《医疗机构病历管理规定》修订解读

合集下载

《医疗机构病历管理规定》(2013年版)修订解读

《医疗机构病历管理规定》(2013年版)修订解读

• 第十九条 医疗机构可以为申请人复 制门(急)诊病历和住院病历中的:
体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同 意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重 (病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知 情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理 报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检 查资料等病历资料。
第三章 病历的保管
• 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建 有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历 的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可 以由医疗机构负责保管。 • 住院病历由医疗机构负责保管。 • 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检 查检验结果及时交由患者保管。 • 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当 在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或 者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作 日内将门(急)诊病历归档。
• (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的 有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和 授权委托书; • (三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡 证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定 继承人关系的法定证明材料; • (四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明, 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继 承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
• 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保 险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案 件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲 裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者 复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料 后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部 病历:

2024最新病历管理规定

2024最新病历管理规定

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》,结合我国实际情况,特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施,适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度,确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历,两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印,由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理,确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限,并根据以下要求进行保存:(1)住院病历:自患者出院之日起至少保存30年;(2)门诊病历:自患者最后一次就诊之日起至少保存15年;(3)急诊病历:自患者最后一次就诊之日起至少保存2年;(4)死亡病历:自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施,防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前,对患者病历进行评估,确需继续保存的,可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时,应当依法处理病历资料,确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务,保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理,提高医疗服务质量,为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定,切实履行职责,确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则(1)客观、真实、准确、完整、及时;(2)使用规范的医学术语,避免使用模糊不清的词汇;(3)病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果;(4)病历书写应当遵循医学伦理,尊重患者隐私。

2.病历书写要求(1)病历应当按照规定的格式和内容进行书写,包括门(急)诊病历和住院病历;(2)病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚、工整;(3)病历书写不得随意涂改、撕毁,确需修改时,应当在原文上划线标注,并在旁边注明修改日期及签名;(4)病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节,应当有相关医务人员签名确认。

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际,特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则:确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限:门(急)诊病历保存至少15年,住院病历保存至少30年。

3. 保存方式:采用纸质和电子病历双轨制保存。

纸质病历应存放于专用病历柜内,确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变;电子病历应存储于我院信息系统,确保数据安全。

4. 保存责任:各临床科室负责本科室病历的保存管理,医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁:达到保存期限的病历,需经医务科审核批准后方可销毁。

销毁过程应详细记录,相关责任人签字确认。

6. 病历移交:患者转院、转科或出院时,应将病历及时移交至相应科室或患者本人。

7. 病历借阅:借阅病历需经科室负责人同意,并办理借阅手续。

借阅病历应在规定时间内归还,确保病历的完整性。

8. 病历保存环境:病历存放区域应保持整洁、干燥、通风,避免阳光直射,确保病历质量。

三、病历书写1. 书写规范:a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清晰、工整,不得涂改、伪造。

b. 病历应采用规范的医学术语,避免使用简写、缩写或非正式用语。

c. 病历内容应真实、客观、全面,反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

d. 病历书写应及时,不得拖延或后补。

2. 书写要求:a. 门(急)诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目,需患者或法定代理人签署知情同意书。

3. 书写责任:a. 门(急)诊病历由接诊医师负责书写,住院病历由主管医师负责书写。

医疗机构病历管理规定(2024年版)

医疗机构病历管理规定(2024年版)

医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存期限:门急诊病历保存期限不少于30年,住院病历保存期限不少于60年。

特殊病例需长期保存的,应根据具体情况确定保存期限。

2. 病历保存方式:采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专用病历柜中,确保安全、防潮、防火、防盗;电子病历应存储于我院电子病历系统中,确保数据安全、可靠。

3. 病历保存要求:病历应按照规定进行分类、编号,便于查找和检索。

病历保存期间,不得擅自修改、删除、泄露病历内容。

4. 病历销毁:达到保存期限的病历,经审核确认无保留价值的,可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有相关责任人参与,并做好销毁记录。

5. 病历移交:患者转院、转科或死亡时,应按照规定程序将病历进行移交,确保病历的连续性和完整性。

6. 病历保存环境:应保证病历保存环境整洁、安静、安全,避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。

