预防接种记录登记表 (1) 2013
疫苗接种登记表
5月15日
10
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
11
12
13
14
疫苗接种登记表
人数统计
总人数 9人
符合要求人数 0人
第一针已接种人数 7人
接种完成人数 5人
说明：1.输入身份证号自动计算年龄和性别。2.已设定18-59为接种年龄，不符合年龄要求的自动划线删除。
人员名单
疫苗接种情况
序 单位 姓名 性别 身份证号码
年龄 符合年龄 第一针时间 第二针时间 不良反应 接种完成
1 A单位 小赵
XXX
4月3日
5月2日
无
2 A单位 小杨
XXX
3 A单位 小李
XXX
4 A单位 小罗
XXX
4月3日
5月3日
无
4月8日
5月6日
无
5 A单位 小秦
XXX
4月8日
5月6日
无
6 A单位 小邓
XXX
7 B单位 小梁
XXX
4月24日
5月23日
8 B单位 小陈
XXX
5月15日
9 B单位 小吴
XXX
预防接种登记表
入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
附件1
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
附件2
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
重庆市免疫规划疫苗免疫程序。
幼儿园入托、入学学生疫苗接种记录查验登记表
幼儿园入托、入学学生疫苗接种记录查验
登记表
介绍
该文档是一份幼儿园入托和入学学生疫苗接种记录查验登记表。
该表格的目的是为了确保所有入托和入学的学生都按照预防接种规
定接种了必要的疫苗，以保障幼儿园和学校内的健康环境。
填写指南
1. 在表格中填写学生的个人信息，包括姓名、性别、出生年月、家庭住址等。
2. 填写学生的父母或监护人的联系方式，以便在需要时进行联系。
3. 查验学生的疫苗接种记录，并在相应的栏目中打勾确认接种
情况。
4. 如果学生未按规定接种疫苗，应在备注栏中注明理由，例如
医学原因或家长拒绝等。
5. 表格需要由学生的父母或监护人签字确认填写的准确性和完
整性。
注意事项
1. 疫苗接种记录应根据国家和地区的预防接种规定，包括但不限于卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破联合疫苗、麻疹疫苗等。
2. 对于特殊情况，例如疫苗免疫缺陷或病史等，请学校或幼儿园与家长密切联系，制定个性化的疫苗接种方案。
3. 所有学生的疫苗接种记录应妥善保存并及时更新。
附录
幼儿园入托、入学学生疫苗接种记录查验登记表（示例）。
幼儿园疫苗接种登记表
幼儿园疫苗接种登记表一、宝宝信息二、接种信息三、注意事项1. 请家长务必如实填写宝宝的相关信息。
2. 接种时间和接种地点栏，每次接种一项，请详细填写，并及时更新。
3. 宝宝的疫苗接种记录是非常重要的，为了保障宝宝的健康和安全，请监护人妥善保管此表格。
4. 如果宝宝有特殊情况或过敏史，请提前告知幼儿园工作人员。
5. 宝宝每次接种疫苗后，请留意是否出现异常反应，及时就医并告知幼儿园。
四、接种程序1. 家长填写此登记表，并及时更新接种信息。
2. 家长将登记表交给幼儿园工作人员。
3. 幼儿园工作人员会根据登记表上的接种信息进行跟踪和提醒。
4. 幼儿园会根据规定的时间和地点，组织宝宝接种疫苗。
5. 家长需配合幼儿园的工作安排，及时接种并记录相关信息。
五、常见疫苗介绍以下是幼儿园通常会推荐的常见疫苗：- 卡介苗- 百白破疫苗- BCG疫苗- 黄热病疫苗- 脊髓灰质炎疫苗- 麻疹风疹疫苗- 乙肝疫苗- 水痘疫苗以上疫苗适用于不同年龄段的幼儿，具体接种计划请咨询幼儿园工作人员。
六、联系方式如有任何疑问或需要进一步了解，请联系幼儿园工作人员：- 联系xxxx-xxxxxxx- 地址：xxxx市xxxx区xxxx街道xxxx号-----------------------------------希望以上信息能对家长们准确了解宝宝的疫苗接种情况，并保障幼儿园对幼儿疫苗接种的监管工作。
如有疑问或需要进一步了解，请随时与幼儿园工作人员联系。
感谢您对宝宝健康的关注！。
预防接种记录(范本模板)
预防接种记录(范本模板)
预防接种记录
一、概述
预防接种是一项重要的公共卫生措施，通过给予人体免疫力以抵御疾病的攻击，从而预防疾病的发生和传播。
为了记录和管理个人的预防接种情况，本文档提供了一份预防接种记录的范本模板。
二、预防接种记录范本
三、使用说明
1. 在表格中按照接种日期逆序记录每次接种的相关信息。
2. 接种日期应精确到年、月、日。
3. 疫苗名称应根据实际接种的疫苗而填写。
4. 接种部位应根据接种时的注射部位填写，如左臂、右臂、左大腿等。
