2019年-中国医疗保险制度变革 -PPT精选文档

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医疗保险制度在医院执行利弊剖析-2019年文档

医疗保险制度在医院执行利弊剖析医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。

前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”［1］。

距“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。

1 公费医疗药品报销范围不够合理现行的《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）是医保用药报销的依据，很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。

1.1 个人自付比例较低的甲类药品范围较窄。

报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类、乙类药品都是划卡内的金额，实际上也还是用参保人员自己账户的钱。

列入《药品目录》的甲、乙类药共1395个品种，其中甲类药349个，乙类药1046个，甲类药品比例仅占25%。

如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。

1.2 甲、乙类药品划分不尽合理。

比如安乃近、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。

1.3 《药品目录》中少数品种偏离实际。

如青霉素甲类药中的凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。

相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，患者也乐用这类常规药。

价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。

改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。

医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应［2］。

因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。

2019年医疗保险有哪些新政策

2019年医疗保险有哪些新政策
医疗保险新政策如下：
(1)提高门诊统筹待遇。

参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。

初次报销比例为30%，二次补偿报销比例视门诊统筹基金结余情况，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门确定。

度二次补偿报销比例为20%，自起城镇居民取消门诊医疗费用定额(通俗说城镇居民卡上40元或20元不在返还)，参保城镇居民应参加普通门诊统筹，参保人员请尽快到定点门诊进行签约，签约后享受普通门诊统筹报销待遇;
(2)2018年城镇居民大额医疗费救助基金支付限额为12万，2018年城镇居民大额医疗费救助基金支付限额提高为15万，这项政策自2018年1月1日开始执行;
(3)2018年城镇职工大额医疗费救助基金支付限额为32万，2018年城镇职工大额医疗费救助基金支付限额提高为35万，这项政策自2018年1月1日开始执行。

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我国医疗保障法律制度相关问题研究

法学迫坛2021年第2期合改勻a 我国医疗保障法律制度湘关问题列究□林俏(辽宁警察学院，辽宁大连116036)摘要：目前，我国全民医保体系已初步形成，但仍面临医疗保障互助共济功能尚未充分发挥，医疗保障法律制度立法层级较低，应急医疗保障法律制度欠缺，天病保障制度飾法律归厲不明晰，医疗保障法律制度衔接存在障碍等问题.因此，应在坚持医疗保障殳法的社会连带理念、明确法律体系建设目标的基础上，加快提高立法层次，建止统一的应急医疗救助法律制度，明确畫大疾病保险的法律厲性，完善多层次时医疗保障法律制度体系关键词：医疗保障法律制度；重大族病保险；社会连带；医疗救助中图分类号：D922.182.3文献标识码：A文章编号：1007-8207(2021)02-0113-08收稿日期：2020-12-01作者简介：林俏，辽宁警察学院副教授，法学博士后，研究方向为社会保障法。

基金项目：本文系辽宁省社科规划项目“城乡基本医疗保险一体化法律问题研究”的阶段性成果，项目编号：LI8BFX0I0；辽宁省教育厅项目“社会治安治理视阈下的社会保障法律制度研究”的阶段性成果，项目编号：JYT2020WJ02；大连市社会科学院重天调研课题“社会治安治理视域下的医疗保障法律制度研究”的阶段性成果，项目编号：2020dlskyll9我国医疗保障法律制度经过多年的改革和完善，覆盖人口快速增加，筹资水平大幅度提高，保障范围逐步扩大，对保障改善民生、调节收入分配、促进社会和谐、助力脱贫攻坚发挥了积极作用，但仍存在一些不足,尤其是面对重大疫情风险时.如果没有系统、有效的法律制度安排，可能会出现重大危机:新冠疫情显露了我国医疗保障法律制度的一些短板，从而倒逼医疗保障法律体系的建构良法是善治的前提，医疗保障是建立在用人单位、参保人、政府多方分担责任基础上并遵循权利义务相结合原则的主要社会保障法律制度，以法定制、依法实施是基本规则，故法制建设是前提条件。

市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2019年版)

XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2019年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (16)第四章服务质量考评 (19)第五章监督管理 (20)第六章附则 (24)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。

