护理病历
新护理病历范文(推荐十一篇)
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施_护理病历书写问题护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对于患者的治疗和护理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理病历书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理病历书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写应该及时、准确地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，由于各种原因，如工作繁忙、责任心不强等，导致护理病历书写不及时，甚至出现漏记、错记的情况。
2. 记录不准确：护理病历书写要求客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
但是，有些护理人员在书写病历时，存在主观臆断、夸大或缩小病情的情况，导致病历失去准确性。
3. 记录不规范：护理病历书写需要遵循一定的规范和格式。
然而，在实际工作中，有些护理人员对病历书写规范掌握不熟练，导致病历书写不规范，甚至出现错别字、语法错误等情况。
4. 缺乏连续性：护理病历书写应该是一个连续的过程，要求护理人员对患者的病情和护理过程进行持续、系统的记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏连续性，导致病历无法全面、准确地反映患者的治疗和护理过程。
5. 缺乏动态性：护理病历书写要求反映患者的病情变化和护理效果，因此需要护理人员进行动态记录。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏动态性，导致病历无法准确反映患者的病情变化和护理效果。
6. 缺乏评价性：护理病历书写不仅需要记录患者的病情和护理过程，还需要对护理效果进行评价。
然而，在实际工作中，有些护理人员在书写病历时，缺乏评价性，导致病历无法反映护理效果的真实情况。
二、整改措施1. 加强培训：医院应该加强对护理人员的培训，提高他们的护理病历书写能力和素质。
培训内容应包括护理病历书写的基本要求、规范和技巧等。
通过培训，使护理人员充分认识到护理病历书写的重要性，提高他们的书写质量。
2. 完善制度：医院应该建立健全护理病历书写制度，明确护理病历书写的规范和要求。
一级护理 病历
一级护理病历
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表
等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医
嘱执行单、临床护理记录、手术护理记录等。
以下为你提供一级护理
病历书写规范供参考：
- 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
- 使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
- 内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断；文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。
- 应按照规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。
- 实习生或试用期护士书写的病历，须经过本院取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
- 具有执业资格的进修护士应当由医院认定后方可书写护理病历。
- 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。
用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并
在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名，并注明修改日期；修
改时须保持原记录清晰、可辨。
- 对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历书写
角色—关系型态
? 社交：孤独感 被遗弃 愿与人交往 不愿与人 交往
? 角色适应：良好 不良 （角色冲突、缺如、强 化、消退）
应对—应激耐受型态
? 对疾病和住院反应：否认 适应 依赖 ? 近期重要生活事件：无 有 ? 适应能力：能独立解决问题 需要帮助 依赖他
人解决 ? 家庭应对：忽视 能满足 过于关心
? 口腔粘膜：正常□ 出血点□ 溃疡□ 其他（
）
? 气管位置：居中□ 左偏□ 右偏□
据 ? 是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料 ? 是医院管理不可缺少的信息 ? 涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要