5. 接种机构应填写接种的医院、社区卫生站等单位名称。
6. 接种人员应填写实际进行接种的工作人员姓名。
四、注意事项
1. 预防接种记录应妥善保管，可复印或扫描存档备份。
2. 接种时，请务必告知接种人员相关的过敏史和健康状况。
3. 如有接种疫苗后的不适或异常反应，请及时向医生或接种机构报告。
4. 根据国家相关规定，部分疫苗接种可能需要提前预约或参考特定时间段。
五、总结
通过使用预防接种记录范本模板，您可以方便地记录和管理个
人的预防接种情况，及时了解自己的免疫情况，有助于提高免疫力，防范疾病的发生和传播。
希望这份范本对您有所帮助。
> 注：本文档仅为范本，可根据实际情况进行修改和调整。
预防接种登记表
查验小计 漏种小计 补种小计 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况审核报告单”填写并报本地接种单位。 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”。 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次后记录接种时间“月/日”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果。 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件3-1
入托、入学儿童预防接种证查验补种登记表（托幼机构和小学用）
登记单位：
编 号 儿童 姓名 性 别 出生 日期 家长 联系电话
年级：
卡 是否有 是否全 介 接种证 程接种 苗
班级：
乙肝疫苗 1 2 3 1
登记人：
脊灰疫苗 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3
登记日期：年Fra bibliotek月日
含麻疹 A群流 A+C流 乙脑 成 白破 脑疫苗 脑疫苗 疫苗 甲肝 是否完 疫苗 分疫苗 疫苗 成接种 4 1 2 1 2 1 2 1 2
预防接种登记表
陈伟强 陈毓虹 陈森斌
男 女 男
2002/10/31 2001/2/13 2001/2/12
陈双泉 郑银华 陈珠英
陈琪 陈思鸿 陈雯婷 陈伟民 陈彬文 陈莞君 陈依婷 陈泽鑫 陈幼琼
女 男 女 男 男 女 女 男 女
2002/2/19 谢阔珍 2003/1/20 杨秀芳 2002/12/3 陈惠恋 2000/1/8 陈玉莲 2000/2/7 陈秀珠 2001/10/1 陈凤珍 2001/5/28 陈文女 2002/6/25 陈美达 2002/8/22 陈桂莲
2003/5/7 2003/9/5 2003/12/1 2003/7/24 2003/7/23 2003/12/10 2003/10/27 2003/2/22 2003/2/19 2003/6/3 2003/12/29 2003/1/21 2003/1/1 2003/2/15
陈素风 陈爱英 陈美玲 庄仁丽 陈丽香 王厦门 谢良华 陈和山 陈淑英 陈秀荫 庄红莉 林秀梅 陈小芬 魏秀芬
兰英 杨梅香 陈淑梅 陈加荫 陈幼惠 谢桂林 张晓红 陈阿梅 陈碧珍 林梅端 陈丽端 陈艺华 陈秀良
三（1） 三（1） 三（1）
班级
17 18 19
序号
陈琪 许愉斌 魏诗珏
姓名
女 男 女
性别
2001/2/5 2000/4/11 2000/6/13
出生日期
何香美 谢惠桃 陈小英
母亲姓名 父亲姓名
三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1）
2001/5/1 2001/5/30 2001/5/24
预防接种记录登记表
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0011
0012
0013
0014
0015
0016
0017
0018
0019
0020
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桂东县寨前乡
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0031
0032
0033
0034
0035
0036
0037
0038
0039
0040
第 4 页，共 50 页
桂东县寨前乡
桂东县寨前乡
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
村预防接种记录登记表
预 防 接 种 记 录
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
儿童免疫接种登记表
儿童免疫接种登记表
验证目的：入托（ ）、入园（ ）、入学（ ）
基本情况：儿童姓名 性别 出生日期 .家长姓名 电话 住址 .