7. 定期检查:病案室应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历安全。

8. 人员培训:加强病历管理人员培训,提高病历管理水平和业务素质,确保病历管理工作顺利进行。

三、病历书写1. 书写原则:a. 实事求是,准确反映患者病情、诊疗经过和结果。

b. 及时书写,确保病历内容的时效性。

c. 规范书写,字迹清楚,不得随意涂改。

d. 完整书写,不得遗漏重要病史、体征和检查结果。

2. 书写要求:a. 采用蓝黑或碳素墨水书写,不得使用圆珠笔、铅笔。

b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

c. 医生应在规定时间内完成病历书写,不得拖延。

《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-精品文档

《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-精品文档
docin/sundae_meng
▼medical records-----病人本人或他人对 病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结 果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况记录以及相关法律意义的文书资料。 ▼health records-----通过家庭医师和社 区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历 史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 , 形成了完整个人档案。 ▼ health records的含义更广泛,应该包 括“case history”和 “medical record”。
第四条 在医疗机 构建有门(急)诊病 ●没有说明是“法律效力” 历档案的,其门(急) ●可以按“同等法律效力”执行 诊病历由医疗机构 负责保管;没有在 医疗机构建立门(急) 诊病历档案的,其 门(急)诊病历由患 者负责保管。 住院病历由医 疗机构负责保管。
docin/sundae_meng
●病案记录存储载体: 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
第五条 医疗机 构应当严格病历 管理,严禁任何 人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。
docin/sundae_meng
第六条 医疗机构及其医务人 员应当严格保护患者隐私,禁止 以非医疗、教学、研究目的泄露 患者的病历资料。
第六条 除涉及 对患者实施医疗 活动的医务人员 及医疗服务质量 监控人员外,其 ●医院、医务人员有责任保护患者病情和 他任何机构和个 人不得擅自查阅 形体隐私 该患者的病历。 ●正常医疗、教学、研究活动是可以的、 因科研、教 但禁止拍照、录像。 学需要查阅病历 ●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告 的,需经患者就 等公开的活动中泄露病人身份信息。如:病 诊的医疗机构有 案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身 关部门同意后查 阅。阅后应当立 份证号码、电话号码等。 即归还。不得泄 docin/sundae_meng 露患者隐私。

最新-《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-PPT文档资料

最新-《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-PPT文档资料
国家卫生计生委 国家中医药管理局 2019年11月20日
docin/sundae_meng
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理, 保障医疗质量与安全,维护医患双方的 合法权益,制定本规定。
●目的
第一条 为了加强医疗机构 病历管理,保证病历资料客 观、真实、完整,根据《医 疗机构管理条例》和《医疗 事故处理条例》等法规,制 定本规定。
住院病历由医 疗机构负责保管。
●病案记录存储载体: 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
docin/sundae_meng
●病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段:病案手工管理阶段 第二阶段:病案手工管理+病案质量管理阶段 第三阶段:病案手工管理+病案质量管理+病
docin/sundae_meng
第五条 医疗机构应当建立健全病历
管理制度,设置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责 病历的质量管理。
●医院设置病案管理的组织部门(科或室) 第五条 医疗机
●医院设有病案专职或兼职人员管理 ●医院应当建立健全病案管理制度
docin/sundae_meng
第二条 病历是指医务人员在医疗活
动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和 住院病历。病历归档以后形成病案。
●病历、病案的定义
●切片,归病理科管理 ●病理报告,归病案科管理
第二条 病历是指医务 人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料 的总和,包括门(急)诊 病历和住院病历。
《医疗机构病历管理规定》解析 (2019年版)

2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读

2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读

2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读一、修订背景(一)为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》),对规范医疗机构的病历管理,保障医患双方合法权益起到了重要作用。

随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制的深化,医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。

为进一步加强医疗机构管理,使病历管理满足现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,并征求了国家中医药管理局、委内有关司局,以及31个省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意见,汇总修改意见后形成2023版《医疗机构病历管理规定》。

二、修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善,同时在新版的规定中体现了医药卫生体制有关精神,体现了新形势下病历管理工作的新要求,并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。

三、主要修改内容(一)文件整体系统性、条理性加强。

2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。

2023版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。

(二)内容更加详实、具体、完善。

修订后的《规定》完善了以下内容:增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。

(三)增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制近期重点实施方案(2023-2023年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点2023年度主要工作安排的通知》等文件精神,原卫生部先后在2023、2023年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。

