核技术利用辐射安全检查专项行动检查表

湖南省核技术利用辐射安全检查

专项行动检查表

1 基本情况

2．核技术利用项目基本情况

2.1放射源

注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。2.2射线装置

2.3非密封放射性物质

注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。3．管理制度与执行

在备注中说明。

4．辐射安全防护设施与运行

根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。□附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表

□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表

□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表

□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表

□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表

□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表

□附表7 探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表

□附表8 工业γ探伤监督检查表

□附表9 固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表

□附表10 移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表

□附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表

□附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表

5. 检查意见

（表格不够填写，请续填下页）

以上整改措施要求于年月日前整改完成。请：环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）：

时间：年月日

检查单位：

检查人员签字：

时间：年月日

附表1：

Ⅲ类医用射线装置监督检查表

检查日期：被检查单位：

被检查部门：部门负责人：

装置名称：应用场所：

1．监督检查说明

本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。

2．装置信息

4．辐射安全防护设施与运行

注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。不能详尽的在备注中说明。

被检查单位人员签字：日期：

检查人员签字：日期：