职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。

第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。

坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。

协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗2制度。

第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。

联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。

市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。

中国医改10年历程回顾与未来展望

《中国医院管理》第39卷第12期（总第461期）2019年12月论坛Luntan中国医改10年历程回顾与未来展望王虎峰①摘要自2009年至今，我国新医改已经启动10年，开始进入一个新阶段。

中国医改是一项伟大的社会工程。

文章阐述了医改同政治、社会、经济的关系，分析了新一轮医改政策议程启动和阶段特征；在分析和总结历史成就和经验的同时，提出了面向“十四五”持续深化医改的5项政策建议。

关键词医改政策效果评价政府责任健康中国中图分类号R197.3文献标志码A文章编号1001-5329（2019）12-0001-05Review of China Health Reform for the Last10Years and its Future Expectation/WANG Hu-feng//Chinese Hospital Management，2019，39（12）：1-5Abstract China Health Reform has been carried out for10years and will enter a new stage.China Health Reform is a magnificent social project.The paper expounds the relationship between health reform and politics，society and eco⁃nomics.Also it analyzes the new characteristics of the new era of health reform，while，it also illuminates and summarizes historical achievements and experiences.At last，five suggestions on the“14th Five-Year”planning to deepen health reform are proposed.Key words health reform，policy effect evaluation，responsibility of government，Healthy ChinaAuthor’s address Institute of Health Reform and Development，Renmin University of China，Beijing，100872，China2009年以来的新一轮医改，可以说是改革开放以来举足轻重的改革事件之一。

从纪录片 Sicko看各国的医疗保险-2019年精选文档

从纪录片 Sicko看各国的医疗保险Sicko是一部关于美国医疗保障制度内幕的纪录片，这部片子的导演Michael Moore通过采访美国各位受困于美国医疗保险制度的人和一个个真实的家庭案例来揭露美国医疗保险行业的黑幕，对美国负责药品审批的食品和药物XX局,XX局、负责监督医疗保健行业的国会议员进行了批评，并且通过和其他国家进行对比，向观众展示了美国医疗保健行业当前存在的种种弊端，赞扬英法等资本主义国家和古巴社会主义国家公费医疗。

下面笔者将从三个方面来谈论一下各国的医疗保险体制。

一、美国医疗保险1.美国没有实现全民医疗保险的原因美国是现在世界上唯一一个没有实现全民医疗保险的发达国家。

根据2006年的统计，美国的公共医疗保险覆盖率仅仅为27.4%，私人医疗保险覆盖率为62.5%，接近五千万的美国人是没有任何医疗保险的。

为什么在世界头号强国的国家中居民连最基本的医疗问题也无法得到保障呢？原因要首先看一下美国的医疗保险制度。

美国的医疗保障制度分为医疗社会保险制度和商业医疗保险制度两个方面。

其中医疗社会保险制度由医疗照顾方案和医疗救助方案两个部分组成。

两个方案也都有条件的限制：医疗照顾方案（Medicare）是美国联邦政府为年满65周岁以上的老人和丧失劳动能力达到两年以上的残疾公民、永久性肾脏病公民建立的一项全国性医疗保险计划；而医疗救助方案（Medicaida）是联邦政府对收入在贫困线以下和接近贫困线的低收入者以现金的方式实施医疗资助的一种方式。

所以在美国更多的人应该都参加商业医疗保险的。

美国商业医疗保险是由私人所承办的，其中开展医疗服务的保险公司就有一千多家，这些私人保险公司必须提供市场需要的各种健康产品，既有传统的伤害保险，又有所谓的保健机构（即影片中提到的HMO）。