医疗机构病历管理规定解读范文(3篇)

医疗机构病历管理规定解读范文(3篇)

医疗机构病历管理规定解读范文一、背景概述医疗机构病历管理规定是为了规范医疗机构病历管理工作,确保病历的质量与安全性,保障医疗服务的连续性和质量。

下面对医疗机构病历管理规定中的重点内容进行解读,以便广大医务人员和医疗机构管理人员更加准确地理解与执行。

二、规定内涵解读1. 病历的构成要素病历的构成要素包括病历首页、病程记录、诊断诊疗报告、手术记录等。

病历首页是病历的概括性记录,必须包括患者基本信息、初步诊断、治疗方案等内容。

病程记录是对患者病情变化及治疗过程进行详细记录的部分,应及时、完整、准确。

诊断诊疗报告是对患者疾病的诊断和治疗情况进行总结的部分,应包括详细的诊断依据和治疗效果评估等内容。

手术记录是对患者手术过程进行详细记录的部分,应准确、详细、完整。

2. 病历书写规范要求病历书写应规范、清晰、易读,避免删除、涂改、涂抹等操作。

病历书写应使用规定的病历记录纸,并按照各项内容要求填写相关信息,包括医生签名、时间、职称等。

对字迹不清晰、书写错误的病历应及时更正,并在更正后注明修改时间、修改理由和修改者签名。

3. 病历存档管理规定医疗机构应建立病历存档管理制度,做好病历存档的分级、归档、迁移等工作。

病历分级应根据疾病种类、重要性等因素确定,重症疾病和手术病历应重点保管。

病历归档应按照病历编号、患者姓名等信息进行分类,保证病历的检索和查阅的便捷性。

病历迁移过程中,应确保病历的完整性、安全性和机密性,并进行相应记录和备份。

4. 病历调阅管理规定医疗机构应建立病历调阅管理制度,规定病历调阅的程序和权限。

病历调阅应按照医务人员或病人本人的申请,经过相关审核和审批程序进行。

对于需要调阅的病历,应在法定的时间内提供给相关人员,并保障病历的完整性和安全性。

对于特殊情况下需要调阅的病历,应进行相应的记录和审批。

5. 病历质量评审规定医疗机构应定期组织病历质量评审工作,对病历的质量进行评估和改进。

评审的内容包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。

9.《医疗机构病案管理规定(版)》

9.《医疗机构病案管理规定(版)》

32
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和 住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病 危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特 殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助 检查报告单、医学影像检查资料等病历资料 。 可复制病历资料
18
第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中 医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》 和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。 《病历书写基本规范》: 《电子病历基本规范(试行)》:
19
第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:
体温单、医嘱单、 入院记录、病程记录、术前讨论记录、 手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全 核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术 后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、 出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 (特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病
第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构 应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结 果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束 后首个工作日内将门(急)诊病历归档 。 门诊检查检验结果: 1、及时交由患者保管 2、24小时内归入或录入,首个工作日病历归档
23
第十三条 患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。 因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当 由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资 料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职 人员统一保存、管理。

医疗机构病历管理规定(2024年版)

医疗机构病历管理规定(2024年版)

医疗机构病历管理规定(2024年版)一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规,结合我国医疗机构实际情况,特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度,确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算,至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病历,保存期限可根据实际情况适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施,防止病历遗失、损坏、篡改和盗窃。

4.医疗机构应设立专门的病历保存场所,确保病历安全、保密、易于查找。

5.病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失等条件,并定期进行巡查和维护。

6.医疗机构应制定病历销毁程序,对于达到保存期限且无特殊保存价值的病历,经审批后可予以销毁。

销毁过程应确保病历信息不被泄露。

7.医疗机构应定期对病历保存管理工作进行检查,发现问题及时整改,确保病历管理制度的落实。

8.医疗机构应加强对医务人员病历保存管理知识的培训,提高病历管理水平。

三、病历书写1.病历书写基本要求(1)病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(2)病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

