基于基本药物制度的药学服务变革研究

基于基本药物制度的药学服务变革研究摘要：随着药学的发展、药物流通体制的变革，基本药物制度在我国全面推行和深入实施，传统药学服务也随之发生着深刻变革，国家执业药师制度不断健全和完善，药师的药学服务工作也正在由保障供应型向专业技术服务性转变，由以药品为中心向以患者为中心转变。

从基本药物制度实施现状出发，阐述了药师在医疗服务中的作用，对基本药物制度背景下医院药事管理模式转变进行了展望。

关键词:药学，服务变革，药物制度，研究医学是一门探索性科学，药物治疗本身就面临着巨大风险，主要表现在药品不良反应、用药错误以及药品质量缺陷导致的药害事件等多方面[ 1 ]。

随着社会的进步和发展，药物质量越来越复杂，患者风险也越来越大。

我国医药流通改革已近30年，医药流通政策几经变迁，直至2009年国家基本药物制度实施工作正式启动[ 2 ]，同时伴随着公立医院医疗体制改革，深刻影响着医院药学的发展。

医院药师的核心使命与核心价值是在以患者为中心的前提下，通过专业化药学服务，优化患者的治疗效果，保证合理用药和患者用药安全，节省医疗费用。

面对国家基本药物制度的全面实施，医院药师面临着医药分开、药品零差率、药品利润向医师服务费平移、降低药占比等医改政策对医院药学的强烈冲击和挑战。

1.基本药物政策与基本药物制度的实施1.1我国基本药物政策的推行国家基本药物政策是指国家根据基本药物的研制、生产、供应、使用、广告、信息提供等环节制定的有利于促进合理用药推广的有关法律、条例、策略和措施[ 3 ]。

国家基本药物政策在加强国家对药品生产、经营、使用各环节的管理，合理配置药品资源，保障群众合理用药，维护人民身体健康等方面发挥着重要作用。

1975年，WHO提出制定并推行基本药物政策，并作为药物政策的战略方向，向其成员国发出倡导，只在使其成员国，特别是发展中国家大部分人口的得到基本药物供应。

1991年，我国被WHO指定为基本药物行动委员会西太区代表，这对我国基本药物遴选工作是极大的促进。

1992年2月1日，成立了由卫生部、财政部、原国家医药管理局、国家中医药管理局、总后卫生部领导和部分专家组成的国家基本药物遴选领导小组，负责确立制定国家基本药物的方针和政策。

1996年，我国初步公布了第一批国家基本药物目录，其中西药26类、699个品种，中药制剂11类、1699个品种。

随后，1998年、2002年和2004年分别进行了调整和修订，于此同时，国家加大对药品流通的调整力度，现代化的医药物流蓬勃发展，为国家基本药物制度的实施奠定了坚实的基础。

1.2国家基本药物制度的实施基本药物是指适应基层医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品[ 4 ]。

国家基本药物制度是国家药物政策的核心部分，是公众公平享有健康权的必要保证，它的基本原则是基本、公平、可及和适宜。

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）的发布，标志着新一轮医改的正式启动。

在《意见》对基本药物制度的总体要求下，国务院出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》对基本药物制度的实施作出了总体部署。

2009年8月，国务院又颁布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，使我国基本药物制度的推行进入操作阶段。

新一轮医改方案提出：“改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿有服务收费、药品加成收入和政府补助三条渠道改为服务收费和政府补助两条渠道。

公立医院综合改革和执行药品零差率政策后，医疗服务费和财政补助成为医院补偿渠道，医院对药品差价的经济依赖被切断，补偿机制的转变使医院运营模式和原有的利益格局改变，药品“收入”从医院收入变成运营成本。

另外，医保和新型农村合作医疗费用报销采取“总额预付”政策，也对患者就医次均费用进行了限制，这些都促使医院将药事管理重点转向控制过度用药、控制药品费用不合理增长，促进临床合理用药，降低医疗成本[ 5 ]。

2.药师在医疗服务中的作用2.1 合理用药监测药物是一把“双刃剑”，药物在保障人类健康方面发挥着不可替代的作用，同时，药源性损害也在威胁着人类的健康。

世界卫生组织（WHO）报道，全世界50%以上药品的处方、调配和出售方式是不恰当的，同时，有50%的患者未能正确使用药品。

药师的重要职能便是合理用药监测，如对处方或医嘱是否安全、有效、经济进行评估。

监测内容包括处方权审查、配伍禁忌审查、用量审查、用药途径审查、用药次数审查、患者年龄与用量之间的审查、对重复用药的审查、对特殊患者用药的审查等。

发挥药师在临床服务中的合理用药监测职能、提升临床药物治疗水平、促进临床合理用药是医疗机构保证医疗质量和保障医疗安全的重要工作内容，是降低药品不良反应和药源性损害发生率及保护公众健康的有力措施[ 6 ]。

2.2 药物存储管理药物的规范存储与管理的优劣直接会影响到药品药性和疗效的发挥，药剂管理人员认真做好药品、中药材及器械的仓储与管理是确保药品、药械质量和治疗效果的有力保证。

药物在药库、调剂部门及临床科室的存储要实行同质化管理，所有药品必须按照说明书规定的贮藏条件进行储存。

药剂科提供备用药清单中药品的存储要点及注意事项，临床科室每日查看、清点并记录，查到近效期、变色、标签模糊不清、没有正确贮存的药品要立即隔离存放，及时联系调剂部门退换。

