健康社区创建模板

创建全民健康生活方式

健康社区

台

账

资

料

单位

二〇一年度

目录

一、基本内容

1.创建全民健康生活方式健康社区申报表

2.社区基本情况

3.创建工作相关文件

4.创建领导小组

5.创建工作实施方案（包含资金保障）

6.相关制度

7.年度创建工作计划

8.年度创建工作总结

二、支持性环境

1.健身场所统计表

2.健康活动室统计表

三、健康教育与健康促进

1.健康宣传栏统计表

2.健康宣传栏记录表

3.宣传材料和支持工具发放记录表

4.健康教育活动统计表

5.健康教育活动记录表

6.群众性健身活动团体统计表

7.全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（基线和终期）

全民健康生活方式行动健康社区申报表申报社区：申报时间：年月日社区地址邮政编码

负责人社区/村数量常住人口数

联系人联系电话电子邮箱

健康

社区

建设

情况

自评

结果

单位

意见

盖章

二〇年月日注：此表一式两份，一份上报市创建慢病防控示范区办公室，一份留存。

社区基本情况

1、社区地理位置：社区面积：

2、社区内人口构成情况

3、社区单位构成情况

机关、事业单

位数大中型

企业数

中小学校数幼托机关数医疗机构数

总户数总人口数男性人口数女性人口数65岁以上人

口数

上年人口出

生数上年死亡数自然增长率流动人口数

辖区内社区

数

创建领导小组（插入照片）（以单位正式下发文件为准）

创建工作实施方案（以单位正式下发文件为准）

创建相关制度

（如工间操制度、健身制度）

年度创建工作计划

年度创建工作总结

健身场所统计表

社区名称健身场所地

点

建成时间面积（㎡）

器材种类和

数量

使用情况备注

注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。

健康教育活动室统计表

社区名称活动室地点建成时间面积（㎡）设施种类和

数量

使用情况备注

注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。

健康宣传栏统计表

序号设置地点尺寸数量

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

健康宣传栏记录表

主办单位期数日期主题

宣

传

栏

主

要

内

容

宣

传

栏

照

片

︑

小

样

资

料

粘

贴

注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率≥90%，并至少2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。

宣传资料和支持工具发放登记表宣传资料名称领取数量领取人签名日期

注：每年每户居民发放1种以上宣传材料。宣传资料原件附后。

健康教育活动统计表

序号日期活动主题活动地点组织部门1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

注：讲座、宣传等活动1次记录1次并附健康教育活动记录表。

健康教育活动记录表

单位名称：负责人：

活动主题：活动时间：活动地点：参加人数：

活动情况：

记录照片：

康生活方式相关知识讲座和3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动。

群众性健身活动团体统计表

健身活动团体名称主要组织人姓名健身活动地点组建时间参与人数活动时间及频率活动内容组织人电话

注：1.团体无名称者可登记为组织人；主要组织人可为1—3人；活动时间及频率可为每天（周、月）几次和每次活动持续时间。活动内容可为健身操、太极拳、乒乓球等。组织人电话可为1—3人。2.社区内有3个以上群众性健身活动团体。活动记录和照片附后。

全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（基线）

说明：为配合全民健康生活方式行动健康社区创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！

一般情况

1、现居住地区：①城区②农村

2、性别：①男②女

3、实足年龄(岁)：①<35 ②35-59 ③≥60

4、身高＿＿＿厘米

5、体重＿＿＿公斤

6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？①听说过②没听说

7、目前您的生活方式：（可多选）

①饮食清淡（特指不咸）②经常运动③不抽烟④不饮或少量饮酒

⑤心态平和⑥注意体重控制⑦以上都不是

知识问答

8、高血压的诊断标准(mmHg)是：

①120/80 ②140/90 ③160/100 ④180/100 ⑤不知道

9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

①6g ②8g ③10g ④14g ⑤不知道

10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?

①15g-20g ②25g-30g ③35g-40g ④35g-50g ⑤不知道

11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？(50克=1两)

①100克②200克③250克④400克⑤500克⑥不知道

12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是：

①23 ②24 ③25 ④28 ⑤不知道

13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）

①低盐饮食②多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂③经常运动

④戒烟⑤不饮或少量饮酒⑥心态平和