(3)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚、工整,不得涂改、撕毁。

(4)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用缩写、简写。

(5)病历书写应体现医疗质量、医疗安全,为临床、教学、科研提供依据。

2.病历书写责任(1)医务人员应按照规定及时书写病历,对患者负责。

(2)上级医师应对下级医师书写的病历进行审核、修改,确保病历质量。

3.病历书写时间要求(1)门(急)诊病历应在就诊当日完成。

(2)住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录,术后24小时内完成术后记录,出院前完成出院记录。

医疗机构病历管理规定2024年版

医疗机构病历管理规定2024年版

一、总则二、病历的建立1.病历的建立应当在患者就诊时即开始,对于门诊患者,医务人员应当根据患者提供的资料和原始诊疗记录填写相关信息;对于住院患者,患者入院时应当由主治医生或责任护士建立病历。

2.病历的建立应当真实、准确,并注明建立时间和填写人。

三、病历的内容1.病历应当包括病历首页、病程记录、医嘱、检查检验结果、手术记录、护理记录等内容。

3.病程记录应当详细记录患者的病情发展过程、治疗情况、病情变化等信息,并由主治医生签字、注明时间。

4.医嘱记录应当包括医生的诊断、治疗、用药等指示,并由医生签字。

5.检查检验结果应当详细记录患者的检查项目、结果,并由医生解读和签字。

6.手术记录应当详细记录患者的手术操作过程、麻醉方式、手术器械等信息,并由主刀医生签字、麻醉医生签字。

7.护理记录应当详细记录患者的日常护理、护理措施和效果等信息,并由责任护士签字。

四、病历的管理1.病历应当按照患者的基本信息归档,并建立相应的索引和管理系统,确保病历的安全性和可追溯性。

2.病历的管理人员应定期对病历进行质量检查,发现问题及时整改,并记录整改情况。

3.病历应当遵守医疗机构的保密规定,严禁将患者的病历信息外泄或用于其他非医疗目的。

4.病历的借阅应当按照医疗机构制定的规定进行,并尽量减少病历离院外借的次数。

五、病历的保存和销毁1.病历应当根据国家和地方相关规定的要求保存一定的时间,一般不少于30年。

2.病历的保存应当采用物理和电子两种形式,确保病历的安全性和完整性。

3.病历的销毁应当按照医疗机构的相关规定进行,记录销毁时间、销毁人员,并保存销毁记录。

六、病历的合法性证明1.病历作为医疗行为的证明,应根据法律和相关规定,提供给有合法权益的患者或其法定代理人。

2.对于涉及医疗纠纷的病历,医疗机构应积极配合相关部门的调查,提供真实准确的病历及相关资料。

以上是医疗机构病历管理规定的主要内容,医疗机构应按照规定加强对病历的管理,提高病历质量和安全性,保障患者的合法权益。

医疗机构病历管理规定(2024版)

医疗机构病历管理规定(2024版)

医疗机构病历管理规定(2024版)一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本规定。

本规定适用于我院所有医务人员及管理人员,旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节,确保病历资料的真实性、完整性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则:遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则,对病历资料进行妥善保存。

2. 病历保存期限:门急诊病历保存期限不少于15年,住院病历保存期限不少于30年。

涉及纠纷、诉讼、保险理赔等特殊情况的病历,应按照相关法律法规规定进行保存。

3. 病历保存方式:采用纸质病历与电子病历相结合的方式。

纸质病历应放置在防潮、防火、防盗、防虫蛀的专用病历柜中,电子病历应存储在医疗机构信息系统中,并定期备份。

4. 病历保存要求:病历资料应保持清晰、整洁,不得随意涂改、折叠、撕毁。

如需更正,应在错误处划线并在旁边注明正确内容,注明修改时间、修改人签名。

5. 病历销毁:达到保存期限的病历,经医疗机构负责人审批后,可按照国家有关规定进行销毁。

销毁过程中应确保病历资料不被泄露,销毁清单应详细记录并永久保存。

6. 病历保存管理责任:医疗机构应明确病历保存管理责任人,负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。

医务人员应严格遵守病历保存管理规定,确保病历资料的安全、完整。

三、病历书写1. 病历书写原则:a. 真实性:病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。

b. 完整性:病历内容应全面、详尽,不得遗漏重要信息。

c. 及时性:病历应及时书写,不得拖延。

d. 规范性:病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。

2. 病历书写要求:a. 字迹清晰、工整,不得使用缩写、简写。

b. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

2024医疗机构病历管理规定

2024医疗机构病历管理规定

2024医疗机构病历管理规定2024年,中国国家卫生健康委员会发布了《医疗机构病历管理规定》,该规定对医疗机构病历管理提出了一系列要求和规范,旨在提高病历管理的规范性和有效性,保护患者的合法权益。