这些私人保险的购买金额比较昂贵，在美国购买私人健康保险的人中，60%的人是在单位购买的，只有9%的人是自己直接购买健康保险。

由此看出，美国民众的卫生服务可及性在很大程度上取决于是否拥有医疗保险。

2019版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险

2019版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险第一章：国家基本医疗保险1.1 基本医疗保险的定义和目的1.2 医疗保险参保条件1.3 参保流程和登记1.4 医疗保险费用及缴费标准1.5 医疗保险待遇范围和报销比例1.6 医疗保险报销流程1.7 医疗保险异地就医和转诊规定1.8 医疗保险待遇申请和审核第二章：国家工伤保险2.1 工伤保险的定义和目的2.2 工伤保险参保条件2.3 工伤保险待遇及补偿标准2.4 工伤保险的申报流程和审批2.5 工伤保险的职业病认定和工伤鉴定2.6 工伤保险的复工、复职和职业康复第三章：国家生育保险3.1 生育保险的定义和目的3.2 生育保险参保条件3.3 生育保险待遇和补贴标准3.4 生育保险的申报流程和审批3.5 生育保险的产前检查和产假规定3.6 生育保险的生育津贴和抚养津贴申领第四章：附件附件一：国家基本医疗保险费用缴纳表格附件二：工伤保险事故报告表格附件三：生育保险申请表格注释：1.基本医疗保险：指由国家统筹组织实施的涵盖城乡居民的医疗保障制度。

通过缴费、报销和统筹支付的方式，提供合理、有效和可及的医疗服务和福利保障。

2.工伤保险：指由雇主按规定缴费，为劳动者在工作中遭受意外伤害或罹患职业病时提供经济和医疗保障的社会保险制度。

3.生育保险：指由女职工按规定缴费，为其生育、抚养子女提供经济和医疗保障的社会保险制度。

本文档涉及附件：1.国家基本医疗保险费用缴纳表格2.工伤保险事故报告表格3.生育保险申请表格法律名词及注释：1.参保：指符合一定条件的个人或单位按照规定向社会保险机构缴纳保险费，享受社会保险待遇的行为。

2.申报流程：指参保人或单位按规定的程序向相关机构提交申报材料，申请享受社会保险待遇的过程。

3.审批：指社会保险机构对申报材料进行审查和决策的过程，确定是否符合享受社会保险待遇的条件和标准。

改革开放的历史进程-PPT精品文档

第二阶段：以城市为中心全面改革的探索
阶段--从1984年10月中共中央作出关于经济体制改革的决定到1988年9月中共中央作出《关于治理经济环境整顿经济秩序全面深化改革的决议》。

这一时期，改革的重点从农村转移到城市，从经济领域扩展到政治、科技、教育及其他社会生活领域。改革的深度和广度都较前一时期有显著进展，故称之为全面改革的探索阶段。
第五阶段：以完善社会主义市场经济体制为基本
内容的制度创新阶段--从2019年10月中共十六届三中全会召开至今。

2019年10月，中共中央召开十六届三中全会，会议审议通过了《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，这个决定的发表，对于全面推进我国的改革开放和现代化建设事业，具有特殊的意义。这个发展阶段的突出特点是：制度创新。特别是以完善社会主义市场经济体制为核心内容的制度创新。
徐州离世界越来越近了
交通运输业高速发展。2019年底，全市公路
里程实现12146公里，全省排名第二，其中高速公路通车里程达到350公里。货运量达 18480万吨，是1978年的7.1倍；2019年观音机场开通国内航线17条，年旅客吞吐量达41 万人次，拉近了徐州与世界的距离。全市人均道路面积由1989年的3.3平方公里增加到 2019年的12.9平方公里。

--1984年10月，中共十二届三中全会通过了《中共中央关于经济体制改革的决定》。这是一个有关改革的纲领性文件。这个文件的公布和实施，表明中国共产党对改革的认识达到了一个新的高度，其最重要的认识成果，就是创造性地提出了社会主义经济是有计划的商品经济这一新论断，首次把社会主义与商品经济结合起来。从而为经济体制改革提供了新的理论指导，标志着中国改革正在走向深入。 --1987年10月，中国共产党召开十三大。这次大会有两个突出贡献：一是比较系统地论述了社会主义初级阶段理论，明确概括和全面阐发了党在社会主义初级阶段的基本路线；二是阐述了政治体制改革的方针、内容和实施方案。从而把政治体制改革提到了议事日程。