依据。
书写护理病历的基本要求：
? 护理病历的内容要 客观、真实、准确、完整。 ? 护理病历书写要 及时、规范、清晰 。
健康评估记录的格式与内容
? 定义：（又称护理评估记录）是护士对护理对 象的健康史、身体评估、医技辅助检查评估和 所提出护理诊断的综合记录。
? 目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主 要根据护理理念和护理程序设计，包含评估对 象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等 诸多方面。
完整健康评估记录编写要求
? 一般资料 ? 健康史 ? 身体评估 ? 辅助检查 ? 护理诊断
一般资料：
姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职 业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住 址，联系电话，联系人及联系方式，医疗费负 担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者， 入院医疗诊断，主管医生、主管护士。
病例1主诉：“头晕、心慌1小时”
1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心 欲吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸
闷。
病例2： “左侧肢体活动不灵4年，加重20天”
护理病历范文范文
护理病历范文范文住院日期：2024年6月12日出院日期：2024年6月23日主要诊断：冠心病稳定型心绞痛入院情况：患者李明，男性，65岁，有冠心病病史。
住院时主要症状为心绞痛，表现为胸闷，胸痛，伴下肢水肿。
查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，心音强度正常，心律齐。
下肢静脉曲张，双踝部轻度水肿。
入院诊断：冠心病稳定型心绞痛入院后护理及处理措施：1.查体及监测：测量体温、血压、心率等生命体征。
监测动态心电图，观察心律和ST段情况。
2.心电图：密切观察心电图变化，提供准确诊断依据。
3.药物治疗：按医生嘱托给予硝酸甘油，消除心绞痛症状。
给予阿司匹林、他汀类等降脂药物，减轻动脉粥样硬化程度。
4.休息与锻炼：根据患者病情进行合理休息，避免剧烈活动。
适度体力锻炼，如散步，有助于改善心脏功能。
5.饮食护理：控制钠盐摄入，限制高脂食物。
给予高纤维、低脂肪，低盐，多维生素饮食。
6.心理护理：与患者建立良好的护理关系，积极倾听其心理需求，提供情感支持，缓解焦虑情绪。
7.家庭护理：教育患者及家属认识冠心病的危害，指导合理药物使用和规范生活方式，定期复查。
治疗过程：根据医生嘱托，患者按时服用硝酸甘油，心绞痛症状明显缓解。
同时，患者按时口服阿司匹林、他汀类等降脂药物，血脂水平逐渐恢复正常。
护士每日查房，观察患者生命体征，记录心电图情况。
患者合理休息，注意避免激烈活动，适当进行体力锻炼。
护士与患者及家属进行交流，解答其相关问题，并进行心理疏导。
出院时，护士进行家庭护理指导，告知患者和家属随访及复查时间。
出院情况：患者病情稳定，心绞痛症状明显缓解。
血脂水平正常，生命体征稳定。
颈动脉超声显示，动脉粥样硬化程度有所减轻。
患者及家属对疾病的认识提高，了解正确的药物使用和生活方式调整。
出院时，患者签署知情同意书，接受出院指导并回家休养。
诊断：冠心病稳定型心绞痛乳房起初的表现占位，左侧乳房面积3×2cm，有较明显的硬结，触之呈固硬，皮肤无红肿。
护理病历内容包括
护理病历内容包括
护理病历是记录患者在接受医疗护理过程中的相关信息的文件。
护理病历内容包括：
1. 个人信息：患者的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
2. 主诉和病史：患者的主要症状和原因，以及既往病史、家族病史、过敏史等重要的病史信息。
3. 体格检查：患者的身体指标和外观，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等生理指标，以及皮肤状况、眼底、听力等外貌检查。
4. 诊断和医嘱：医生对患者的诊断结果以及药物治疗、手术、康复治疗等医嘱。
5. 护理计划和实施：护士制定的针对患者护理需求的计划和具体实施措施。
6. 护理评估：护士对患者护理效果的评估，包括患者症状的变化、生理指标的变化、药物治疗的反应等。
7. 护理记录：护士每日对患者的护理过程进行详细记录，包括给药情况、病情观察、护理措施、患者回应等。
8. 护理问题和干预：护士提出的与患者护理相关的问题和相应的干预措施。
9. 护理教育：护士对患者及其家属进行的护理教育内容和演示。
10. 护理总结和建议：护士对整个护理过程的总结和对后续护
理的建议。
护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
护理病历模板