下面将对该规定内容进行详细介绍。

第一章是总则,明确了规定的适用范围和目的。

该规定适用于全国各类医疗机构的病历管理,包括基层医疗机构和高水平医院。

目的是确保病历质量和安全,提高医疗服务质量和效率,保护患者的合法权益。

第二章是病历书写,要求医务人员应按照规范的格式和内容书写病历。

病历内容包括个人资料、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、出院记录等,还应标明签名、时间和职称等。

同时,对特殊病种的病历书写也提出了特殊要求,如传染病病历、肿瘤病病历等。

第三章是病历保存,规定了病历保存的时间和方式。

病历的保存时间一般为30年,一些特殊病种可以延长保存时间。

保存方式包括电子病历和纸质病历两种,医疗机构应根据自身情况选择合适的保存方式,并进行备份和加密保护。

第四章是病历查询,规定了患者和医疗机构内部人员查询病历的权限和程序。

患者在提供合法证件和相关手续的情况下,有权查询自己的病历。

医疗机构内部人员也可查询患者的病历,但需要符合授权和需要的原则,并应在查询记录中予以登记。

第六章是病历抄写,规定了病历抄写的程序和规范。

病历抄写应由专人负责,抄写的内容应尽量减少差错和遗漏,并标明抄写的时间和人员。

同时,规定了电子病历的抄写和转录的要求。

第七章是病历考评,规定了医疗机构内部对病历质量的考评和监督制度。

医疗机构应建立病历考评小组,定期对医生的病历质量进行考评,并将考评结果与医生的绩效考核挂钩。

第八章是附则,对一些补充性的规定进行了说明,如数据统计、医疗机构储存病历的条件和设施等。

通过实施《医疗机构病历管理规定》,可以有效规范医疗机构的病历管理,提高病历质量和安全性,减少医疗事故的发生,保护患者的合法权益。

同时,也对医生的职业规范和道德要求提出了明确要求,促进医生的专业发展和素质提升。

2023年医疗机构病历管理规定解读

2023年医疗机构病历管理规定解读

2023年医疗机构病历管理规定解读2023年医疗机构病历管理规定是卫生健康部在病历管理领域的重要法规,对医疗机构的病历管理提出了具体规定和要求。

本文将对该规定进行解读,包括规定的背景、主要内容和具体操作等方面。

一、背景和目的病历是医疗活动的重要组成部分,是医务人员进行诊断、治疗和管理的依据。

然而,有些医疗机构的病历管理存在不规范、不规范、不完整等问题,严重影响了医疗质量和安全。

因此,卫生健康部制定了《2023年医疗机构病历管理规定》来规范和指导医疗机构的病历管理工作,提高医疗服务质量和安全。

该规定的目的是:规范病历管理工作,确保病历质量,保护患者权益,提高医疗服务质量和安全。

二、主要内容1.病历管理机构和人员的要求根据规定,每个医疗机构都应该设立病历管理机构,并配备相应的人员进行病历管理工作。

病历管理机构应该有明确的职责和权限,负责制定病历管理制度、规定和标准,监督和评估病历管理工作。

病历管理人员要求具备相关专业知识和技能,能够熟悉病历管理规定和操作流程,并且要保证病历的保密和安全。

2.病历书写和填写要求病历的书写应该规范、清晰、准确,主治医师或其他医师要亲自填写,并加盖医务人员电子签名或手写签名。

病历要及时、完整地记录患者的主诉、病史、诊断、治疗方案等内容。

对于涉及患者安全和隐私的敏感信息,应该进行妥善处理,确保保密性。

3.病历的归档和保存要求病历的归档和保存要按照规定进行。

病历应该按照患者的住院号或门诊号进行归档,并且要根据文件的性质和重要性进行分类,确保病历文件的完整性和准确性。

病历的保存要求使用安全可靠的存储介质,并且要保证数据的安全和可恢复性。

病历的保存时间一般为20年,对于未成年患者的病历应该保存至其成年后的20年。

4.病历的查询和提供要求医疗机构应该建立便捷的查询和提供病历的渠道,确保患者及其合法代表的查看和提取权益。

患者或其合法代表可以通过书面申请或线上申请的方式查询和提取病历。

医疗机构病历管理规定(2024修订)