中国医疗保险发展历程

一、计划经济体制时期：公费医疗劳保医疗及覆盖农村的传统合作医疗制度新中国建立以来，党和政府高度重视医疗保障制度建设。

在计划经济时期，我国就建立了覆盖城镇的公费和劳保医疗及覆盖农村的传统合作医疗制度。

这些制度在保障国民健康方面发挥了积极作用。

1978年，全国城镇职工有9499万人，其中8885万人有劳保医疗制度保护，加上享受半费待遇的部分城镇职工家属，覆盖人群在一亿人左右；农村传统合作医疗鼎盛时期，95%的农民从中获得保障。

二.传统医疗保障制度的转型探索（1978-1992）1978年之后，我国正式进入从计划经济向市场经济、农业经济向工业经济的双转型时期，宏观环境发生了巨大变化。

一是经济体制改革、国有企业改革等使城镇医疗保障制度蜕变为“单位”保障。

二是非公有制经济单位和从业人员快速增加，针对公有制和集体经济的制度保障功能逐步弱化。

三是医疗机构财政支持逐步减少，加之1985年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》开始了以“放权让利，扩大医院自主权”为导向的改革，医疗机构强化服务提供。

公费医疗制度不断优化费用管理，探索费用控制机制。

劳保医疗制度重点探索职工大病医疗费和离退休医疗费的社会统筹。

这都为未来基本医疗保险制度积累了经验。

这一时期可以细分为两个阶段。

第一个阶段为1978-1985年期间，主要是针对旧有医疗保障制度微观设计缺陷，尝试引入需方费用分担机制。

这一时期，政府对医疗机构投入不断减少，医疗机构营利动机强化。

知青回城，城镇就业人口快速增加，公费和劳保医疗覆盖人数不断增加，加之就医免费，患者缺乏费用意识，城镇制度费用支出快速增长。

1978-1986年间，公费医疗和劳保医疗年增长率则为14%和11%。

针对上述问题，制度作了如下改革探索：在公费和劳保医疗中引入患者自付，即“挂钩”。

随后，部分省市在部分医疗单位实行公费医疗经费与患者个人适当挂钩的方法，即引入个人自付费用。

一般是门诊医疗费用定额包干使用，或门诊、住院时个人自付一定比例医药费，个人负担比例各地不同，大多为10%-20%。

医疗保险

第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保”基本一致。
此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。
目录
02 中国制度 04 作用 06 报销比例
07 运营简介
09 地方政策
目录
08 国家政策 010 多险办理
011 理赔误区
013 发展历史
目录
012 数据统计 014 医保亲情账户
起源发展
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医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。
医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。

2019年医疗保险个人缴费比例与缴费标准

医疗保险个人缴费比例职工个人缴费比例：职工基本医疗保险费用人单位和职工共同缴纳,职工缴费比例为本人工资收入的2%+3。

用人单位缴费比例：用人单位缴费比例为在职职工工资总额的6%,随着经济发展，用人单位和职工缴费比例可作相应调整。

医疗保险个人缴费基数个人以本人上年度月平均工资收入为月缴费基数，单位以上一年度在职职工月平均工资总额为缴费基数。

医疗保险个人缴费标准多少？职工个人以本人上年度月平均工资收入为月缴费基数，按2%缴费，由单位在其工资中按月代扣代缴。

例:王某月工资收入为900元，线每月应缴基本医疗保险费为900元*2%=18元。

进入再就业服务中心的国有企业下岗职工，其基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，由再就业服务中心按上年度本市职工月平均工资的60%为基数代为缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

医疗保险个人缴费与单位缴费比例医疗保险单位缴费比例：6%，医疗保险个人缴费比例：2%+3元。

个人医保缴费年限、最低缴费年限相关规定个人医保缴费年限规定医疗保险缴费年限是指医疗保险参保人员缴纳医疗保险费用的累计年限，其包含实际缴费年限与医保视同缴纳年限。

为了完善医疗保险制度，规范医保支付流程，确保医保基金安全，避免出现骗取医保现象的发生，我国各省市均对医疗保险缴费做了明确规定。

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

参加居民医保人员就是一年缴费一次，停止缴费则停止享受医保待遇。

个人最低缴费年限规定医疗保险最低缴费年限为男满30年，女满25年，其中本人按规“缴满本人缴费年限并到达法定退休年定实际缴费年限必须满10年”，龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险继续缴纳），缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄”。