必需补种一类疫苗名称针次及时间安排
必需接种一类疫苗名称针次及时间安排
建议接种二类疫苗名称针次及时间安排
医生签名：验证单位 （盖章） 《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通和管理条例》规定：“国家对儿童实行预防接种证制度，幼托机构、学校在办理入托、入园、入学手续时，应查验接种证，未按规定接种的儿童应当及时补种”。
二类疫苗 全部完成（ ） 部分完成（ ） 未开展（ ）
年 月 日
. .。
社区(单位)疫苗接种人员信息登记表
XX生物
3
姓名2
男
110104XXXXXXXXXX70
1238783731
XXX区XXX街道XXX社区
XX生物
4
姓名3
女
110104XXXXXXXXXX61
1238783732
XXX区XXX街道XXX社区
XX生物
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
接种疫苗后注意事项： 1.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟； 2.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊； 3..接种后有任何不适症状，及时与接种单位联系，做好登记。
接种时间 （第一针次）
2021/4/13 2021/4/14 2021/4/15 2021/4/16
接种时间 （第二针次）
2021/5/11 2021/5/12 2021/5/13 2021/5/14
备注 （不良）：
月份：
序号
接种者
年龄
性别
身份证号码
电话
接种所在社区
疫苗生产企业
1
田天
男
110104XXXXXXXXXX58
1238783729
XXX区XXX街道XXX社区
XX智飞
2
姓名1
女
110104XXXXXXXXXX49
1238783730
XXX区XXX街道XXX社区
预防接种登记表
入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
附件1
入托、入学查验接种证工作统计表
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
附件2
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格
必须在乡卫生院存档备查；
重庆市免疫规划疫苗免疫程序。
花果小学12周岁以上疫苗接种登记表
年龄
是否 接种 对象
已接种情况（在对应一栏打√）
腺病 毒
第一 剂
灭活疫苗
第一 第二 剂剂
第一 剂
CHO
第二 剂
第三 剂
未接种原因
12 是 13 是 12 否 12 是 12 是 12 是 12 是 12 是 12 是 12 是 12 是 12 是 12 是
✔ ✓✓ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
花果小学12-14周岁新冠疫苗接种管理台账
序 号
乡镇
学校名 称
班级
姓名
1 对江镇 花果小学 六（1） 2 对江镇 花果小学 六（1） 3 对江镇 花果小学 六（1） 4 对江镇 花果小学 六（1） 5 对江镇 花果小学 六（1） 6 对江镇 花果小学 六（1） 7 对江镇 花果小学 六（1） 8 对江镇 花果小学 六（1） 9 对江镇 花果小学 六（1） 10 对江镇 花果小学 六（1） 11 对江镇 花果小学 六（1） 12 对江镇 花果小学 五（1） 13 对江镇 花果小学 六（1）
9月3日才满12岁
黄绍希 陶伦菊 江杰 杨馨月 杨天琴 杨家美 杨重雪 江语成 杨雨杰 武天雪 江丽 杨家豪 陶红景
家庭住址
对江镇龙井村丫口组 对江镇龙井村龙井组 对江镇花果村沙地组 对江镇花果村田坝组 对江镇花果村沙地组 对江镇花果村沙地组 对江镇花果村沙地组 对江镇花果村沙地组 对江镇龙井村木格组 对江镇花果村沙地组 对江镇花果村沙地组 对江镇花果村沙地组 对江镇花果村大井组
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谭 艳 玲 杨 13.12 兆 .19 森 孙 13.12 中 .23 野
13.11 .18
联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4
14. 10. 13 14. 10. 13
备
注
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
0071
0072
0073
0074
0075
0076
0077
0078
0079
0080
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灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1 2 甲 肝 减 毒 其他（二类疫苗）
备
注
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
0031
0032
0033
0034
0035
0036
0037
0038
0039
0040
第 4 页，共 50 页
灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1 2 甲 肝 减 毒 其他（二类疫苗）
备
注
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
0051
0052
0053
0054
0055
0056
0057
0058
0059
0060
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灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1 2 甲 肝 减 毒 其他（二类疫苗）
14. 05. 13 14. 04. 13 14. 06. 13 14. 05. 13 14. 05. 13 14. 06. 13 14. 06. 13 14. 06. 13 14. 06. 13 14. 06. 13 14. 10. 13
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
2
甲 肝 减 毒
14. 08. 13
其他（二类疫苗）
A群流 A+C流 脑 脑 1
14. 09. 13 14. 09. 13
乙脑 （减 毒） 1
14. 11. 13
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
2
1
2
2
甲 肝 减 毒
其他（二类疫苗）
备
注
车 0011 良 男 臣 杨 0012 雨 女 竹 孙 0013 悦 女 宁 0014
13804196443 11.
