胸乳入路全腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌的经验与技巧

论著胸乳入路全腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌
的经验与技巧
苑龙1,张帆1,陈建国1，2,廖星1,李虹谕1，3,张龙1，4,包俊杰1，5
(1重庆陆军军医大学西南医院乳腺甲状腺中心，中国重庆400038；2四川宜宾市第五人民医院普外科；3贵州省六盘水市人民医院普外科；4重庆綦江区中医院普外科；5重庆两江新区第一人民医院普外科）
摘要目的：探讨经胸乳入路全腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌患者的手术经验与技巧。

方法：回顾分析2016年5月至2018年1月113例cT1N0甲状腺乳头状癌患者经胸乳入路行全腔镜甲状腺手术患者的临床资料。

结果：113例cT1N0甲状腺乳头状癌患者均成功完成全腔镜甲状腺手术，无1例中转开放手术。

手术时间平均为(83.3±17.5)min，术中出血量平均(10.7±5.4)mL。

清扫中央区淋巴结数平均为(5.7±3.3)枚，其中转移淋巴结数平均为(1.1±1.8)枚。

47例患者出现中央区淋巴结转移，转移比例为41.6%（47/113）。

无1例术后出血、术后皮下积液。

术中113例患者全部显露喉返神经，共探查145条喉返神经，3例术后出现暂时性喉返神经麻痹症状，无1例出现永久性喉返神经损伤。

术后15例出现暂时性甲状旁腺功能减退，予以口服及静脉补钙后于术后1~2周内逐渐恢复。

无1例患者出现永久性甲状旁腺功能减退。

随访时间为6~30个月，无1例患者复发。

结论：经胸乳入路行颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术治疗cT1N0甲状腺乳头状癌患者安全可行。

关键词甲状腺乳头状癌；全腔镜甲状腺手术；胸乳入路
中图分类号R653文献标志码A doi:10.3969/j.issn.2096-3351.2019.04.006
Experience and techniques of total endoscopic thyroidectomy for papillary
thyroid carcinoma via anterior chest approach
YUAN Long1,ZHANG Fan1,CHEN Jianguo1，2,LIAO Xin1,LI Hongyu1,3,ZHANG Long1,4,BAO Junjie1,5
1Breast and Thyroid Diseases Center,Southwest Hospital of Army Military Medical University,Chongqing 400038,China；2Department of General Surgery，the Fifth People’s Hospital of Yibin；3Department of General Sur⁃gery，the People’s Hospital of Liu Panshui；4Department of General Surgery，Chinese Medicine Hospital of Qijiang Distric；5Department of General Surgery，the First People’s Hospital of Chongqing Liang Jiang New Area
Abstract Objective:To explore the surgical experience and techniques of total endoscopic thyroidectomy (TET)through anterior chest approach in the treatment of papillary thyroid carcinoma.Methods:A retrospective analysis was performed on the clinical data of113patients with cT1N0papillary thyroid carcinoma who underwent TET via anterior chest approach from May2016to January2018.Results:TET was performed successfully in all the113patients,and none of them was converted to open surgery.The mean time of operation was83.3±17.5min, and the mean intraoperative blood loss was10.7±5.4mL.The mean number of resected central lymph nodes was 5.7±3.3,and the mean number of metastatic lymph nodes was1.1±1.8.Forty-seven patients had lymph node me⁃tastasis in the central region with a metastatic rate of41.6%(47/113).No postoperative hemorrhage or subcutaneous hydrops were observed.During the operation,113patients all showed the recurrent laryngeal nerve,and a total of 145recurrent laryngeal nerves were investigated.Three patients had temporary recurrent laryngeal nerve paralysis after operation,and none had permanent recurrent laryngeal nerve injury.Temporary hypoparathyroidism occurred 基金项目：西南医院临床新技术项目（SWH2016YSCXZD-10）
第一作者简介：苑龙，主治医师，硕士。