护理病历模板篇一：护理病历模版(1)护理病历病历名称：学校：专业：年级：姓名：指导老师：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽入院评估单护理记划单篇二：护理病历范文示例护理病历范文【病人资料】姜某，男性，15岁，高一同学。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。
约1000ML/d,到医院检查，发觉血压上升〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，养分中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异样，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异样发觉。
试验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。
护理病历模板
护理病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：科室：二、主诉患者主诉：三、现病史患者于（时间）因（病情）入院治疗，详细描述患者的发病经过、症状表现等。
四、既往史1. 既往疾病史详细记录患者的既往疾病史，包括慢性病史、手术史、外伤史等。
2. 过敏史详细记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
3. 家族史详细记录患者的家族史，包括家族遗传性疾病史等。
五、体格检查1. 一般情况详细描述患者的一般情况，包括意识状态、神经系统功能等。
2. 体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等。
六、辅助检查列举患者辅助检查的结果，包括实验室检查、影像学检查等。
如果有多个检查项目，按时间顺序进行排列。
七、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，列出初步诊断。
八、治疗方案按照患者的初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
九、护理诊断根据患者的病情和护理需要，列出护理诊断。
十、护理措施根据护理诊断，制定相应的护理措施，包括饮食护理、生活护理等。
十一、护理效果评价评价护理措施的效果，包括患者的病情变化、症状缓解等。
十二、总结总结患者的治疗过程和护理措施，提出对患者未来康复的建议。
以上是护理病历的模板，可以根据具体病情和护理需要进行调整和补充。
在记录护理病历时，要准确、详细地描述患者的病史、症状、检查结果等，以便提供给医务人员参考分析患者的病情和制定治疗方案。
同时，护理病历的编写也是对护理工作的总结和评估，可以帮助改进护理措施，提高护理质量。
请阐述护理病历书写的基本要求
请阐述护理病历书写的基本要求
护理病历书写的基本要求有以下几点：
1. 准确性：护理病历必须真实、完整，内容需准确描述病人的身体状况、护理过程和效果。
2. 可读性：书写应清晰、整洁，使用规范中文或符合约定的缩写和符号，不得错漏或混淆。
3. 时效性：护理病历的内容必须及时记录，及时反映病人的情况和护理措施效果，要求实时更新记录。
4. 科学性：书写护理病历需要适当运用科学术语和专业特有的名词，不得使用过分简洁或模糊不清的语言，以便确保医疗对病人提供准确的诊断和治疗。
5. 保密性：护理病历是病人和医生之间的重要隐私，必须将其保护好，不得透露给没有权利知晓病人信息的人员。
毕业护理规范病历
毕业护理规范病历1. 引言毕业护理规范病历是毕业时护理学生的必备技能之一。
护理病历是记录患者信息、护理过程和护理效果等重要内容的文档，对于医护人员的工作和患者的治疗起到了重要的作用。
本文将介绍毕业护理规范病历的书写要求和格式。
2. 病历的组成部分一个完整的护理病历通常包括以下几个部分：2.1 患者基本信息患者基本信息是病历的一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于医护人员对患者进行全面的了解。
2.2 主诉及现病史主诉是患者或家属对就诊目的的简要描述，简单明了地反映患者主要的的病症和病情。
现病史是指患者目前所患疾病的病程，包括发病时间、临床表现和治疗情况等。
2.3 既往病史既往病史是指患者以往的疾病史，包括过去所患疾病的名称、发病时间、诊断结果和治疗情况等。
既往病史的记录对于当前的诊断和治疗具有重要的参考价值。
3. 护理记录的要求与内容3.1 护理观察与评估护理观察与评估是护理病历中重要的内容之一。
护理人员对患者的生命体征、症状表现及其变化进行观察和评估，记录下患者的情况。
包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量，以及疼痛、意识状态、呼吸困难等症状的观察。
3.2 护理措施与效果护理措施与效果的记录是为了反映护理措施的实施情况和效果。
包括护理措施的名称、频次、时间和效果等。
3.3 交接班记录交接班记录是为了保证患者的护理连续性和安全性，护理人员在交接班时必须详细记录患者的情况。
