155_项护理诊断

附一155 项护理诊断 -览表 (2001～2002)( 按 NANDA 分类法Ⅱ排列〉一、健康促进(Health promotion)1．执行治疗方案有效2．执行治疗方案无效3．家庭执行治疗方案无效4．社区执行治疗方案无效5．寻求健康行为（具体说明）6．保持健康无效7．持家能力障碍二、营养(Nutrition)8．无效性婴儿喂养型态9．吞咽障碍10．营养失调：低于机体需要量11．营养失调：高于机体需要量12．有营养失调的危险：高于机体需要量13．体液不足14．有体液不足的危险15．体液过多16．有体液失衡的危险三、排泄(Elimination )17．排尿障碍18．尿潴留19．完全性尿失禁20．功能性尿失禁21．压力性尿失禁22．急迫性尿失禁23．反射性尿失禁24．有急迫性尿失禁的危险25．排便失禁26．腹泻27．便秘28．有便秘的危险29．感知性便秘30．气体交换受损四、活动/休息(Activity/rest)31．睡眠型态紊乱32．睡眠剥夺33．有废用综合征的危险34．躯体活动障碍35．床上活动障碍36．借助轮椅活动障碍37．转移能力障碍38．行走障碍39．缺乏娱乐活动40．漫游状态41．穿着/修饰自理缺陷42．沐浴/卫生自理缺陷43．进食自理缺陷44．如厕自理缺陷45．术后康复延缓46．能量场紊乱47．疲乏48．心输出量减少49．自主呼吸受损50．低效性呼吸型态51．活动无耐力52．有活动无耐力的危险53．功能障碍性撤离呼吸机反应54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition)55．单侧性忽视56．认识环境障碍综合征57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58．知识缺乏59．急性意识障碍60．慢性意识障碍61．记忆受损62．思维过程紊乱63．语言沟通障碍六、自我感知(Self-perception)64．自我认可紊乱65．无能为力感66．有无能为力感的危险67．无望感68．有孤独的危险69．长期自尊低下70．情境性自尊低下71．有情境性自尊低下的危险72．体像紊乱七、角色关系(Role relationship)73．照顾者角色紧张74．有照顾者角色紧张的危险75．父母不称职76．有父母不称职的危险77．家庭运作中断78．家庭运作功能不全（酗酒）79．有亲子依恋受损的危险80．母乳喂养有效81．母乳喂养无效82．母乳喂养中断83．无效性角色行为84．父母角色冲突85．社交障碍八、性(Sexuality)86．性功能障碍87．无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance)88．迁居应激综合征89．有迁居应激综合征的危险90．强暴创伤综合征91．强暴创伤综合征：隐匿性反应92．强暴创伤综合征：复合性反应93．创伤后反应94．有创伤后反应的危险95．恐惧96．焦虑97．对死亡的焦虑98．长期悲伤99．无效性否认100．预感性悲哀101．功能障碍性悲哀102．调节障碍103．应对无效104．无能性家庭应对105．妥协性家庭应对106．防卫性应对107．社区应对无效108．有增强家庭应对趋势109．有增强社区应对趋势110．自主性反射失调111．有自主性反射失调的危险112．婴儿行为紊乱113．有婴儿行为紊乱的危险114．有增强调节婴儿行为的趋势115．颅内适应能力下降十、生活准则(Life principles)116．有增强精神健康的趋势117．精神困扰118．有精神困扰的危险119．抉择冲突120．不依从行为十一、安全/防御(Safety/protection)121．有感染的危险122．口腔黏膜受损123．有受伤的危险124．有围手术期体位性损伤的危险125．有摔倒的危险126．有外伤的危险127．皮肤完整性受损128．有皮肤完整性受损的危险129．组织完整性受损130．牙齿受损131．有窒息的危险132．有误息的危险133．清理呼吸道无效134．有外周神经血管功能障碍的危险135．防护无效136．自伤137．有自伤的危险138．有对他人施行暴力的危险139．有对自己施行暴力的危险140．有自杀的危险141．有中毒的危险142．乳胶过敏反应143．有乳胶过敏反应的危险144．有体温失调的危险145．体温调节无效146．体温过低147．体温过高十二、舒适(Comfort)148．急性疼痛149．慢性疼痛150．恶心151．社交孤立十三、成长/发展(Growth/development)152．成长发展延缓153．成人身心衰竭154．有发展迟滞的危险155．有成长比例失调的危险附二护理诊断内容举例一、营养失调：低于机体需要量【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。