通信作者：张帆，主任医师，博士。

E-mail：zhangfan316@
传统甲状腺手术经颈部切口完成，容易破坏美观，是众多年轻甲状腺癌患者，尤其是女性、瘢痕体质或特殊行业病人终生挥之不去的梦魇。

完全腔镜甲状腺手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）亦称为颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless endo⁃
scopic thyroidectomy，SET）[1]，将传统的颈部手术切口转移至颈部以外隐蔽区域，避免了术后颈部瘢痕形成影响美观，是甲状腺外科近年来的重要突破。

但由于腔镜甲状腺手术有其固有局限（腔镜下术者眼手配合不协调、手部震颤和缺乏真实触感；腔镜镜头视角和器械活动度受限制；手术存在胸骨上窝、锁骨上窝等术野盲区等），不仅加大了甲状旁腺及喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）等重要组织结构损伤风险，还使得颈部淋巴结清扫难度骤增，严重制约了腔镜甲状腺癌手术的应用与推广。

本治疗组自2016年到2018年先后对113例cT1N0分化型甲状腺癌患者实施胸乳入路全腔镜甲状腺手术治疗，疗效满意。

现将相关经验汇报如下。

1资料与方法
1.1临床资料
2016年5月至2018年1月西南医院乳腺甲状腺中心共行经胸乳入路全腔镜甲状腺癌手术113例。

其中患者的平均年龄为（35.8±6.32）岁，女性95例，男性18例，肿瘤最大径为（9.23±3.64）mm，肿瘤位置分布为，左侧50例，右侧57例，峡部2例，双侧4例。

纳入标准：患者有强烈美容需求；术后病理结果提示甲状腺乳头状癌；术前查体和影像学检查：肿瘤最长径≤2cm且无肿瘤腺外侵犯及颈侧区淋巴结转移。

手术排除标准:合并甲亢,有甲状腺手术史及头颈部放疗史。

1.2手术方法
采用全麻，患者取仰卧位垫高肩部，头后仰过伸位，碘伏消毒术区，铺无菌巾。

患者双腿分开，术者立于双腿间，扶镜手立于患者右侧，显示器置于患者头部。

采用胸乳入路，于右侧乳晕上缘作0.5cm切口，左侧乳晕上缘作1cm切口，乳头平面右胸骨旁作一长约1cm纵行切口，于胸壁皮下注射肾上腺素
盐水建立皮下间隙，从切口处皮下平行胸壁置入Trocar至胸骨柄中段汇合，3个Trocar内由左至右依次置入吸引器、10mm30°镜头及电凝钩或超声刀，建立操作空间。

于颈阔肌深面，沿胸骨柄切迹向上游离皮瓣。

上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。

沿颈白线分开颈前肌群，显露甲状腺。

于气管前方，离断甲状腺峡部，提起患侧甲状腺腺叶，超声刀沿气管表面游离腺叶至气管的前外侧，将患者头略偏向对侧，经皮肤穿刺置入甲状腺专用拉钩，向外侧牵拉带状肌，钝性推开疏松结缔组织，超声刀紧贴腺体组织离断患侧甲状腺下极血管。

将甲状腺组织向内侧牵引，沿甲状腺下极外缘向头侧游离，离断甲状腺中静脉，外侧界至显露颈总动脉鞘。

继续处理上极，用超声刀在上极内侧切断甲状腺悬韧带、离断甲状腺上动静脉，至甲状腺上极游离。

将甲状腺下极组织向上牵引，用分离钳、神经探测钳沿下极深面近气管侧钝性分离显露RLN（图1~2）后，即用自制干纱条覆盖保护RLN（图3~4），超声刀紧贴腺体离断甲状腺下动脉，向上精细离断Berry韧带，注意保护RLN、保留甲状旁腺，至RLN入喉处，继续向上离断至上极，将患侧腺叶完整切除。