包括患者的基本情况、生命体征、治疗情况、护理重点和交接班注意事项等。
4. 病历的书写要求4.1 笔迹清晰、整洁病历的书写要求护理人员的字迹清晰、整洁。
避免模糊、潦草、涂改、刮擦等现象的出现。
4.2 使用规范的常用缩写在病历中可以使用一些规范的常用缩写来减少文字的重复，但必须是被广泛接受和理解的缩写。
4.3 重要信息的突出标记对于病历中的重要信息，应该采取适当的方式进行突出标记，如使用粗体字、下划线、颜色等。
护理病历中存在的问题原因及对策
护理病历中存在的问题原因及对策护理病历是临床护理工作的重要记录，是对患者病情变化、治疗过程和护理措施的全面反映。
然而，在实际工作中，护理病历书写中存在的问题较为普遍，这些问题不仅影响了护理工作的质量，还可能对患者安全和医疗安全造成潜在威胁。
本文将从护理病历书写中存在的问题、原因进行分析，并提出相应的对策。
一、护理病历书写中存在的问题1. 护理记录不完整：护理记录缺乏对患者病情变化的全面反映，部分护理措施和患者反应被遗漏。
2. 护理记录不准确：护理记录中的数据、时间等信息存在误差，甚至出现错误的记录。
3. 护理记录不及时：部分护理记录滞后于实际护理操作，不能准确反映患者当时的病情和护理情况。
4. 护理记录缺乏连续性：护理记录之间缺乏有效的衔接，导致病情变化和护理措施的连贯性受到影响。
5. 护理记录缺乏客观性：护理记录过于主观，缺乏对患者客观症状和体征的描述。
6. 护理记录缺乏规范性：护理记录格式不规范，护理评估、护理计划、护理措施等内容混乱。
7. 护理记录缺乏专业性：护理记录中存在使用非专业术语、医学术语使用不当等问题。
8. 护理记录缺乏安全性：护理记录中可能存在患者隐私泄露、药物使用错误等问题。
二、护理病历书写问题的原因1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员责任心不强，对护理病历书写不够重视，导致记录不完整、不准确。
2. 护理工作繁忙：临床护理工作繁重，护理人员可能因工作压力大而忽视了护理记录的及时性和准确性。
3. 护理培训不足：部分护理人员缺乏系统的护理记录培训，对护理记录规范和要求不够了解。
4. 护理管理不到位：医院对护理病历书写的管理不够严格，缺乏有效的监督和指导。
5. 护理资源不足：部分医院护理人员配备不足，导致护理人员无法将足够的时间和精力投入到护理记录中。
三、护理病历书写问题的对策1. 加强护理人员培训：通过定期举办护理记录培训，提高护理人员对护理记录重要性的认识，规范护理记录的书写。
护理的病历纪录
一起医疗纠纷案件中，患者家属认为医生误诊导致患者死亡。在调查过程中，完整的护理病历成为关键证据。病 历详细记录了患者的病情变化、护理措施和医生的诊疗过程。根据这些记录，调查组最终认定医生没有责任，为 医院挽回了声誉。
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详细描述
某医院要求护士在书写护理病历时，必须按照规定的格式进行，包括患者基本信 息、护理措施、病情观察和记录等部分。这种规范化的书写方式使得病历内容清 晰、条理分明，方便医生查阅和了解患者情况，提高了医疗质量。
案例三：成功解决医疗纠纷的护理病历
总结词
完整的护理病历在解决医疗纠纷中起到关键作用，能够提供有力的证据支持。
疗效果。
为医生提供调整治疗方案的依据03医生根据病历纪录中的信息，及时调整治疗方案，确保治疗的
有效性和安全性。
医疗纠纷的证据
证明医疗行为的合法性
病历纪录是证明医疗行为是否合法的有力证据，有助于保护医护 人员的合法权益。
证明医疗行为的合理性
病历纪录是证明医疗行为是否合理的有力证据，有助于避免医疗纠 纷的发生。
护士为患者提供的健康指导、康复训练等信息。
病情变化记录
患者病情变化情况、症状表现等信息 。
患者是否需要调整治疗方案、护理计 划等信息。
患者是否出现并发症、不良反应等信 息。
03
病历纪录的规范与要求
书写规范
病历纪录应使用医学术语，表述 准确、清晰，避免歧义。
病历纪录应包括患者的个人信息 、病史、诊断、治疗方案、护理 措施等内容，并按照规定的格式
和顺序进行书写。
病历纪录应及时、完整、准确地 记录患者的病情变化和护理情况
，不得遗漏重要信息。
信息保密
病历纪录中的患者信息属于个人隐私，应严格保密。
护理病历汇报
护理病历汇报护理病历汇报是医疗机构中非常重要的工作之一，它是将患者的病情、治疗过程和护理措施进行记录和总结的过程。
通过汇报病历，医护人员可以更好地了解患者的病情和护理需求，提供个性化的护理服务，提高患者的治疗效果和生活质量。
一、病情汇报1.患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，以便于医护人员准确识别患者身份。
2.主诉和现病史：患者的主诉是指患者自己所感到的不适或者症状，现病史是指患者目前所患的疾病情况，包括病程、病因等。
3.既往史和家族史：患者的既往史是指患者以往患过的疾病史，包括手术史、过敏史等；家族史是指患者家族中是否有相关疾病的遗传史。
4.体格检查：包括患者的生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等），以及各系统的检查结果（如心肺听诊、腹部触诊等）。
