学生心理健康档案表

小学生心理健康档案表

价 4、心理疾病
导致心理问题的主要原因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案
姓名学生情况班级
家庭成员情况
姓名
性别
民族
政
治面பைடு நூலகம்
籍贯
貌
年龄
与本人关系
出生年月班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康康状况
4、意志健全
5、适应能力强
学生心理健康档案
姓名学生情况班级
家庭成员情况
姓名
性别
民族
政
治面
籍贯
貌
年龄
与本人关系
出生年月班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康康状况
4、意志健全
5、适应能力强
6、自我评价正确
7、人际关系和谐 8、心理行为符合小学生的年龄特征
1、健康状态
综 2、不良状态合评 3、心理障碍
6、自我评价正确
7、人际关系和谐 8、心理行为符合小学生的年龄特征
1、健康状态
综 2、不良状态合评 3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致心理问题的主要原因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。

特殊学生心理健康档案表

特殊学生心理健康档案表
XXX特殊学生心理健康档案表
姓名。

班级。

性别。

民族。

出生年月。

政治面貌。

籍贯：
家庭成员情况：
1、健康状态
本人身体健康，无疾病或慢性病史。

2、心理健康状况
本人人格完整，智力正常，情绪稳定，意志坚定，自我评价正确，人际关系和谐，心理行为符合小学生的年龄特征。

综合评价为心理健康。

不良状态：
1、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

2、激烈的研究竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致
心理问题的主要出现。

3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

以上不良状态需引起关注和及时干预，帮助学生调整心态，提高心理素质。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

一生一档学生心理健康记录表

一生一档学生心理健康记录表
学生心理健康记录表
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
就读学校:__________ 班级:__________ 学号:__________ 记录时间:__________ 记录人:__________
基本情况:
1. 姓名、性别、年龄、就读学校、班级等信息;
2. 个人兴趣爱好、特长;
3. 近期考试成绩、班级排名;
4. 是否参加校内外心理咨询机构或专业人员的心理咨询服务。

心理健康状况:
1. 情绪状态：平时易怒、易焦虑、易疲劳等情绪状态;
2. 人际关系：与同学、老师、家人等人际关系情况;
3. 自我认知：对自己的评价、自我认知、自我控制能力等;
4. 学业压力：学习压力、学习任务完成情况、学习成绩等。

备注:
1. 对于心理健康状况较好的学生，可以在备注中记录其优点、特长等;
2. 对于心理健康状况较差的学生，可以在备注中记录其存在的问题、需要解决的问题等;
3. 对于需要进行心理咨询或治疗的学生，可以在备注中记录其心理咨询或治疗的情况、时间和地点等。

以上为一生一档学生心理健康记录表的基本模板，可以根据实际情况进行适当调整和完善。

学生心理健康记录表的建立有助于更好地了解学生的心理健康状况，及时采取措施，保障学生的心理健康。

小学生心理健康基本档案表

特殊情况：
生活
与
学习
目前居住： □家里□祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家
其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静
其它:
每天睡眠小时；最短小时；最长小时；
主要休闲活动: 课外学习二小学心理健康基本档案
姓名:性别:出生: 年月日民族: 籍贯:
班级:班主任: 电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症
□小儿麻痹症□肺结核其它:
是否独生子女: □是 □否
家庭
情况
父亲姓名：年龄：文化程度：工作单位：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作单位：

学生心理健康档案表格

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

小学生心理健康档案表 (1)

小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。

以上是学生心理健康档案的基本信息。

在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。

学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。

在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。

同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。

如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。

心理咨询室学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
个人简介
民族
性格
籍贯
年级班
QQ
爱好特长
血型
生理缺陷
消极心理
身体状况
既往病史
身体发育状况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
文化程度
家庭状况
母亲
家庭其他成员情况是否
单亲或离异家庭
职业
文化程度
是否独生子女
学生心理健康状况一览表
家庭氛围
学年度
一
二
三
四
五
六
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动力
学习生活状况
学习意志力考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况
与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历
失败经历Байду номын сангаас
困惑与烦恼
心理干预
关注程度评估
□一般关注
□重点关注
□跟踪关注
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印,非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料。4.学生心理档案一般要在学生离校后封存。5.“心理干预” 和“关注程度评估”由心理辅导教师填写。

学生心理健康档案

学生心理健康档案
学生心理健康档案表
姓名民族学习情况健康状况家庭情况父亲母亲姓名年龄职业学历你对他（她）的喜爱程度性别籍贯出生年月班级
学习经历
成功与失败经历
自我评价人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
困惑与烦恼：
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：1、学生要客观如实填写个人资料；2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；3、“心理干预”
与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。