再行中央区淋巴结清扫，用甲状腺专用拉钩将患侧带状肌及胸锁乳突肌牵向外侧，提起气管前方淋巴脂肪组织，用超声刀沿胸骨上窝至对侧气管旁将其离断。

对侧颈部再经皮肤穿刺置入甲状腺专用拉钩，将气管压向对侧，充分暴露中央区。

沿气管表面游离至患侧气管前外侧。

沿胸骨上窝向患侧切开血管鞘，显露颈总动脉。

提起患侧胸骨上窝处淋巴脂肪组织，分离钳、神经探测钳沿淋巴脂肪组织深面钝性分离显露RLN，沿颈总动脉向内、下方清扫淋巴结，上界为甲状软骨下缘，下界为头臂干或头臂干平面，外侧界为颈总动脉，内侧界为气管内侧。

如术前影像学检查评估患侧甲状腺肿瘤直径＞1cm或对侧甲状腺腺叶有可疑病灶，同样再行对侧甲状腺腺叶切除术。

如对侧可疑病灶直径＞1cm或对侧中央区淋巴结可疑，则进一步清扫对侧中央区淋巴结。

清扫时注意全程显露、保护RLN，同时注意识别、保留甲状旁腺（图5）。

若旁腺不易原位保留，应将其取出待术中
in15patients after operation,and after oral and intravenous calcium supplementation,they gradually recovered with⁃in1~2weeks after operation.No permanent hypoparathyroidism was found in these patients.The follow-up time was6~30months,and no recurrence occurred.Conclusion:TET through anterior chest approach is safe and effec⁃tive in the treatment of cT1N0papillary thyroid carcinoma.
Keywords Papillary thyroid carcinoma;Total endoscopic thyroidectomy;Anterior chest approach
冰冻确认后，用匀浆法行胸锁乳突肌移植术。

最后显露甲状腺锥状叶，将其与喉前淋巴结用超声刀切除。

将腺叶标本及淋巴结分别置入标本袋，由观察孔取出。

蒸馏水冲洗、浸泡创面，纱条蘸干，检查有无出血，缝合颈白线，引流管置入创面内自左侧乳晕
切口引出。

图1神经探测钳钝性分离RLN 图2全程显露
RLN
图3自制干纱条
图4用干纱条隔离保护
RLN
图5原位保留上位甲状旁腺
1.3观测指标
从术中情况、并发症、复发及美容效果方面进行评价。

1.3.1手术情况
包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数及转移性淋巴结数。

1.3.2近期并发症
①皮下积液：术后出现颈部肿胀，B 超证实手术
创面积液>20mL ；②创面感染：需抗生素治疗；③暂
时性甲状旁腺功能减退：甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH ）<15pg/mL 、血钙<2.2mmo/L(正常值：PTH ：15~65pg/mL ；血钙：2.2~2.65mmol/L ），伴
有指尖和面部皮肤麻木、抽搐、疼痛等不适，需口服或静脉补钙，持续时间<6个月；④暂时性喉返神经麻痹：动态喉镜发现单侧声带活动差，发音嘶哑、低沉，持续时间<6个月。

1.3.3远期并发症
①永久性甲状旁腺功能减退：持续时间>6个
月无缓解；②永久性喉返神经麻痹：6个月后喉镜观察仍发现患侧声带固定、无活动。

1.3.4肿瘤复发
通过门诊或电话进行随访，询问与记录每3个月行甲状腺及颈部彩超检查结果，观察有无复发。

1.3.5美容效果
术后3个月通过5级评分法[2]评估患者美容满意度。

2结果
113例cT 1N 0甲状腺乳头状癌患者成功完成
TET ，无1例中转开放手术。

行一侧腺叶切除及患侧中央区淋巴结清扫81例（71.7%），行双侧腺叶切除及一侧中央区淋巴结清扫28例（24.8%），行双侧腺叶切除及双中央区淋巴结清扫4例（3.5%）。