13. 13. 14. 14. 14. 14. 14. 11. 03. 08. 04. 05. 06. 18 19 13 13 13 13 13
备
注
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
0021
0022
0023
0024
0025
0026
0027
0028
0029
0030
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灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1 2 甲 肝 减 毒 其他（二类疫苗）
备
注
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
0091
0092
0093
0094
0095
0096
0097
0098
0099
0100
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灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1 2 甲 肝 减 毒 其他（二类疫苗）
0006
女
崔 键 丁 立 成 何 娇 吕 清 刘 霞
15841993772 08.
13. 13. 13. 14. 13. 13. 13. 08. 09. 04. 10. 11. 12. 10 10 13 13 13 13 13 13. 13. 13. 14. 13. 13. 14. 08. 09. 05. 11. 12. 01. 20 20 20 21 13 13 13 13. 13. 13. 14. 14. 14. 14. 07. 10. 08. 03. 04. 05. 30 30 13 13 13 13 13 13. 13. 13. 14. 13. 14. 14. 09. 10. 09. 11. 04. 05. 03 03 13 13 13 13 13 13. 13. 13. 14. 13. 14. 14. 10. 11. 05. 12. 01. 03. 05 05 13 13 13 13 13
15841981079 12.
转出8-13
0015
0016
0017
0018
0019
0020
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灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1 2 甲 肝 减 毒 其他（二类疫苗）
备
注
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
0101
0102
0103
0104
0105
0106Βιβλιοθήκη 010701080109
0110
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灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1 2 甲 肝 减 毒 其他（二类疫苗）
备
注
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
0081
0082
0083
0084
0085
0086
0087
0088
0089
0090
第 9 页，共 50 页
灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1 2 甲 肝 减 毒 其他（二类疫苗）
13841957143 02.
8190619 01.
8192092 03. 17
03. 04. 01. 05. 06. 07. 17 13 13 13 13 13
13. 13. 13. 14. 13. 13. 13.
18242811209 06. 06. 07. 01. 08. 09. 10.
10 10 13. 13 13 13 13
灯塔市沈旦镇沈旦村预防接种登记表
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名
王 禹 默 张 珈 毓 刘 思 伯 于 佳 邑 翟 佳 林 王 馨 玲 丁 宇 健
王何 伊惠
联 系 电 话
预 防 接 种 记 录
卡 介 苗 乙 肝 脊 灰 百白破 白 麻 麻 腮 破 风 风 4 A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2 乙脑 （减 毒） 1
13. 13. 13. 14. 13. 13. 13.
13. 13. 13. 14. 04. 05. 06. 10. 13 13 13 13 13. 13. 13. 07. 08. 10. 13. 13 13 13. 13. 13. 06. 07. 08. 13 13 13 13. 13. 13. 06. 07. 10. 13 13 13 13. 13. 13. 09. 10. 12. 13 13 13 13. 13. 14. 11. 12. 01. 13 13 13 13. 14. 14. 12. 01. 03. 13 13 13 14. 14. 14. 03. 04. 05. 13 13 13 14. 14. 14. 04. 05. 08. 13 13 13 14. 14. 14. 01. 03. 04. 13 13 13