破伤风抗毒素T工作流程及皮试方法的改进

★新版护理教材皮试液配制要求
以每毫升皮试液含破伤风抗毒素1500IU为 标准具体配制方法：取每毫升含破伤风抗毒素
1500IU的药液0.1ml，加生理盐水至1ml即得。 皮内注射0.1ml(含15IU)。
＊几个问题
★皮试液浓度不准确，阳性率高，脱敏注射增加病
人痛苦的问题
长期以来我们都是按照传统教科书方法配置皮试 液，导致皮试液浓度不准确 。
用1ml注射器，抽TAT药液+生理盐水至0.93 ml，加死腔内的0.07ml为1ml。然后再用1ml 注射器先抽吸生理盐水0.83ml，再抽TAT至 0.93ml，摇晃均匀药液，皮内注射0.1ml。既 避免了注射器死腔问题，也驱除了注射器死腔内 的空气，排除各种误差，使皮试液浓度更标准。
★注射部位的改进
只要机体任何部位的开放性损伤，均可能导 致破伤风的发生，都要常规注射破伤风抗毒素 (TAT)，已是门急诊经常性工作。
TAT是以破伤风类毒素给马注射，使其产生 特异抗体，取其血清精制而成，属异种血清蛋白 制品。过敏反应的发生率5%-30%，致死率为 1／10万。因此，TAT过敏试验是必须的。
以前我们忽视了TAT的剂量，一直以传统的 配制方法配制皮试液，也没有计算皮试液的浓度， 致使皮试液浓度不准，加大了皮试阳性率。为了 减轻病人的痛苦，保证病人的安全，达到工作精 细化的目的，我们从去年开始改进了皮试配制流 程与方法。
★ 破伤风抗毒素说明书上的皮试液配制方法：
用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍﹙0.1ml 破伤风抗毒素加0.9ml氯化钠注射液﹚，在前臂掌
侧皮内注射0.05ml，20分钟后观察皮试结果。
此方法配制，按每支0.5-0.75ml计算，TAT剂量 为 每 0.1ml 含 TAT200IU-300IU 不 等 ， 注 入 皮 内0.05ml剂量为10-15IU，低于15IU的要求， 除非遇到剂量是0.5ml的TAT注射液。
根据人体解剖学的规律， 在腕横纹上三横指正中处为 尺神经皮支和桡神经皮支末 梢分布最稀少的部位，皮肤 感觉不敏感，因此，在此部 位快速进针就会无痛或微痛。 皮试时针头与皮纹平行方向 进针（传统方法是针头与皮 纹垂直进针），皮纹向两侧 推移，所造成的机械损伤小， 无断裂现象，并且药液是顺 流，阻力小，疼痛小，病人 舒适度提高。
＊TAT使用中的几点注意
★TAT低温保存，室温下放置不能超过3小时。 ★皮试前评估充分,备齐抢救药品、器械。 ★早期注射TAT效果更佳，但这并不意味着创伤晚期就没有注射
TAT的必要了。相反污染程度严重的创伤，即使超过通常潜伏期，仍 需注射，甚至还应适当加大剂量，所以我们不论伤员受伤时间是否大 于24小时，均需注射TAT。 ★为防止医患纠纷,皮试结果应在门诊病历上加盖皮试章，注明药物 名称、生产批号、皮丘直径、红晕直径、其他表现、皮试结果、执行 者签名，若皮试阳性，给予TAT脱敏注射，应签定同意书。同时向病 人详细交代，以免发生异常情况时无书面证据说明。
破伤风抗毒素(TAT) 工作流程及皮试方法的改进
门诊部 杨红
破伤风多由各种创伤和战伤，锈钉、木刺伤， 和污秽的擦伤等引起，是属于厌氧菌的破伤风杆 菌产生的破伤风外毒素引起的一种急性危重疾病。
近20年，破伤风的患病率有逐年下降的趋势， 这归功于世界大多数国家采取了计划免疫﹙小儿 注射百、白、破混合制剂﹚措施有关，但破伤风 仍极具威胁性，死亡率高达50%，严重者死亡 率在80%以上，预防工作很重要。
★舒适度的问题
我们一般采取在患者前 臂掌侧1／3处针头与腕横纹 皮纹垂直方向5度角进针由于 与皮纹方向垂直进针，针尖是 逆皮肤而进 ，故皮纹产生 机械断裂损伤，加之药液是 逆流，阻力大，易产生断裂 样疼痛而不舒适，而且也有 假阳性。
＊ 两点改进
★皮试液配制流程的改进
抽TAT药液+生理盐水至1ml再常规配制。
目前使用的TAT注射液为1500IU，剂量为 0.5-0.75ml不等。
＊配制方法的几种依据
★ 传统配制方法（我们现在常规配制方法）
取TAT原液（0.5-0.75ml)0.1ml加生理 盐水0.9ml，皮内注射0.1ml，那么皮试液浓度 200IU -300IU，注入皮内的浓度是20IU30IU，明显大于15IU。
＊学习借鉴一
5.12地震期间四川省绵阳市中心医院急诊 科在短时间内收治大量外伤伤员时TAT皮试液的 配置方法：100ml生理盐水一瓶，用10ml注射 器抽取6ml弃去，抽10支TAT加入至94ml的生 理盐水中，配成TAT皮试液100ml(TAT浓度为 150IU/ml)，备用，有效期2h。
＊学习借鉴二
人血破伤风免疫球蛋白（TIG）或破伤风人免 疫球蛋白（HIT）代替破伤风抗毒素，它尤其适 用过敏体质、TAT皮试阳性的患者，比破伤风抗 毒素安全性高，使用方便，不需作皮试的生物制 剂。
谢 谢！
脱敏疗法反复多次注射，增加了病人的痛苦、耗 时，而且也有过敏反应的发生。
阳性病人脱敏注射法：
次数 1 2 3 4
抗毒血清 0.1ml 0.2ml 0.3ml 余量
生理盐水 0.9ml 0.百度文库ml 0.7ml
稀释至1ml
注射法 肌肉注射 肌肉注射 肌肉注射 肌肉注射
★忽视注射器死腔及气泡的问题
1ml注射器5号针头死腔为0.07ml，抽TAT 至注射器刻度0.1ml时，实际剂量为0.17ml， 所配得的皮试液浓度肯定高于标准浓度。而且如 果先抽吸TAT时因死腔内有空气存在与TAT混合 产生泡沫，排气时部分TAT随泡沫排除，造成浪 费，也会影响皮试效果。