医疗机构病历管理规定(2024修订)

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我国医疗机构实际情况,特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度,确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算,至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等,保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施,防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位,负责病历的保存管理工作,明确管理人员职责,加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前,必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素,确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录,并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段,对病历进行电子化管理,提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护,严禁泄露患者病历信息,确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则(1)客观真实:病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

(2)及时准确:病历书写应及时完成,确保病历内容的准确性。

(3)规范完整:病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范,内容应完整,不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求(1)病历应由具备执业资格的医务人员书写,字迹清楚、无涂改。

(2)病历应采用蓝黑或碳素墨水书写,不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

(3)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用缩写、简写。

(4)病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围(1)门(急)诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。

医疗机构病历管理规定解读范文(2篇)

医疗机构病历管理规定解读范文(2篇)

医疗机构病历管理规定解读范文病历是医疗机构管理和服务患者的重要工作和依据,对于提高医疗质量、确保医疗安全起着至关重要的作用。

为了规范医疗机构病历管理工作,保障患者的权益和医疗质量,国家制定了一系列的病历管理规定。

本文将对医疗机构病历管理规定进行解读,以便加强医疗机构的病历管理工作。

一、病历管理的重要性病历是体现医疗过程和医疗结果的载体,是医生诊疗的重要工具。

病历中包含了患者的基本信息、病史、体检结果、治疗方案、医嘱等重要内容,对于医生了解患者的病情、制定合理治疗方案、做出正确医疗决策非常重要。

同时,病历还是患者医疗权益得以保障和维护的重要依据。

二、病历管理规定的主要内容1. 病历登记管理:医疗机构应建立完善的病历登记管理制度,确保每一位患者都能够及时、准确地登记入院,并向患者提供病历号码和负责人等信息。

同时,医疗机构应建立健全的病历管理档案,对患者的病历进行准确、完整的归档和保管。

2. 病历书写规范:医生应按照规定的格式和要求书写病历,确保病历的内容真实、准确,防止随意涂改和添加内容。

病历书写应包括患者的基本信息、病史、体检结果、诊断、治疗方案、医嘱等重要内容,同时应注意书写字迹清晰、格式统一,方便后续医务人员的查阅和理解。

3. 病历质量评估:医疗机构应建立病历质量评估机制,定期对医生的病历进行质量检查和评估。

评估内容包括病历书写的规范性、内容的准确性和完整性等。

对于病历质量不合格的医生,应及时进行纠正和培训,确保病历质量的提高。

4. 病历保密管理:医疗机构应建立完善的病历保密管理制度,对患者的病历信息进行严格保密。

医生和医务人员在处理患者病历时应严守医疗机构的规定,不得泄露患者的隐私和病情。

同时,医疗机构应加强信息网络安全,防止病历信息的泄露和被非法访问。

5. 病历开具和归档:医生在开具病历时应按照医疗机构的规定,对患者的病历进行正确和规范的填写。

开具病历后,应及时将病历归档并交付给病案室。

病案室应及时对病历进行整理、归类和保管,以便患者和医务人员的查询和使用。

医疗机构病历管理规定(2024年版

医疗机构病历管理规定(2024年版

医疗机构病历管理规定(2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我国医疗机构实际情况,特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度,确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算,至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、死亡病例等,保存期限可根据实际情况适当延长。

3.医疗机构应采取以下措施保障病历的安全保存:(1)设立专门病历保管场所,保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防鼠、防盗、防火等条件;(2)病历保管场所应配置必要的设施和设备,确保病历安全;(3)制定病历保管场所的应急预案,防范自然灾害、事故灾难等突发事件对病历的影响;(4)定期对病历保管场所进行检查,发现问题及时整改。

4.医疗机构应建立健全病历交接制度,确保病历在医疗机构内部各部门、各环节的安全流转。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行评估,发现问题及时整改,确保病历保存质量。

