腹腔镜肝脏手术中的难题与对策

腹腔镜肝脏手术中的难题与对策刘荣：《腹腔镜肝脏手术中的难题与对策》时间：2005年12月19日19:40我来说两句(0)【来源：搜狐健康】主讲人：刘荣（解放军总医院肝胆外科教授）主题：腹腔镜肝脏手术中的难题与对策这两天各位老师、各位同道听了很多的我们国家老前辈讲的一些宏观的东西，因为我作为一个小字辈，主要从事的是肝胆外科，今天我们在肝胆外科又讲一个更小的东西，就是腹腔镜肝脏手术的难题与对策。

这个病人是去年我做过左半肝切除的情况，这个手术是第二天的图象，这是第四天的图象。

这个病人是四年以前我曾经给他做过右半肝切除的病人，在两年以后在左侧又发现一个复发性的肝癌，当时就用腹腔镜做，第一次用开腹做的，这是用腹腔镜把肝脏的肿瘤切下来以后，装在一个球袋里边，再从穿刺孔里边拿出来，这是病人手术第一天的情况，手术后病人第一天就可以在地上到处走，身上能看出来挂的引流管。

这是病人要出院前，在我们护士站跟医生的交谈，这个病人感触非常深，因为第一次做的时候是用开腹做的，当时做完以后有大量的腹水，第二次以后病人恢复非常快，他觉得微创技术在他身上来讲第二次的感受比第一次好得多。

我们反过来看一下整个腹腔镜的发展历史。

因为在1985年的时候，世界上已经有第一例的腹腔镜胆囊切除术，两年以后法国人Reich为首先做了腹腔镜肝部分切除，这个手术马上在世界上引起了轰动。

腹腔镜肝脏切除是在1991年由美国人Reich报道，此后有很多的零星报道，大的病例是很少的，过了11年法国人报道两例活体肝移植，这两体活体肝移植利用腹腔镜把供肝拿出来给两个孩子装下去，两例手术都成功了，拓宽腹腔镜肝移植进行结合，这里对供体和受体很可能都会是一个很轻微的反映。

腹腔镜肝脏外科手术包括哪些手术呢？腹腔镜肝脏的肿瘤切除，肝囊肿开窗比较治疗的，射频、肝外伤等。

现在存在的问题，宏观上有这么几个问题，一是肝胆胰脏器解剖结构及功能是非常复杂的，缺乏针对肝胆胰手术的专用器械，没有一个专门针对肝胆胰疾病设计的器械，不管在国内还是国外，在对比的时候缺乏一个对比，在中国医师协会一直做手术规范，肝胆外科复杂腔镜也没有规范。

从微观方面看存在的问题主要有这么几个问题，出血和止血的问题，定位与手术切线问题，因为在腹腔镜是二维的，不是三维的，也没有手触觉的感觉，第三腹腔镜本身，要做腹腔镜有气体栓塞与预防的问题，视觉转化，传统的外科医生做手术，利用自己的双眼，双眼是立体的可以看到立体的图像，打开肚子去做，在腹腔镜下眼睛是进不去的，只能靠摄像头，传出来的图像是平面图像，从立体图像转化成平面图象有一个过程，有些人转换起来很快，有些人很可能是很慢的。

肝门胆管的损伤，这是非常脆弱的地方也是一个禁区，一般牵扯到很少，现在肝脏的手术做得越来越大，胆管损伤也是很重要的方面。

我们医院现在能做的肝胆外科手术有这么几类，腹腔镜的肝脏肿瘤切除、胰腺肿瘤切除、肝囊肿开窗手术，胆囊手术在我们医院是常规开展的。

我们看一下肝囊肿开窗术，这是一个多发病，绝大多数肝囊肿通过腹腔镜可以治愈，效果非常确切，创伤很轻，肝囊肿开窗的病人手术后两天就出院的，做的把囊壁切除多一点，也要送活检。