【诊断依据】主要依据1．低于理想体重的20%以上。

2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。

3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。

次要依据1．有摄人量不足的因素存在。

2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。

【相关因素】1．病理生理因素①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。

2．治疗因素口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。

3．情境因素①营养知识缺乏；②情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少。

4．年龄因素①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。

②青年人有神经性厌食、节食过度。

③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。

二、体液不足【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。

【诊断依据】主要依据1．经口或其他途径进液量不足。

2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。

3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。

次要依据1．血液浓缩，血纳改变，血压下降。

2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。

3．静脉充盈度下降。

【相关因素】1．病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。

2．治疗因素鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。

3．情境因素恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。

4．年龄因素。

三、体温过高【定义】个体体温高于正常范围状态。

【诊断依据】主要依据体温在正常范围以上。

次要依据1．皮肤潮红、触摸发热。

2．心率、呼吸频率增快。

3．可有抽搐或惊厥发生。

【相关因素】1．病理生理因素各种感染性疾病及非感染性疾病。

2．治疗因素药物或麻醉影响散热过程，体温升高。

3．情境因素在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。

4．年龄因素未成熟儿。

四、便秘【定义】个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。

【诊断依据】主要依据1．排便次数每周少于3次。

2．排干、硬，成形便。

次要依据主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。

【相关因素】1．病理生理因素感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。

2．治疗因素腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。

3．情境因素活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。

此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。

4．年龄因素儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。

老年人肠蠕动减慢，活动量少。

五、腹泻【定义】个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。

【诊断依据】主要依据排便次数增多(>3 次/d小时松散、水样便)。

次要依据腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。

【相关因素】1．病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。

2．治疗因素药物不良反应、管饲饮食等。

3．情境因素饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。

4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。

六、进食自理缺陷【定义】个体因各种原因进食活动能力受损的状态。

【诊断依据】个体不能将食物送人口腔。

【相关因素】1. 病理生理因素神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。

2. 治疗因素进食活动受限的治疗措施。

3. 情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。

4. 年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。

七、有误吸的危险【定义】个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态。

【诊断依据】有导致个体误吸的危险因素存在。

【相关因素】1．意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝。

2．气管切开或气管插管等。

3．贲门括约肌失常，胃内容物反流。

4．面、口、颈部手术及外伤。

八、活动无耐力【定义】个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。

【诊断依据】主要依据1．活动中出现头晕、呼吸困难。

2．活动后出现气短、不适，心率、血压异常。

3．自述疲乏、无力或虚弱。

次要依据1．面色苍白或发绀。

2．意识模糊、眩晕。

3．心电图改变。

【相关因素】1．病理生理因素（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。

（2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。

2．治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加。

3．情境因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。

4．年龄因素老年人。

九、功能性尿失禁【定义】个体不能预知的、不自主的排尿状态。

【诊断依据】主要依据急于排尿感，找到排尿场所前出现不自主的排尿。

【相关因素】1．感知(视力)、认知障碍。

2．躯体移动障碍。

3．环境障碍，如陌生，照顾不当，厕所太远或设施不合理等。

十、尿潴留【定义】个体处于膀胱不能完全排空的状态。

【诊断依据】主要依据1．膀胱处于充盈状态。

2．无排尿或间歇性的少量排尿。

次要依据1．有膀胱充盈感。

2．排尿后膀胱有残尿。

3．排尿困难，尿滴沥。

【相关因素】均与病理生理因素有关。

1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓疾病等。

2．膀胱以下机械性梗阻。

3．膀胱功能障碍。

十一、气体交换受损【定义】个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。

【诊断依据】主要依据1．呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。

2．低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度下降。

次要依据慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。

1．精神错乱、焦虑。

2．呼吸急促，出现啰音。

3．右心室负荷加重及右心衰竭体征，心律失常。

4．胃区饱胀，食欲下降。

5．尿量减少、蛋白尿、氮质血症。