6.医疗机构应加强病历信息安全管理工作,采取有效措施防范病历信息泄露、篡改、丢失等风险。

三、病历书写1.病历书写原则(1)客观、真实、准确、及时、完整、规范;(2)采用书面形式,字迹清楚,不得涂改、撕毁;(3)使用规范的医学术语,避免使用缩写、简称;(4)尊重患者隐私,保护患者权益。

2.病历书写内容(1)患者基本信息:姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等;(2)主诉、现病史、既往史、个人史、家族史;(3)体格检查、辅助检查结果;(4)诊断、治疗方案、治疗效果;(5)医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录等;(6)患者签名确认的相关文件。

3.病历书写要求(1)病历应在患者就诊后24小时内完成;(2)病历书写应保持连续性,不得中断;(3)病历书写应遵循国家卫生健康部门规定的病历书写规范;(4)病历中涉及到的诊断、治疗等内容,应有充分的医学依据。

医疗机构病历管理规定解读(四篇)

医疗机构病历管理规定解读(四篇)

医疗机构病历管理规定解读病历是医疗机构中记录和保存患者健康和医疗信息的重要文书,对于提供诊断治疗、保障患者权益、促进医疗质量等方面具有重要意义。

为了规范医疗机构病历管理工作,保障患者的合法权益,国家卫生健康委员会发布了《基层医疗机构病历管理规定》,以下将对该规定进行解读。

一、总则《基层医疗机构病历管理规定》是为了加强医疗机构病历管理工作,规范病历的书写、保存、归档、送存和销毁等方面的工作,并对病历内容的真实性、完整性和保密性提出要求。

该规定适用于基层医疗机构的病历管理工作。

二、病历的个案管理《规定》要求医疗机构应当为每一个患者建立并保存病历。

病历应当包括各项治疗情况和诊断结果等信息,并且应当及时更新完善。

医疗机构还应当根据患者的实际情况,确保病历的展示与更新,便于医护人员进行诊疗工作。

三、病历的书写要求医疗机构内的医务人员应当按照规范和标准的要求对患者的病历进行书写。

病历的书写应当遵守以下原则:1.真实性原则:医务人员应当按照患者的实际情况和医疗诊断结果进行病历记录,不得虚构或掺杂个人主观意见。

2.完整性原则:病历应当记录患者的基本信息、主诉、体格检查、诊断、治疗方案等内容,确保病历的完整性,让读者对患者的病情有一个全面的了解。

3.规范性原则:医务人员书写病历时应当使用统一的专业词汇和格式,遵守病历书写的规范和标准,减少歧义和不必要的纠纷。

4.清晰性原则:病历应当使用清晰易懂的字迹进行书写,确保读者可以准确理解病历的内容。

5.时间性原则:医务人员应当及时记录患者的病情和治疗情况,并注明记录的时间,确保病历的及时性和准确性。

四、病历的保存和归档医疗机构应当负责对患者病历的保存和归档工作,保证病历的安全性和机密性,具体要求如下:1.病历的保存:医疗机构应当建立完善的病历保存制度,明确病历的保存期限和保存方式。

对于住院患者的病历,应当至少保存30年;对于门诊患者的病历,应当至少保存15年。

病历保存的方式可以是原始纸质病历、电子病历或者同时保存原始纸质病历和电子病历。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定(2013年版)中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年10月30日关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013—12-17国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载).现印发给你们,请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
(四)与相关法律法规、规范做好衔接。
近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。
为维护患者知情同意权,2013版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等,同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等。
(三)增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神,原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。因此,2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。
(五)符合临床工作实际,更加注重医患双方权益维护。
2002版规定封存的病历可以是复印件,而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件,并规定未完成的病历在封存后,病历原件可以继续记录和使用,既保证病历资料封存,又维护正常的诊疗秩序。
相关链接:关于印Biblioteka 《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知
(二)内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容:增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。
二、修订原则
修订对2002版的主要内容进行了保留和完善,同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神,体现了新形势下病历管理工作的新要求,并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容
(一)文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。2013版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
医疗机构病历管理规定》修订解读
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17 一、修订背景
(一)为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》),对规范医疗机构的病历管理,保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理,使病历管理满足现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,并征求了国家中医药管理局、委内有关司局,以及31个省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意见,汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。
相关文档
最新文档