二、诊断和治疗汇报1.初步诊断：根据患者的病情、症状和体格检查结果，医生可以给出初步的诊断，以便于后续的治疗和护理工作。
2.辅助检查：根据患者的具体情况，医生可能会要求进行一些辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光等，这些检查结果也需要在汇报中进行记录。
3.治疗措施：根据患者的诊断结果，医生会制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，这些治疗措施需要在汇报中详细描述。
三、护理措施和效果汇报1.护理目标：根据患者的病情和治疗计划，护士需要制定相应的护理目标，如改善患者的疼痛状况、促进患者的康复等。
2.护理措施：根据护理目标，护士需要制定相应的护理措施，如赋予药物、更换伤口敷料、进行康复训练等，这些措施需要在汇报中详细描述。
3.护理效果：护士需要记录患者接受护理措施后的效果，如疼痛减轻、伤口愈合等，以评估护理的效果并及时调整护理计划。
四、交接班汇报1.患者情况：护士需要向接班的护士汇报患者的基本信息、病情变化、治疗措施和护理效果等，以便于接班护士了解患者的情况并继续提供相应的护理服务。
2.特殊情况：如果患者浮现了突发状况或者其他特殊情况，护士需要及时向接班护士进行汇报，并采取相应的紧急处理措施。
护理专业手写护理病历
护理专业手写护理病历英文回答：Nursing Documentation in Handwritten Format.Handwritten nursing documentation is still used in some healthcare settings despite the increasing adoption of electronic health records (EHRs). Here are some guidelines for documenting patient care in handwritten format:Use a standardized format: Follow the facility's policies and procedures for documentation, including the use of approved forms and abbreviations.Be legible and concise: Write clearly and use proper grammar and spelling. Avoid unnecessary details and use concise language.Include essential information: Document the patient's condition, assessment findings, interventions performed,and patient response.Be timely: Document care as soon as possible after it is provided.Use correct terminology: Use standardized nursing terminology and abbreviations.Document any deviations from the plan of care: Note any changes in the patient's condition or treatment plan.Sign and date entries: Include your signature and the date and time of each entry.Use a pen that is appropriate for the record: Use a pen that is dark enough to be easily read and that does not smudge or fade.中文回答：护理专业手写护理病历。
护理病历汇报
护理病历汇报一、背景介绍病历汇报是医疗护理工作中的重要环节，它记录了患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、护理措施等内容，为医务人员提供了重要的参考依据。
本文将针对护理病历汇报的标准格式进行详细说明。
二、标准格式1. 患者基本信息在病历汇报的开头，应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于医务人员快速了解患者的身份和背景。
2. 主诉和病史接下来，应对患者的主诉和病史进行描述。
主诉是指患者自己所感受到的症状和不适，病史则是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
这些信息有助于医务人员了解患者的病情和病史，为后续的诊断和治疗提供参考。
3. 体格检查在病历汇报中，应对患者的体格检查结果进行简要描述。
体格检查包括患者的生命体征（如体温、脉搏、呼吸等）、一般情况（如意识状态、精神状态等）、皮肤情况、呼吸系统、循环系统、神经系统等方面的内容。