学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

中小学学生心理健康档案

学生心理健康档案１、班级：２、姓名：一、学生的基本情况３、性别：①男②女、４、出生年月５、籍贯６、民族７、是否是独生子女：①是②否二、学生的家庭情况8、父亲姓名9、年龄10、职业11、职务12、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上13、母亲姓名14、年龄15、职业16、职务17、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上18、家庭经济情况：元/月19、子女教育支出：元/月20、家庭气氛：①宽松②较为宽松③一般④较为紧张⑤紧张21、亲子关系：①家长为尊②朋友相待③儿女最大22、直接监护、教育者23、教育方式：①说教为主②有时打骂③比较随意④任其发展三、学生的身体状况24、血型25、健康状况26、病史27、发育状况28、生理缺陷四、学生的学习状况29、学业成绩：①优秀②较为优秀③一般④较低⑤低30、喜爱科目31、习惯养成：①好②较好③一般④较差⑤差32、思想品德：①好②较好③一般④较差33、人际关系：①好②较好③一般④较差34、奖惩情况35、干部职务五、学生经历的重大事件36、家庭成员变化37、生活条件变化38、教育环境变化39、人际关系变化六、学生的个性与能力40、性格：①内向②以内为主③以外为主④外向⑤不确定41、气质：①胆汁质②多血质③粘液质④抑郁质⑤混合42、兴趣43、心理：44、理想：①明确且强烈②明确但不强烈③强烈但不明确④不明确也不强烈⑤无法判断七、学生的心理健康水平应由具备心理健康咨询、辅导资格的专业人士来做。

八、心理健康辅导谈话记录主要包括：主题、缘由、时间、地点、人物、主要观点摘要、谈话效果等九、心理健康成长记录学生成长中的典型事例或主要问题的客观记录以及心理教师辅导策略及效果等。

*注意事项：1、要重视心理健康教育，努力营造培养学生健康心理的氛围。

2、要在专业人员的辅导下有针对性地进行心理健康教育。

3、一般教师和心理辅导者应侧重现象描述，不做诊断性评价。

4、学校要关注教师心理健康状况，努力为教师提供良好的工作环境，为心理健康教育活动提供条件。

小学生心理健康档案表

激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。导致心理问题的本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合主要原因作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系联系电话
工作或学习单位
心理健康状况（对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常情绪健康人格完整意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征人际关系和谐适应能力强自我评价正确
不良状态心理障碍心理疾病
其他原因或备注老师测评（指出不足及教育措施）

学生心理健康档案样表

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
监控过程
时间
心理状态
时间
心理状态
时间
心理状态
导致心理
问题的主
要原因
(在前面的空格中打√)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与本人关系
工作或学习单位
身体状况
既往病史
生理缺陷
心理健
康状况
（填“是”“否”）
人格完整
心理行为符合学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在□里打√）：
1、健康状态□2、不良状态□3、心理障碍□4、心理疾病□

学生心理健康档案表

个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生心理健康档案表个人简介姓名性别岀生年月籍贯民族政治面貌年班级性格爱好特长联系电话身体状况血型生理缺陷消极心理既往病史身体发育状况家庭状况家庭住址宗教信仰家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度母亲职业文化程度家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭氛围家长的教育方式亲子关系是否是单亲或离异家庭学生心理健康状况一览表学年度学习生活状况成绩等级学习态度学习兴趣学习动机学习意志力考试心理担任班干部职务业余活动睡眠状况精神状态心理倾向人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系成功经历失败经历困惑与烦恼心理干预主要从学生的性格及近期的情绪状态生活习惯学习情况等进行了解
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
学年度
一
二
三

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日

高校学生心理档案表格

高校学生心理档案登记表
分院：
填表日期：
年
月
日
姓名
性别
出生
籍贯
年月
班级
寝室
学号
联系
电话
类别：
1. 一般心理问题：（1）环境适应；（2）人际交往；（3）学习问题；（4）情感困惑；
（5）就业择业；（6）网络成瘾；（7）亲子关系问题；
（8）遭受重大危机事件；（9）其他问题。
2. 疑似心理异常现象
3. 精神疾病家庭
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）
填写人：
时间：时间：
时间：时间：
情况
家庭
住址
父母
联系
方式
个人既往病史
基本
情况成长史
心理行为表现
援助情况
分院分管领导签字（盖章）：
初次心理干预情况记录：
初步诊断结果：
心理健康指导中心（盖章）：请附上咨询记录）
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）

学生心理档案表

个性特点 **** ****
喜爱 **** ****
****
****
**** ****
****
****
****
****
**** ****
****
****
独生子女
口是口否
单亲家庭
父母关系口1.和睦；口2.不和；口3.分居；口4.离异；口5.其他：
家庭气氛口1.和谐；口2.普通；口3.欠和谐；口4.沉闷；口5.其他：
家庭经济情况
口很好；口较好；口一般；口差。
你对他(她)的喜爱程度较喜爱无所谓不喜爱
****
**** ******
****
**** ******
****Βιβλιοθήκη **** **********
**** ******
口是口否
其他情况
起止时间 **** **** ****
在何校学习 **** **** ****
时间
事件经过
1
****
2
****
3
****
******** ******** ********
联系电话 **************
健康状况口很好；口良好；口一般；口较差；口很差若差请具体描述：
过往病史口无；口脑炎；口癫痫；口心脏病；口哮喘；口过敏症；口肺结核；口小儿麻痹；口其他：
家庭情况
称谓
**** 家庭成员 ****
姓名 **** ****
年龄 **** ****
职业 **** ****
************************
学习经历
担任职务 ****
喜欢 ****
对当时所处集体的喜爱程度