就是说你的医保缴费最低年限在男满30年，女满25年的前提下，其中实际缴费不得低于10年，在满足基本缴费年限和实际缴费年限的条件下，但未达到法定退休年龄，仍需继续缴纳直到退休。

2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》印发国家医保局人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知医保发〔2019〕46号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、人力资源社会保障厅(局)：按照党中央、国务院决策部署，为进一步提高参保人员用药保障水平，规范医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件要求，按照《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，国家医保局、人力资源社会保障部组织专家调整制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。

《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。

《药品目录》分为凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分。

凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明;西药部分包括了化学药品和生物制品;中成药部分包含了中成药和民族药;协议期内谈判药品部分包括了尚处于谈判协议有效期内的药品;中药饮片部分包括医保基金予以支付的饮片范围以及地方不得调整纳入医保基金支付的饮片范围。

为提高医保基金的使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付范围进行了限定。

现将《药品目录》印发给你们，请遵照执行，并就有关事宜通知如下：一、严格支付管理各省级医疗保障部门和人力资源社会保障部门要加强指导、做好统筹协调，逐步推进省域范围内医疗保险、工伤保险和生育保险药品管理政策趋向统一。

对有通过一致性评价仿制药的目录新准入药品，以及有仿制药的协议到期谈判药品，医疗保障部门原则上按照通过一致性评价的仿制药价格水平对原研药和通过一致性评价仿制药制定统一的支付标准。

各统筹地区医疗保障部门应在省级医疗保障部门的指导下，根据医保基金的负担能力和管理要求，制定《药品目录》甲乙类药品相应的支付办法。

对规定有限定支付范围的药品，要制定审核支付细则，并加强临床依据的核查。

DIP付费护士面临的挑战

5.1 深入理解DIP付费模式的核心理念和运作机制：
了解支付方式的变革及其对医疗服务流程的影响，比如二次入院、均费等；
5.2、不断提高专业技术水平，加强理论知识的积累：
护理技能要不断精进，尽可能减少护理技术操作不熟练给患者带来的生理和心理上的不适和损害；
加强专业知识和相关专业知识的积累，比如药物相互作用、药物与食物的相互影响、饮食调护、养生保健等，尽可能避免一切有可能影响患者康复的因素，促进其早日康复；
5.3、日常护理要更加细心，及时了解病情动态及转归：密切观察患者的病情变化，尽早发现某些疾病的早期表现，及时干预、
及时治疗，并及时与医生沟通，确保患者得到安全、有效、及时的救治。
5.4、精准施治、个性化施护，把好医疗安全的最后一道关：
治疗、护理要更加准确无误，要求护士必须熟练掌握药物作用、理化性质、正确的给药方法、给药途径、药物之间的相互作用、药物与食物的相互影响，患者的治疗反馈、心理动态等，排除一切有可能对患者不利的影响，尽最大可能促使患者早日康复出院。
5.5、提高患者满意度，提升医院的社会效益；密切关注患者的心理需求，提供人文关怀和疼痛管理等服务，以提升患者的就医体验； 5.6、做好出院病人随访和护理延伸服务，减少患者的二次入院：由于住院日缩短，患者出院后可能还有管道维护、伤口换药、心理依赖等情况，需要临床护士及时回访，甚至上门服务等情况。做好出院后的护理延伸服务，可以有效减少患者的再次入院情况的发生；
DIP付费的推出，旨在通过合理的分组和打包付费，引导医疗机构合理诊疗、提高医保基金使用效率、减轻患者负担、降低全社会的健康成本。
2、DIP付费的政策背景
2.1 我国的医疗保险发展历程：
公费医疗阶段： 1949-1979年福利性