这一例病人是92岁的老太太，她囊肿非常大，从下面能看出来，挤到脾脏的下缘。

我们用着电构把粘连分开，在囊肿打开，用超声刀尽可能的囊壁切到，引流完，肝脏这一块胀得很大一块是塌陷下去了。

腹腔镜另外用在肝脏外伤判断和处理上面，这是目前非常多意外的事件，有交通事故等等各个方面的事故，肝脏的外伤是很多的。

腹腔镜可以用来进行肝脏损伤的诊断，肝外伤病人探查，缝合修补。

小的创伤要在腹腔镜做缝合修补，避免病人开腹带来严重的创伤。

诊断性腹腔镜技术主要是在肝脏外科，能看到肝脏的大小、形态、病变以及病变的范围和程度，对可以的病变在腹腔镜下进行活检比盲穿好得的，明显提高诊断率。

肝动脉结扎术，以前没有DSI之前很多单位在用，对二期不能做手术的中晚期肝癌怎么处理，切不掉，一般来讲常规把肝动脉结扎，缺血再缩小，为二期手术提供一个有利的条件。

因为DSI 血管切除技术发展以后，这个技术已经用得很少了。

我们主要用在肝外伤的时候，病人大量的肝脏破裂出血的时候，把肝动脉结扎出血量马上减少了，为病人赢得抢救的时间。

肝癌的腹腔镜下面的射频。

射频1990年由Rossi首先报道超声引导RFA，以后RFA被广泛应用于肝肿瘤的临床治疗。

大家能看出来这是一个针进去的时候，进去以后可以生出来这么多爪子，靠这些爪子加热烧出圆形的球，对周围的肝组织损伤是很小的，有一个热场。

原理就是高频电磁波的原理，有一个负极板，针尖插进去，从负极板发出高强度的电流，在小的电极下面通过的时候，强度一下子就增加了，与电流和组织的摩擦产热能够达到引流固体的目的。

对小的病例非常确切的。

我们总结了一下适应症，发灶小于5公分可以做射频，三到四个多发灶，每一个病灶小于三公分也可以做，多发的病人要是去做手术的话，要一个个地方切，很可能会很麻烦，过去像这种病例是放弃的，基本上都做介入了，射频发展以后，这种病例的效果也是很好。

大家现在看到的这个录像，这是一个严重肝硬化，像这样的肝硬化是非常严重的，肿瘤基本上是从表面看不到的，我们用一个数字创伤，这是一个射频针，在超声引导下，把射频针扎进去找到中流再烧，这样的肝癌要做切开的话，病人引起肝衰的，这个病人来的时候肚子一进去穿刺针能看到有腹水。

用射频烧完，里面有一个光环，一直在增加，最后把肿瘤烧掉了，这个病人从01年做完，到现在病人还在健康地存活着。

射频治疗的疗效判定。

一般采用彩色超声，用他观察血供，监测肿瘤标记物变化、穿刺活检都能进行射频疗效的判定。

一般一周以后的CT显示凝固坏死灶为边境清晰的低密度延迟图像，术后一到三个月肿瘤逐步缩小，在6个月可以看到已机化。

这个病人是一个肝癌的病人，从这一张术前CP可以看出来在这个地方有一个肿瘤，做完以后从血管造影上我们可以看出来在这个地方有一个无血管区，整个血供都没有了，在一个月以后复查，这一块区域变成这个样子，整个是一个低密度的，当时烧了以后，整个肿瘤都坏死了。

像这样小的肿瘤开肚子做的时候，很可能没有超声找不到这个肿瘤在什么地方，在腹腔镜下用超声引导，穿刺烧，烧完了以后，一个月以后在这个地方出现高密度的信号区，半年以后还是这样的，表面这一块已经机化了，肿瘤已经消失了。

在这个地方有一个肿瘤，做完以后是一个低密度的区域。

射频治疗的并发症是比较少的，但是也有报道的，最常见是胆漏，出血，针扎了以后，针也是比较粗，大概有0.5到1公分这么大，有时候引起出血，治疗效果不明显，因为烧的强度不够，很可能治疗效果不明显。

在这种情况下可以再去做。

再一个很少见的并发症血管内血栓的形成，要是做的时候，热引起别的血管内的血栓形成，我们医院里边碰见过一例术后引起肾功能衰竭，一个多月以后去世了，这是在我们医院引发最严重的一例并发症。

腹腔镜肝切除难点和对策。

在腹腔镜手术里边，前面讲的都是基本的手术，也是非常好操作的，腹腔镜肝切除在腹腔镜这门技术从87年发展开始到现在腹腔镜肝切除发展非常缓慢的，有很多的原因，肝脏外科本身是很难做的手术。