手术时间平均(83.3±17.5)min ，术中出血量平均(10.7±5.4)
mL ；清扫中央区淋巴结数平均为（5.7±3.3）枚，其中转移淋巴结数平均为（1.1±1.8）枚。

47例患者出现
中央区淋巴结转移，转移比例为41.6%（47/113）。

术中113例患者全部显露喉返神经，共探查145条喉返
神经，3例（2.7%）术后出现暂时性喉返神经麻痹症状，均于术后1月内恢复，无1例出现永久性喉返神经损伤。

术后15例（13.3%）出现暂时性甲状旁腺功能减退，在术后4周复查时，PTH 均已恢复至正常范围，无1例患者出现永久性甲状旁腺功能减退。

无1
例术后出血、术后皮下积液。

术后3~5d 拔除颈部引流管并予以出院。

随访时间为6~30个月，无1例患者复发。

3讨论
1997年H üscher 等[3]率先施行腔镜甲状腺手术，
给甲状腺手术带来了新的思路与方向。

2001年，仇明等[4]完成了国内首例腔镜下甲状腺腺瘤切除术，开
创了国内腔镜甲状腺手术先河。

2008年，王平等[5]在国内首先报道了甲状腺癌的腔镜手术。

随着腔镜甲状腺操作技术日趋成熟及能量器械技术的应用，腔镜下甲状腺手术操作的精细度可实现等同于甚至优于开放手术的效果，使腔镜甲状腺癌手术在国内进一步发展起来。

然而，实现TET 给患者带来微创、美容效果的前提是，TET 能够达到到与传统开放手术一样的治疗安全性。

其中，甲状旁腺、RLN 的保护以及淋巴结清扫的彻底性是甲状腺外科技术的重点
第4期苑龙等：胸乳入路全腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌的经验与技巧
327
西南医科大学学报2019年第42卷第4期Journal of Southwest Medical University Vol.42No.42019
与难点，更是TET需要攻克的主要技术瓶颈。

多项研究结果显示,甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为14％~60％和4％~11％[6-10]。

本组手术的113例患者中，15例患者出现暂时性甲状旁腺功能减退，暂时性甲状旁腺功能减退发生率为13.3%（15/113），在术后4周复查PTH时，均已恢复至正常范围；术后无1例患者出现永久性甲状旁腺功能减退。

暂时性甲状旁腺功能减退症状表现为一过性手脚麻木等低钙症状，而永久性甲状旁腺功能减退则会造成永久性低钙症状，丧失劳动能力，严重影响患者的生活质量。

上位甲状旁腺的位置相对固定，结合纳米炭负显影甲状旁腺技术，容易寻找，经精细解剖甲状腺被膜，可原位保留甲状旁腺及其血供。

而下位甲状旁腺，因其解剖位置多变，加之中央区淋巴结清扫易损伤其血供，使对其原位或是功能性地保留困难异常。

因此，本组通常选择保证淋巴结清扫彻底同时原位保留甲状旁腺，如出现下位甲状旁腺缺血或影响淋巴结清扫彻底性，则切除患侧下位甲状旁腺，第一时间用匀浆法行胸锁乳突肌移植；如术中未发现，则第一时间仔细寻找切除的甲状腺及中央区淋巴结组织标本，发现疑似甲状旁腺后，用匀浆法将术中冰冻证实的甲状旁腺于胸锁乳突肌移植。

TET过程中，RLN全程显露，是一名甲状腺外科医生腔镜技术成熟的标志。

然而，即使显露RLN，仍会出现暂时性与永久性神经损伤（概率分别为3.8%与1.2%）[11]。

一项前瞻性研究发现，即使术中肉眼判断神经的连续性完整，术后出现声带麻痹的几率仍为6.6%[12]。

Maeda等[13]报道，TET术后暂时性喉返神经麻痹的发生率为2.2%~3.4%。

本组113例cT1N0甲状腺癌患者中，3例患者出现暂时性喉返神经麻痹，发生率为2.7%（3/113），无1例出现永久性喉返神经损伤。

我们的经验是，在游离甲状腺腺叶侧后方时，精细化解剖甲状腺后被膜，离断下极血管的三级分支后，主动性遇见RLN，用带有探测功能的神经探测钳，实现实时探测，可帮助术者及时解除某些危险动作，如错误的结扎、钳夹、牵拉神经等，方便而且安全，既能实现术中连续神经监测，也能同时进行有效地钝性分离。