谈DRG医保支付改革背景下的医院医保管理

谈DRG医保支付改革背景下的医院医保管理摘要：在深化医改政策不断推进的背景下，中国的医保支付制度正面临着巨大挑战。

如何有效地将支付制度与医保管理有机结合成为当前迫切需要解决的问题之一。

在此基础上，文章首先对DRG支付方式进行了简单介绍，然后对DRG推行背景下医院的医保管理提出了一些针对性的建议。

关键词：DRG医保支付；医保管理；管理对策前言：随着“总额预付制”、“按病种付费”等新医改政策逐步落实，医院医保管理受到越来越大的影响。

当前，我国大多数医院仍然采用传统的后付制管理模式，其主要问题是对医保基金缺乏有效的监控，不能及时了解医疗费用变化情况，无法准确预测未来的支出趋势。

在这种情况下，公立医院医保基金管理水平与管理能力急需提升。

受到DRG改革的冲击，医院需要形成一种以成本管控为主线的新型医保基金管理办法，建设医院整体运营管理体系，主动迎接改革，以达到高质量可持续发展的目标。

一、DRG医保支付方式基本概述DRG付费是指根据不同的因素标准，把患者分成与诊断有关的对应组，改变传统按项目付费方式，转变为按特定病种支付医疗费用。

这种新型的医保支付模式，可以在很大程度上减少医院和患者之间的矛盾，从而达到缓解看病难、看病贵等问题的目的。

所谓按病种支付，是指对特定疾病所需治疗费用进行打包，综合考虑疾病治疗状况，统一制定整体诊疗费价格，并以此作为医保费用的支付标准。

DRG支付是对我国医疗保险支付方式进行的重大改革。

早在2017年，国务院已对深化我国基本医疗保险支付方式改革措施作出明确批示，还给出了明确的指导意见，特别强调了医疗保险支付方式改革的重要性与紧迫性。

国家医疗保障局也于2018年底就特定疾病类型开展有关分组付费试点发布了具体公告，强调加快DRG改革试点工作[1]。

国家对于医疗保险支付制度的建设问题给予了高度的重视与关注，国家医保局在2019年5月份组织召开DRG付费试点实施启动会，会议明确了进行试点的具体城市，并详细介绍了DRG付费试点的具体准备。

改革开放以来中国医疗保障制度的发展及优化路径

改革开放以来中国医疗保障制度的发展及优化路径摘要：改革开放对于中国的发展具有极其重要的作用，中国坚持以人为本，坚持发展为了人民，发展依靠人民，发展成果由人民共享，建立了世界上最大的医疗保障体系。

虽然1978年改革开放以来中国的医疗保障制度建设取得了重大成就，但是当下医疗保障制度的发展仍然面临着区域发展不平衡、城乡发展不平衡等问题。

因此，分析中国医疗保障制度在改革开放以来的发展历程，分析中国当今医疗保障制度建设中存在的困难与问题，分析其原因，寻找中国医疗保障制度建设的优化方向，对于中国医疗保障制度的未来的进一步发展具有重要意义。

关键词：改革开放、医疗保障制度、优化路径1.改革开放以来中国医疗保障制度的建设1.1 1978年—1994年: 计划经济到市场经济转变时期的初步探索在改革开放初期，中国农村长期实行高度集中的人民公社体制，但是随着家庭联产承包责任制在全国的推广，农村合作医疗制度逐渐瓦解。

国家在随后的时间里也曾经借鉴国外的经验，试图恢复农村合作医疗制度，但是相关的改革进展缓慢，没有形成定型的制度，难以进行大规模推广，但是相关探索也为农村居民的医疗保障资金筹集提供了思路。

改革开放以来，为了配合城市国企承包租赁的企业改革，在医疗保障体制改革中引入市场化手段，城市内的医疗保障制度改革通过医疗费用定额承担、按比例实现共担、建立相关药品公费用药报销目录等制度化手段，对公费医疗供给和需求双方的不平衡不公平现象予以调整。

1.2 1994年—2002年: 城镇职工医疗保障制度社会化改革1994年—2002年，中国逐步进行了社会化的医疗保障体制改革，相关企业的职工医保探索循着“双轨制”实践思路逐渐推广覆盖了全国企事业单位的职工。

