗质量安全管理制度的目的是确保医疗机构能够提供高质量、安全可靠的医疗服务，保障患者的健康和利益。
不同地区和医疗机构可能会有不同的具体要求和细节，因此，实施的具体内容可能会有所差异。
2018年临床检验医疗质量控制指标
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息1.实验室所在机构性质？A 公立(继续第2题，跳过第3题)B 私立(跳过第2题，继续第3题)2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他4.实验室所在医院床位数？A 0-500B 501-1000C 1001-1500D 1501-2000E 2000以上5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HISLIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话HIS系统厂商为：6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次7.实验室建筑面积？m28.实验室所有仪器设备总值？万元9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比%生化项，占总业务额百分比%免疫项，占总业务额百分比%微生物项，占总业务额百分比%基因扩增项，占总业务额百分比%其他项，占总业务额百分比%本实验室外送项目项11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年实验室总人数二、检验全过程质量指标您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0”１. 月度指标2.年度指标（仅用于第1次调查）（六）本年度因分析设备故障导致检验报告延迟的次数：次三、2018年新增检验全过程质量指标（选填项）１. 月度指标2. 年度指标（仅用于第1次调查）。
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范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科）项分目值55质量5管理50分555基本要求1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目6、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记录满分 350 分缺陷内容及扣分标准1、缺科室质量管理小组及制度扣5分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣 2 分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分1、缺全员培训计划扣 2 分2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分1、无运行病历自查情况记录扣 5 分2、记录不完善扣 1 分扣得分分word 完美整理版7、有“三基”培训计划10有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录范文范例学习指导3、无终末病历自查情况记录扣 5 分4、记录不完善扣 1 分1、无“三基”培训计划扣 2 分2、无“三基”培训落实记录扣 4 分3、无“三基”操作考核记录扣 4 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣10 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10 分1 09、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5 分项分基本要求目值1、有医疗规章制度有诊疗常规20有技术操作规范医疗规范2、有合理使用抗生素的规范，使用40抗生素要有用药指征。
按分级原则用分10药，无越级用药3、治疗用药有细菌培养。
扣得分缺陷内容及扣分标准分1、无医疗规章制度扣 2 分2、无诊疗常规扣 2 分3、无技术操作规范扣 3 分1、缺合理使用抗生素的规范扣 1 分2、无用药指征扣 2 分3、未按分级原则用药，有越级用药扣 2 分4、抗菌药物使用率：住院小于60%，门诊小于20%）每增 1%扣 1分5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥ 30%）6、预防用药不规范扣 1 分word 完美整理版范文范例学习指导3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与10病程相符。
用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数医（住院医师每天查房 2 次，下班前必疗须巡视病人，对重点病人进行交班，核危重病人床前交班并记录在交班本心上。
主治医师每天查房 1 次，每周至制20少有 2 次查房记录。
科主任、副主任度医师以上每周至少查房1 次）有记录。
60查房前做好各项准备，查房时按查房分规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病历扣 1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5 分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。
1、查房次数不足扣 1 分2、查房准备工作不充分扣1分3、查房形式不规范扣1 分4、病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范扣0.5 分5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5 分6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医51、疑难、危重病历讨论制度：1、无科主任或副主任医师以上人员主持疗由科主任或副主任医师以上人员主持，的病历讨论扣 1 分word 完美整理版核按规定时间进行讨论并记录于病历中心制2、会诊制度：度会诊医师应为医疗组长以上人员在24405小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分分钟内到现场4、死亡病历讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或10副主任医师以上人员主持，并记录于病历中5、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分10流患者。
首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。
在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，10值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。
科室建立医师交接班记录本，范文范例学习指导2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣 1分1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣 0.5 分2、病历中无会诊记录扣2分1、死亡病例未讨论扣4 分2、讨论时间超过规定期限扣 2 分3、病历中缺讨论记录扣1分1、未执行首诊医师负责制每一次扣1 分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣 2 分3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5 分4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5 分5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣 1分1、早 8 点未按时晨会交接班每一次扣2分2、值班时间脱离岗位发现一次扣 1 分3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5 分word 完美整理版范文范例学习指导每班有记录。
（白班下午下班前要进行4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣交班）交接班重点内容：新入院、危重、 1 分当日手术、术后三天之内病人，危重病5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣人要做到书面与床头双交接班0.5 分6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣 2 分医1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》抽查内容：1、科室人员对《条例》内容不了解每人疗内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事次扣 0.5安故发生的重要措施，制定科室《医疗差102、医务人员不掌握紧急封存病历程序每全错及事故处理制度》，建立医疗差错及人次扣 0.5 分30事故登记本，对发生的医疗差错及事故3、医生不了解发生医疗差错及事故后的分要立即报告医务科。
报告处理程序每人次扣0.5分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分4、未建立医疗差错及事故登记本扣 4 分5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2 分医6、医疗差错及事故未及时上报医务科，疗每发生一次扣 2 分安7、发生医疗差错及事故按院方处理决定全执行301、对告知内容不了解，每人次扣0.5分分2、认真落实告知制度，充分尊重患者10权益2、未落实告知制度，每一例扣 4 分103、制定科室急危重患者抢救应急预案，1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替分word 完美整理版医疗文书100分文字资料范文范例学习指导代制度，并保证联系通讯工具畅通，确2、抽查科室人员对急危重患者应急预案保人员按时到位不熟悉每人次扣0.5 分3、缺抢救设备操作规程扣 2 分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣0.5 分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2 分1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 2 分1、门诊病历书写规范2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5 2、门诊处方书写规范分3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1 分3、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科室，每出科一份病历扣 4 分2、病例中的缺陷内容要在 3 至 7 日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5 分1、质控小组会议记录（每月召开一次）2、交接班记录3、三基培训及考核记录4、医疗差错登记本5、死亡病历讨论记录6、抢救记录7、疑难病例讨论记录8、药物不良反应记录9、每季度工作小结范文范例学习指导注： 1、医疗组长每月自查运行病历。
2、科主任每月抽查终末病历。
终末病历于出院 72 小时上交病案室。
3、每月科室三基考核（试卷及成绩单）。
2016 年内科医疗质量安全数据指标项目目标值统计备注床位使用率60%-93%平均住院日<8 天床位周转次数住院患者满意度≥95%甲级病案率≥90%入出院诊断符合率≥95%处方合格率≥99%完成政府指令性任务比例 ( 包括义诊、医疗保障、突100%发事件应急 )法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数每月 1件检查治疗履行告知率100%院内急会诊到位时间≤10 分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例范文范例学习指导抢救例数抢救成功率≥80%死亡例数科室重点疾病治愈好转率≥90%住院时间超 30 天人数0 天门诊患者抗菌药物使用率<20%住院患者抗菌药物使用率60%医疗纠纷发生例数病区医疗质量自查工作月报范文范例学习指导年月日项目项目病区病床开放数三级医师查房制度落实交接班制度落实（特别白班下班前交月收住院人数班）月出院人数疑难、危重病例讨论月手术人数死亡病历讨论抢救成功率中等以上手术术前讨论死亡人数医疗安全管理治愈好转率各项告知落实平均住院天数突发应急预案落实药品占收入比例紧急人员替代落实出院病历 24 小时归档率医疗纠纷终末病历自查医疗事故范文范例学习指导运行病历自查质控小组活动输血病历自查“三基”培训抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率每月 5 日前交医务科科主任：质控员：欢迎您的光临，Word 文档下载后可修改编辑.双击可删除页眉页脚.谢谢！你的意见是我进步的动力，希望您提出您宝贵的意见！让我们共同学习共同进步！学无止境.更上一层楼。