04年元月份全世界报道的腹腔镜肝脏切除的病例不到1000多例，700多例，良性为主占到两百多例，真正实实在在切除就是占400多例手术，我们医院从开始到现在做了90多例手术，90多例在全世界来讲，报道的例数已经是最大的例数，从这方面大家看出来，这个手术也是不简单的手术，也是很难做的手术。

尤其是半肝切除的病例，截至到现在半肝切除的手术，报道的例数不多，一个单位报了一例，一个单位报了两例，都是在我们后面的。

腹腔镜肝切除认识也是有一个过程的，我们国家最早开展的时候是在上海东方肝胆外科研究，我在那边上研究生，做了三例这样的手术，因为这种手术出血也是比较多的，后来这个手术在很多医院开展第一例以后，很可能出血挺厉害，后面就不做了，所以继往探索史留下的教训在很多医院很深刻的。

腹腔镜器械有一个复杂性，是刚性的，而不是软的，跟消化内科不太一样，是直的，肝脏是圆形的，肝脏切除手术本身难度很大，在腹腔镜下做，手进不去，帮不上忙，难度更加增加了，所以，手术危险性比开腹更要大。

恶性肿瘤术中播散之嫌。

截至到现在也有结论，腹腔镜没有做结直肠比开腹要高，基本上是一样的，在肝脏肿瘤里边我们回答不了，因为例数太少了。

腹腔镜究竟是适合不适合做肝脏切除，到底适合不适合？第二，做我们这一行的医生，做胆囊的医生或者做肝胆外科的医生，我从做胆囊到腹腔镜肝切除过程是不是需要很长的时间，这也是一个制约的因素。

另外，腹腔镜肝切除到底难在什么地方？比腹腔镜的做结肠、直肠有什么特别的难处呢？费用的问题，这是患者最关心的一个问题，做腹腔镜肝切除和开腹肝切除哪个便宜，中国的老百姓现状也不是说各个都有钱，也有很多人来的时候经济上是非常困难的。

另外，患者也了解一个情况，这种效果是不是一样的？跟开腹效果差就不会选择，宁可痛苦一点也会选开腹的。

这两个技术有相同的地方，也有不同的地方，不同的地方表现在下面这几个方面，一是控制出血的方法不一样，再一个视觉角度不一样，在开腹的时候，医生站起来看病人从前面往后边看，腹腔镜是从肚脐下面打的孔往上看，视线从下往上看，视线角度不一样。

所需的空间不一样，开腹做手术外科医生起码进去两只手，加上助手的手起码要三只手，这三只手在里面要的空间是非常大的，但是做腹腔镜的时候，手肯定是进不去的，所以需要的空间是小的，因为一般来讲穿刺针进去以后靠器械做，所需的空间肯定不一样。

腹腔镜下面处理小血管时候非常可靠，开腹的时候视线没有腹腔镜放大作用要好，在腹腔镜下面做到对小血管可靠的处理。

腹腔镜本身的缺点，不能阻断肝门，把进肝脏的血流保持通畅手术中，没有灌注再损伤的副作用，因为没有灌注再损伤，术后恢复肯定是要快的。

控制出血，这是两者的关键，目标是一样的，虽然方法不一样，不控制出血进行肝脏手术是非常危险的事。

疗效方面，切肿瘤必须保证肿瘤切除的完整性，腹腔镜切了一半留了一半，对病人来讲后果是非常可怕的。

第三，切完肝脏以后，剩下的肝脏必须能够维持生命的需要，两者手术的禁忌证基本上是一样的，有严重出血的时候不能做这种手术腹腔镜肝脏切除的缺点是这样几个，一是缺乏手感，外科医生手进不去，这种感觉就没有了，腹腔镜下面游离不像手游离，耗时比较长，腹腔镜高腹压的副作用也是有的，镜下的缝合时间，相当于外国吃中国人的面条一样，拿着筷子很别扭，外科医生做惯手术，用腹腔镜手术是一样的，前面有一个加长的杆，用它缝的时候，刚开始缝非常别扭，经过严格的训练以后，这种时间也可以大大缩短的。

第五，因为缺乏手感，就不能判断肿瘤到底长得有多大，腹腔镜下面看到的平面，上面只能看到一个尖，很可能下面是一个“大萝卜”，存在里边，按照表面看见去切，会把中流切了一个盖子，留了一大块，必须靠术中超声，如果没有的话，切这个肿瘤会非常危险的。