在之后的医疗保障体制改革中，国家采取由点到面，循序渐进，逐步铺开的方式进行城市职工医保制度实践。

在试点城市获得经验，确定相关政策框架的基础上，1996年，国家进一步扩大试点范围，直至1998年颁布《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，在全国范围内全面铺开改革，直到2002年实现了覆盖全国所有城镇企事业单位职工。

医疗保险原理和政策

第二节中国医疗保障系统及其变革
一、中国城市医疗保障系统的发展及变革（一）医疗保险制度
20世纪50年代初建立：公费医疗制度劳保医疗制度
卫生事业的长期投入不足，导致看病难、住院难和手术难；
20世纪80年代初开始：城市医疗保障制度的改革。经历了三个阶段。
第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心。 1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施； 1985~1992年，主要针对供方，加强约束医疗服务行为。
合同：预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险机构给与经济补偿。
（二）医疗救助
为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无力支付者提供经济支持的保障形式，包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。
（三）狭义的医疗福利
由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式。
3）个人或家庭在时间上互济，但缺乏社会成员之间的横向共济；
4）个人资金的完全积累单纯以纳费数额决定给付数额，不能完全体现社会公平的目标。
5）对于无积累的国家，这种资金筹集方式是国家、企业和个人难以承受。
3、部分积累制
有两种形式：
分阶段积累：积累额度是以收定支、略有结余，保持医疗保险资金在一定时期内收支平衡。
非社会保障性医疗保障
社会医疗保障系统
社会医疗保险社会医疗救助社会医疗福利（狭义）社会医疗优抚
减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，保护生命和健康不受侵害的一种保障形式。
非社会保障性医疗保障
商业医疗保险社区医疗保障企业医疗保障慈善事业非社会保障性福利
（一）医疗保险

医联体与医保的相互作用

医联体与医保的相互作⽤2019-05-06医保推动改变就现状⽽⾔，医院的收⼊主要来⾃于医保患者，其中⼀半左右来⾃医保基⾦。

所以医联体的产⽣，医保基⾦的导向作⽤⾮常⼤。

回过头来说，镇江为什么会主动去做医联体？这跟镇江的医保改⾰历史密切相关。

1995年，镇江医疗保险制度改⾰，医保扩⾯后发现医疗费⽤很难控制。

医保有三个⽬标：建⽴⼀个⼴覆盖社会化的医保制度；减轻群众负担；医疗费⽤增长得到控制。

然⽽，医保有拉动医疗消费作⽤，费⽤不仅没有得到控制，还上涨了。

所以我们做了医保付费制度改⾰，改⾰后管住医院了，但是医患⽭盾出来了。

在现有的医保付费制度下，医院可以控制成本，但是有限度的。

⽐如药占⽐，降到35%以后就降不下去了，再降会影响医疗质量。

这个时候该怎么办？我们就把患者向社区转移，强基层。

通过此举，问题虽然得到了⼀定程度改善，但本质问题还存在，医疗服务模式还是以医疗为主，预防没有得到重视。

因此，这⼀轮改⾰，我们赶紧做两件事情：⼀是建⽴纵向的医疗集团，强基层；⼆是让基层的服务模式发⽣改变，向公共卫⽣健康管理推进。

医联体控制成本的效果很明显，康复患者的下移、慢病患者的下移，都是控制成本的有效⼿段。

防病为主，是控制成本的本质⼿段。

所谓现代医疗服务制度，包含两个组成部分：⼀个部分是医疗服务体系，另⼀个部分是医疗保险体系。

在古代，患者找医⽣看病，医⽣提供服务，患者把钱直接给医⽣。

但⾃从有了第三⽅付费、现代医疗保险制度形成后，便形成了这两者不可分割的关系。

多⾓度分析，从医疗体系来看，医保是医疗的主要筹资者；从医保体系来看，医疗卫⽣服务体系是实现医疗保险最终功能的载体；从医院来看，医保是医院收⼊的主要来源。

筹资机制、服务机制和付费机制三个机制形成了整个体系的核⼼内容。

“⼗⼆五”规划期间，镇江将做好三件事情：⼀，重构医疗服务体系；⼆，提⾼医疗保障⽔平；三，完善补偿机制。

服务体系有问题，就重构，让其更贴近社会的需求，满⾜健康保健的需求。