的枸橼酸抗凝PPT课件
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枸橼酸抗凝幻灯片课件
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
枸橼酸抗凝 ppt课件
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
ppt课件
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
ppt课件
21
碳酸氢盐置换液
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 缺点：不稳定，且容易与 Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生 产及储存
电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱， 可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会
ppt课件
16
常用置换液类型
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 电解质的成分 葡萄糖的浓度
《枸橼酸抗凝技术》课件
《枸橼酸抗凝技术》
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)PPT幻灯片课件
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲—建议盐水预冲 STEP 3：常规药品准备：
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
Company Logo
●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
Company Logo
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
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●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
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枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
枸橼酸抗凝PPT课件
★指征：存在活动性出血、血小板<60×109/L、 INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血；
⑶无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时； ⑷抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。
2019/11/27
.
3
3/45
常用抗凝技术的优缺点
抗凝剂 肝素 低分子肝素
优点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CBP过程中一般不被清除
2019/11/27
.
10
10/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
Recs 5.3.2.2 5.3.3.1
Rec 5.3.2.3
Rec 5.3.3.2
2019/11/27
CRRT
选择 RRT 模式
枸橼酸禁忌症?
否 局部枸橼酸抗凝 首选
是 高出血风险?
否
肝素抗凝
次选
是 无肝素抗凝
.
末选
11
浓度依赖
凝血不受影响
2019/11/27 James MF,Roche AM. J-Cardioth.o-rac-Vasc-Anesth,210804,18(5):581-586 18/45
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
⑵推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局 部抗凝，并注意监测离子钙浓度--A级
2019/11/27
.
13
13/45
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸
Ca2+
⑶无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时； ⑷抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。
2019/11/27
.
3
3/45
常用抗凝技术的优缺点
抗凝剂 肝素 低分子肝素
优点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CBP过程中一般不被清除
2019/11/27
.
10
10/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
Recs 5.3.2.2 5.3.3.1
Rec 5.3.2.3
Rec 5.3.3.2
2019/11/27
CRRT
选择 RRT 模式
枸橼酸禁忌症?
否 局部枸橼酸抗凝 首选
是 高出血风险?
否
肝素抗凝
次选
是 无肝素抗凝
.
末选
11
浓度依赖
凝血不受影响
2019/11/27 James MF,Roche AM. J-Cardioth.o-rac-Vasc-Anesth,210804,18(5):581-586 18/45
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
⑵推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局 部抗凝，并注意监测离子钙浓度--A级
2019/11/27
.
13
13/45
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸
Ca2+
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
通过连续的液体平衡和电解质调 节，CRRT治疗有助于纠正水、电 解质紊乱和酸碱平衡失调。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 ppt课件
滤器后
198.9 ± 25.1 169.5± 43.7 191.7± 76.6 179.2 ±34.1 190.7 ± 26.7
ppt课件
Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360~363 29
枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用
18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向
半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
ppt课件
8
无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
ppt课件
9
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
ppt课件
19
枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h
3
理想的抗凝剂
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
ppt课件
枸橼酸抗凝血液净化(课堂PPT)
4
枸橼酸抗凝的准备
血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式 准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将
输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速 （ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如： BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者 凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速 准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输 液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为 ACD-A泵速的2%
2
枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
3
枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心
8
பைடு நூலகம்
抗凝安全性的监测目标
化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、 Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分 析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。
如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取 非插管侧的外周血更好。
枸橼酸泵入 A
氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液
废液
床旁持续血液净化枸橼酸抗凝
2008-6-30
1
枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：
重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水 或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿 等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性 的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
枸橼酸抗凝的准备
血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式 准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将
输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速 （ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如： BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者 凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速 准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输 液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为 ACD-A泵速的2%
2
枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
3
枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心
8
பைடு நூலகம்
抗凝安全性的监测目标
化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、 Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分 析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。
如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取 非插管侧的外周血更好。
枸橼酸泵入 A
氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液
废液
床旁持续血液净化枸橼酸抗凝
2008-6-30
1
枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：
重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水 或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿 等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性 的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
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五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
--
11
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
原因：枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清 除能力
处理：降低或停止枸橼酸10-30分钟，然 后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
--
14
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/20
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15
推注0.3ml/kg 增加6ml/h
--
9
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速
--
10
枸橼酸抗凝的注意事项
6
枸橼酸抗凝的监测时间点
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
--
7
SUCCESS
THANK YOU整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
--
12
枸橼酸抗凝的并发症
代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 感觉异常 心律失常 心跳骤停
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13
枸橼酸抗凝的并发症
枸橼酸中毒：体内总钙增加，而体内游离 钙不变或降低（总钙/游离钙＞2.25）
泵速216-270ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
--
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整：
监测血清及滤器后离子钙水平
滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L；
血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
--
CRRT中的枸橼 酸抗凝
--
1
枸橼酸抗凝的原理
一、凝血途径
--
2
枸橼酸抗凝的原理
二、枸橼酸的抗凝机制 Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血
酶
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3
枸橼酸抗凝示意图
--
4
枸橼酸抗凝
一、枸橼酸液
3%枸橼酸初始速度：血流速的1.21.5倍。例如：BFR180ml/min， 3%枸橼酸
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
外周离子钙 （mmol/L） ﹥1.45
1.21-1.45
1.00-1.20
0.90-1.00 ﹤0.90
5%氯化钙 降低4ml/h
10%葡萄糖酸 钙
降低6ml/h
降低2ml/h
降低3ml/h
不变
不变
增加2ml/h
推注0.2ml/kg 增加4ml/h
增加3ml/h
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
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枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
原因：枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清 除能力
处理：降低或停止枸橼酸10-30分钟，然 后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
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推注0.3ml/kg 增加6ml/h
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枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速
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枸橼酸抗凝的注意事项
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枸橼酸抗凝的监测时间点
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
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滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
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枸橼酸抗凝的并发症
代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 感觉异常 心律失常 心跳骤停
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枸橼酸抗凝的并发症
枸橼酸中毒：体内总钙增加，而体内游离 钙不变或降低（总钙/游离钙＞2.25）
泵速216-270ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
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枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整：
监测血清及滤器后离子钙水平
滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L；
血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
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CRRT中的枸橼 酸抗凝
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1
枸橼酸抗凝的原理
一、凝血途径
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枸橼酸抗凝的原理
二、枸橼酸的抗凝机制 Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血
酶
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枸橼酸抗凝示意图
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枸橼酸抗凝
一、枸橼酸液
3%枸橼酸初始速度：血流速的1.21.5倍。例如：BFR180ml/min， 3%枸橼酸
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
外周离子钙 （mmol/L） ﹥1.45
1.21-1.45
1.00-1.20
0.90-1.00 ﹤0.90
5%氯化钙 降低4ml/h
10%葡萄糖酸 钙
降低6ml/h
降低2ml/h
降低3ml/h
不变
不变
增加2ml/h
推注0.2ml/kg 增加4ml/h
增加3ml/h