药品储存区域温度保持在10～25℃，需冷藏的药品配备药用冰箱，每日2次查看冰箱的温度和运行情况并记录。

高危药品、高浓度电解质要固定位置存放，存放处贴有全院统一的警示性标识，以防由于使用错误而可能对病人造成严重的伤害。

在相应的药品标识上，按药品的属性建立易混淆药品目录，设计全院看似、听似规范的警示标识，贴上包含“避光”、“易潮解”、“近效期”等警示标识，做到精细化管理，有效地保障药品质量安全[ 7 ]。

2.3 药物不良事件干预医学是一门探索性科学，随着医疗服务分工的细化，药物治疗越来越复杂，患者风险也越来越大。

美国的一项研究显示，在医院中，与药物相关的实践占所有不良事件的19%。

1995年，5.3%的住院医嘱发生用药错误，其中7.5%导致了药物不良事件（adverse drug events , ADE）。

之后的研究发现：在基层医院中，每100例患者就会有27例发生药物不良事件，经全科医生治疗的患者中，有12%的患者会经历一次药物不良事件。

药品调剂工作中，药师对处方或用药医嘱的适宜性审核是防止用药错误的最后一道关口，对安全用药至关重要，在药物不良事件防范中，必须引入干预机制和药师的参与，以减少和防范ADE及人为的错误。

在我国，建立以药师为主要技术力量的覆盖医疗服务全过程的用药安全防范体系使患者得到合理用药、安全用药，是减少ADE发生的重要保证。

2.4 药师在临床诊疗服务中的作用我国卫生行政部门制定的法规中（如《处方管理办法》、《医疗机构药师管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，对医院药学部门和药学专业技术人员在临床合理用药方面的作用进行了明确的规定，主要体现在药物政策制定方面、药事管理工作质量评价方面、药品目录遴选方面、审查处方方面、为患者服务方面、参与医疗服务方面和药品采购方面。

临床药师应当成为临床治疗团队（由医生、药师、护士等组成）的一员，共同对患者的药物治疗负责。

在治疗团队中，临床药师的职责是为患者提供正确、及时的药物信息，审核用药医嘱，观察评价患者用药后的效果，诊断和处理药物不良反应，为长期用药患者提供用药指导，对疑难危重或用药复杂的患者会诊和提供全程用药监护，对医生、护士提供合理用药培训等。

临床药师加入治疗团队后，使不合理用药的情况在患者用药前得以纠正或预防，在患者用药过程中得以密切监测，在患者用药后得以及时评估和指导，大大提高临床合理用药水平。

2.5 药师在患者药物治疗依从性方面的作用患者对药物的依从性是取得最佳治疗效果的基本条件，除了就诊环境先入为主的印象外，药师的自身态度、言行和工作时对患者细致、全面的用药指导等在其中更是起着关键性的作用。

创造整洁宽敞、流程合理的取药环境，营造患者温馨放心的心情；塑造仪表端庄、认真负责的服务品质，提升患者信任依从的感觉；提供专业用药水平的指导，赢得患者信赖，树立主动服从的信念。

同时，药师提高药品调配水平能够从心理上打消患者的疑虑，增加其对药师工作的信服度，例如：操作规范化、专业化，增加熟练度，减少人为操作的差错，如掉药、药品碎裂，体现药品调剂工作的专业性；熟记药品摆放位置，降低调配时间，体现工作的高效性；严格执行调配工作台面的清场和消毒操作，体现工作的规范性[ 8 ]。

3.医院药事管理模式转变3.1 药学科室的设置和职能转变医院的药事管理要以能满足“以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作”的要求，卫生部《医疗机构药事管理规定》对医院药学科室设置进行了相应规定。

医院药学科室一般可分为药事科、药剂科、药品供应科、静脉输液配置科、临床药学室等5个药学职能部门。

药事科为行政职能管理科室，负责医院药学相关管理工作及各科室协调组织工作，参加医院行政查房，负责医院药事管理与治疗学委员会的日常工作，负责相关法律法规、行政部门规范文件在医院的落实执行，对抗菌药物应用、高危药品管理、合理用药等实施监督管理，对临床、医技科室进行药事质量考核，结果纳入医院绩效考核等。

药剂科为医技科室，负责药品调剂、发放、门诊用药咨询等工作。

药品供应科也是医技科室，负责医院药品招标采购、库存养护等工作。

静脉输液配置科负责医院使用的静脉输液、胃肠外营养也等输液调配、配送工作。

临床药学室为临床科室，主要负责医院临床药学、药物信息咨询、不良反应监测、处方点评等工作。

3.2 药事管理组织的设置和职能转变根据卫生行政部门药事管理规范要求和医院药事管理工作的需要，医院设置相应的药事管理组织，并赋予相应的权利，各司其责，保证药事管理工作的有效运行。

医院设立药事管理与治疗学委员会并作为医院药学最高管理机构，全面负责指导医院药学工作，执行《医疗机构药事管理规定》等法规赋予的职责，由所有的药学科室负责人及相关医务、护理、医院感染、临床科室等部门具有专业高级职称的负责人组成，院长任主任委员，下设药品遴选专家（库）组、抗菌药物管理与会诊专家（库）组、高危及麻醉精神药品等特殊管理药品管理专家（库）组、激素及血液制品专家（库）组、药物安全及药物不良反应专家（库）组等，各专家（库）组对药事管理与治疗学委员会负责。

药事管理组织制定严格职责制度，议事全部采用无记名投票制表决。

3.3 药事质控医师的设置和职能转变医院根据各药学科室、药事管理组织的职能转变需要，建立临床科室药师质量管理内控机制，负责相关法律法规、行政部门规范文件在医院的落实执行，对抗菌药物应用、高危药品管理、合理用药等实施监督管理。