待分离出神经后，即置入自制干细纱条，以保护神经，可有效防止热传导损伤[14]。

此外，超声刀的功能面要放置远离神经一侧，且距离神经至少3mm以上，以低档间断式离断神经周围组织，避免连续激发。

有3例患者出现术中暂时型喉返神经信号丢失，分析其原因除常见的牵拉、超声刀
热传导外，也有可能是超声刀离断神经周围组织时，产生的工作液温度过高，流至RLN，造成热损伤，因此建议用干纱条隔离保护RLN。

全腔镜cT1N0甲状腺癌手术的彻底性体现在中央区淋巴结清扫是否能够实现与开放手术一样的清扫范围[15]。

李志平等[16]报道了85例早期甲状腺乳头状癌行TET治疗，中央组淋巴结清扫平均6.5枚，其中44例(44/84，52.4%)可见癌转移，术后随访9~57个月无肿瘤复发。

有学者进行回顾型对照研究[17]，TET组中央区淋巴结清扫枚数平均为(5.3±2.9)枚，开放组中央区淋巴结清扫枚数平均为(6.4±3.5)枚，两组间无统计学差异（P=0.16）。

笔者113例cT1N0甲状腺癌患者中，清扫中央区淋巴结数平均为(5.7±3.3)枚，其中转移淋巴结数平均为(1.1±1.8)枚。

47例患者出现中央区淋巴结转移，转移比例为41.6%（47/113）。

综上可以看出，全腔镜下甲状腺癌手术可实现与开放手术清扫中央区淋巴结一样的彻底性。

本组经验如下，最大限度获得开阔术野，全程显露RLN，围绕其进行分块清扫。

在甲状腺切除后，从双侧置入拉钩，分别向患侧提拉带状肌，向对侧提拉气管，合理调整拉钩的位置与用力方向，在达到最佳显露视野的同时给予适当对抗力，使操作更加清晰简单。

由于右侧RLN上行解剖走形的特殊性，对右侧中央区淋巴结清扫进行前、后分块清扫[18]，区别对待左右喉返神经。

即先清扫右侧RLN前方的脂肪淋巴组织，再牵开右侧RLN,清扫右RLN后方脂肪淋巴组织。

同样，一旦显露出RLN时，即置入干纱条给予保护。

此外，注意清扫淋巴结时，除术中发现可疑淋巴结外，须有意识地控制清扫范围，过深易损伤食管；过外则容易损伤颈交感神经而出现Horner综合征。

在进行低位淋巴结清扫时，建议一并切除部分胸腺，有利于实现其后方低位淋巴结清扫的彻底性。

本研究结果显示患者术后无1例出血、皮下积液及创面感染。

我们认为此并发症与术者操作经验相关。

本组在对cT1N0甲状腺乳头状癌患者进行全腔镜手术前，已完成约400例良性甲状腺结节全腔镜手术治疗，已熟练掌握全腔镜胸乳入路手术需要的胸前壁隧道及操作空间建立及皮瓣游离技术等，并建立自己的操作流程与规范，在缩短手术进程的同时保证操作的规范性。

患者术后3个月门诊随访时进行美容效果自评，其中71例（62.8%）患者自评美容效果非常满意，39例（34.5%）患者自评美容效果满意，3例（2.7%）患者因瘢痕体质，胸骨旁Trocar
328
切口有增生的瘢痕，自评美容效果一般，与其他研究结果一致[19-20]，有着很好的美容效果。

