危重患者的观察与护理 ppt课件

3、在现有的条件下积极处理后血流 动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开 放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要 积极外科手术干预的急症，视病情和条件 可积极转运。 2020/10/9
危重病人的转运安全
转运前的准备
• 病人评估、转运人员评估、转运工具评估
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危重病人的转运安全
• 转运中
的战斗。
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危重患者护理的重要性
• 及时发现病情变化 • 保证病人治疗效果 • 预防各种并发症 • 预防医疗纠纷 • 提高护理满意度
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危重患者护理的内容
• 严密的病情观察 • 准时、正确执行医嘱 • 临床基础护理 • 病人的安全管理 • 护理文件书写 • 护患沟通
• 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 • 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 • 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应
选用中心静脉穿刺 • 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留
置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 • 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确
认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 • 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉
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护理观察及操作记录内容
• 检查口腔情况记录：每日至少一次 • 检查输液部位皮肤情况（注明输液部位）
：每日至少一次 • 有压疮风险的皮肤情况，班班交接记录 • 长期卧床的患者，保持肢体功能位及肢体
锻炼要有记录
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护理观察及操作记录内容
• 翻身、拍背有记录 • 针对疾病的重要健康教育要有记录 • 针对存在安全隐患的安全教育要有记录并
• 输液过程中需要定时观察的内容及告知医 生的情况
• 出入量观察（每4小时统计，动态尿量观察 ）
• 生命体征观察 案例5
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循环系统管理
• 易被护士忽略的细节： 1、维持液体避免超过100ml的液体。 2、尽量减少更换微量泵注射器所用的时间。 3、随时观察微量泵及输液泵实际输入的速度
班交接
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危重病人的预见性护理
• 烫伤的预见性护理
• 普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、 婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部 位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内
• 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛 巾包裹
• 热水袋不宜直接接触患者皮肤 • 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 • 使用热疗时，加强巡视，班班交接
意识状态
• 定义 ：对外界刺激反应的精神状态
• 分型 ：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷
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意识
• 意识由浅到深
• 意识由深到浅
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﹜ 追究原因，引起重视
意识、瞳孔变化
1、神经外科患者（脑出血、硬膜外血肿、 硬膜下血肿）案例1
2、神经内科患者（脑梗塞、缺血缺氧性脑病 ）
危重患者的观察及护理
重症医学科 杨利
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危重患者的护理
• 危重患者的概念及特点 • 危重患者护理的重要性 • 危重患者护理的内容
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概念
危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危 险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为 安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的 护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒
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护理记录
• 重要性 作为 法庭证据，以确定有无护理责任及
责任大小的依据，来决定是否赔偿及赔偿 的多少。
严格、规范、及时 书写护理 记录至关重要！！！
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护理记录书写规范
• 字迹清楚，正规涂改 • 准确、及时、真实 • 内容简明扼要，使用医学术语 • 医护记录一致
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气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 • 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 • 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 • 加强营养，增加皮肤抵抗力
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危重病人的预见性护理
• 坠床的预见性护理
• 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压 及远端血供
• 约束前履行告知程序 • 根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级 • 床旁严密监护 • 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
3、呼吸系统疾病患者（II型呼衰） 4、内分泌系统疾病患者（酮症酸中毒、低血
糖）案例2 5、本身眼部疾患患者
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肌力
0级 完全测不到肌肉收缩。 1级 有肌肉收缩但不能产生动作 2级 可以在床上水平移动但不能抵抗重力 作用肢体抬不起来。 3级 可抬起肢体但不能抵抗外力。 4级 可抵抗较弱的外力。 5级 2020/10/9 正常人的肌力。
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危重病人的预见性护理
• 跌倒的预见性护理
• 进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 • 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 • 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、
扶手、防滑垫、室内光线适宜） • 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒
时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者 指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则
危重病人常见护理并发症
• 压疮 • 坠床 • 化学药物渗漏 • 冻伤、烫伤 • 跌倒 • 角膜干燥溃疡 • 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 • 非计划性拔管
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危重病人的预见性护理
• 压疮的预见性护理
• 加强危险因素评估(压疮评估） • 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 • 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 • 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 • 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、
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营养支持
• 肠外营养 1、输注途径（小于2周输注的可选外周静脉
输入，注意局部。大于2周的选CVC/PICC ） 2、输注速度 3、防止感染
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心理状态
• 了解病人的心理状态，及时给予心理疏导 以树立起其战胜疾病的信心
• 预防意外事故的发生
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危重病人的预见性基础护理
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危重病人的预见性护理
• 非计划性拔管的预见性护理
• 妥善固定，标识清楚，班班交接 • 风险评估，床旁监护 • 保护性约束 • 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 • 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早
拔管 • 心理护理，健康教育 • 舒适护理
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危重病人的预见性护理
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危重病人的预见性护理
• 呼吸机相关性肺炎的预见性护理
• 无禁忌症者床头抬高30-45度 • 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 • 手卫生，标准预防 • 定期使用洗必泰进行口腔护理 • 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 • 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 • 冷凝水要及时倾倒，防止反流 • 吸痰时注意无菌操作
密切观察生命体征
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危重病人的转运安全
• 转运交接 • 到达接收科室或医院后，转运人员应与接
收科室或医院负责接收医务人员进行正式 交接以保持治疗护理的连续性。 • 护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、 诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、 仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流 、医疗护理文书完整性、转运过程有意义 的临床事件，双方交接后书面签字确认。
签字 • 如患者及家属拒绝治疗和护理，应有记录
并签字
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危重病人的转运
• 科内转运（转床） • 科间转运（科与科） • 送检（CT、核磁共振） • 院间转运
2020/10/9
危重病人的转运安全
• 转运决策与知情同意 1、遵医嘱执行 2、转运前应将转运的必要性和潜在
风险告知家属，并征得家属的知情同意并 签字。
2020/10/9
呼吸系统管理
危重患者特点：术后疼痛、卧床、意识障碍 、自主咳嗽排痰能力减弱、气道环境改变 。
• 加强胸部物理疗法（翻身、扣背、雾化吸 入、咳嗽、呼吸练习、体位引流、吸引） 。
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呼吸系统管理
保持呼道通Leabharlann ，有效吸痰1、无人工气道吸痰（有效的口腔护理、气道 湿化、吸痰管润滑、打开气道、严防缺氧 ）
肌力
肌力改变要及时发现，追究原因。 重点关注对象：外科术后病人
长期卧床病人 案例3 老年患者
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呼吸系统管理
• 观察呼吸频率 、深度、状态 呼吸>24次为呼吸过快，<10次为呼吸过缓 异常应结合原发疾病寻找原因，尽早介入！ 疼痛？发热？呼吸抑制？颅内压增高？内环境紊乱
？
监护仪上呼吸不准确，不能过分依赖SPO2
与计划速度是否相符。 4、注意止血带 案例6
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营养支持
• 重症病人的营养支持应尽早开始 • 营养方案（肠内营养EN、肠外营养PN）
学会计算热卡
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营养支持
肠内营养： 1、口服（床头抬高防止误吸） 2、鼻饲（质量、速度、温度、量、床头抬高
、防止堵管） 3、经皮内窥境胃/空肠造瘘
• 导管相关尿路感染的预见性护理
• 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 • 插管和维护人员加强培训 • 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 • 保持管路通畅及密闭 • 手卫生 • 标准预防 • 避免为预防感染而频繁更换导管
2020/10/9
危重病人的预见性护理
• 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理
2020/10/9
危重病人的预见性护理
• 角膜干燥、溃疡的预见性护理
• 加强眼部的清洁 • 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药