这些信息有助于医务人员了解患者的身体状况和病情严重程度。
4. 实验室检查接下来，应对患者的实验室检查结果进行详细描述。
实验室检查包括血液学、尿液学、影像学等方面的检查。
这些检查结果能够直接反映患者的病情和身体功能状况，为医务人员制定治疗方案提供重要依据。
5. 诊断和治疗方案在病历汇报中，应对患者的诊断和治疗方案进行详细描述。
诊断是指医务人员根据患者的症状和检查结果所做出的疾病判断，治疗方案则是指医务人员针对患者的疾病所制定的治疗措施和药物使用方案。
这些信息有助于医务人员了解患者的疾病类型和治疗方案，为后续的护理工作提供指导。
6. 护理措施和效果评估最后，在病历汇报中，应对患者的护理措施和效果进行详细描述。
护理措施包括患者的饮食、生活护理、药物护理等方面的内容，效果评估则是指对护理措施的实施效果进行评估。
这些信息有助于医务人员了解患者的护理情况和护理效果，为后续的护理工作调整提供依据。
三、总结护理病历汇报是医疗护理工作中的重要环节，它记录了患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、护理措施等内容。
护理病历书写存在问题及整改措施
护理病历书写存在问题及整改措施护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它不仅关系到患者的治疗效果和护理质量，也直接影响到医疗安全和医疗纠纷的判定。
当前，护理病历书写中存在一些问题，需要我们认真分析并采取有效措施进行整改。
一、护理病历书写存在的问题1. 记录不及时：护理病历书写存在延迟现象，有时甚至出现拖欠，导致病历信息不准确，不能真实反映患者的病情变化和治疗效果。
2. 记录不完整：护理病历中有些重要信息缺失，如患者的基本情况、病情变化、治疗措施、药物使用情况等，使得病历无法全面反映患者的治疗过程。
3. 记录不规范：护理病历书写中存在字迹潦草、涂改严重、签名不规范等问题，影响了病历的整洁性和可读性。
4. 记录不真实：有些护理病历中出现的病情变化和治疗效果与实际情况不符，存在虚假记录的现象。
5. 记录缺乏连续性：护理病历中患者病情的动态变化和治疗效果缺乏连续性的记录，使得病历无法体现患者的整体治疗过程。
二、整改措施1. 加强护理病历书写的培训：医院应定期组织护理人员进行护理病历书写的培训，提高她们的书写能力和规范意识。
2. 制定严格的护理病历书写规范：医院应制定出具体的、可操作的护理病历书写规范，并下发到各个科室，让护理人员在书写病历时有章可循。
3. 加强护理病历的审核和点评：医院应建立护理病历的审核和点评制度，对书写不规范、不完整的病历进行及时的纠正和指导。
4. 提高护理人员的责任心：医院应加强护理人员的事业心和责任心的教育，让她们认识到护理病历书写的重要性，做到认真、及时、准确、完整的书写病历。
5. 建立激励机制：医院可对书写质量高、态度认真的护理人员进行奖励，激发她们书写优质病历的积极性。
6. 加强信息化建设：医院可利用现代科技手段，如电子病历系统，提高护理病历书写的效率和质量。
三、总结护理病历书写是护理工作中的重要环节，医院应高度重视护理病历书写中存在的问题，并采取有效措施进行整改，以提高护理病历的质量和护理工作的效率。
护理大病历
护理大病历
护理大病历是护理工作中的重要文件，它记录了患者在住院期间护理过程的详细信息。
大病历一般包括以下部分。
1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址等。
2.入院评估：记录患者入院时的身体状况、生命体征、意识状态、自理能力等。
3.护理诊断：根据患者的病情和表现，列出护理诊断，包括现存的、潜在的和健康的问题。
4.护理计划：针对护理诊断，制定具体的护理措施和目标。
5.护理记录：详细记录每天或每次护理活动的内容，包括护理措施的实施、患者的反应、观察到的病情变化等。
6.护理评价：对护理措施的效果进行评价，包括患者健康状况的改善、护理目标的实现等。
7.特殊记录：记录患者在护理过程中出现的特殊事件、意外情况等。
8.出院评估：记录患者出院时的身体状况、自理能力、需要继续关注的问题等。
护理大病历的书写要求简洁明了、重点突出、条理清晰，确保信息的准确性和完整性。
它是护理工作中的重要依据，
有助于提高护理质量，保障患者安全。
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护理病历范文
【病人资料】
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水
肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。
并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。
1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标病人天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。
2 预期目标病人天内咽部炎症消失。
【护理计划表】。