4结论
对于cT1N0甲状腺乳头状癌患者，经胸乳入路全腔镜下完成腺叶切除及中央区清扫是安全有效的，可实现全腔镜甲状腺手术术中操作熟练度与精细度等同于甚至优于传统开放手术，并使并发症与传统开放手术无显著差别，不仅治愈疾病，还为年轻患者带来了更好的美容效果，是甲状腺外科重要发展方向，值得大力推广。

参考文献
1.王平.腔镜甲状腺癌根治术的现状与展望[J].外科理论
与实践,2011,16(6):522-525.
2.Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Are there significant
benefits of minimally invasive endoscopic thyroidectomy
[J].World J Surg,2004,28(11):1075-1078.
3.Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic
right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.
4.仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤
切除术一例[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):127. 5.王平,李志宇,徐少明.微小乳头状甲状腺癌的内镜手
术治疗[J].中华外科杂志,2008,46(19):1480-1482. 6.Lee YS,Kim SW,Kim SW,et al.Extent of routine cen⁃
tral lymph node dissection with small papillary thyroid
carcinoma[J].World J Surg,2007,31(10):1954-1959. 7.Sywak M,Cornford L,Roach P,et al.Routine ipsilateral
level VI lymphadenectomy reduces postoperative thyro⁃
globulin levels in papillary thyroid cancer[J].Surgery,
2006,140(6):1000-1005.
8.Ito Y,Tomoda C,Uruno T,et al.Clinical significance of
metastasis to the central compartment from papillary mi⁃
crocarcinoma of the thyroid[J].World J Surg,2006,30
(1):91-99.
9.Giordano D,Valcavi R,Thompson GB,et plica⁃
tions of central neck dissection in patients with papillary
thyroid carcinoma:results of a study on1087patients and
review of the literature[J].Thyroid,2012,22(9):911-917.
10.Lombardi D,Accorona R,Paderno A,et al.Morbidity of
central neck dissection for papillary thyroid cancer[J].
Cancer Control,2017,6(5):492-500.
11.孙辉,刘晓莉,张大奇,等.甲状腺手术中喉返神经保护
及监测的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志, 2010,17(8):768-771.
12.Lo CY,Kwok KF,Yuen PW.A prospective evaluation
of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidecto⁃my[J].Arch Surg,2000,135(2):204-207.
13.Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted
neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Bio⁃medicine&Pharmacotherapy,2002,56(1):92-95. 14.Jasmin,de Souza GT,Louzade RA,et al.Tracking stem
cells with superparamagnetic iron oxide nanoparticles:pe-rspectives and considerations[J].International Journal of
Nanomedicine,2017,12:779-793.
15.Agrawal S,Zhao Q.Antisense therapeutics[J].Curr Opin
Chem Biol,1998,2(4):519-528.
16.李志宇,王平,林信斌,等.经胸乳入路内镜手术治疗甲
状腺乳头状癌85例临床分析[J].中华普通外科杂志, 2011,26(6):485-488.
17.Qu R,Li JY,Yang JG,et al.Treatment of differentiated
thyroid cancer:can endoscopic thyroidectomy via a chest-breast approach achieve similar therapeutic effects as open surgery[J].Surgical Endoscopy And Other Inter⁃ventional Techniques,2018,32(12):4749-4756.
18.Ito Y,Fukushima M,Higashiyama TA,et al.Incidence
and predictors of right paraesophageal lymph node metas⁃tasis of N0papillary thyroid carcinoma located in the right lobe[J].Endocr J,2013,60(3):389-392.
19.Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic
thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1-4.
20.王薇,潘金强,陈辉,等.完全腔镜下甲状腺癌根治术与
传统开放手术的临床效果对比分析[J].肿瘤学杂志, 2017,23(12):1127-1130.
（2019-03-21收稿）
作者投稿系统/
第4期苑龙等：胸乳入路全腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌的经验与技巧329。