门诊病历检查
门诊病历100份
门诊病历100份门诊病历是医生在门诊中对患者进行的临床记录，它具有重要的医疗和科研价值。
本次我们将以简体中文来描述一份门诊病历，并注重条理的清晰性。
门诊病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：公务员主诉：患者主诉感觉胃部不适，消化不良，有胃部灼热感，并伴有饮食不适应、食欲不振等症状。
现病史：患者自约1个月前开始出现上述症状，起初间歇性出现，但逐渐加重。
他在此期间没有服用过任何药物进行自我治疗。
既往史：患者既往无胃相关疾病史，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病史。
患者戒烟5年，戒酒3年，生活习惯良好。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好。
腹部检查未发现明显压痛点及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
初步诊断：1.消化不良：根据患者的主诉和既往史，消化不良是首要考虑的诊断之一。
2.胃酸过多：根据患者的胃部灼热感症状，胃酸过多也需要考虑。
辅助检查：1.血常规：结果显示白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等均在正常范围内。
2.肝功能：结果显示肝酶、总蛋白、白蛋白、胆红素等指标均在正常范围内。
治疗方案：1.给予患者营养指导，建议调整饮食习惯，增加蔬果摄入，避免辛辣、油腻及刺激性食物，嚼食慢细，避免过度饱餐。
2.开具胃药：患者被开具奥美拉唑10mg口服，每日1次，用药3周。
随访计划：1.患者将于两周后复诊，观察症状的改善情况。
2.随访结果及时记录于病历并评估治疗效果，根据病情调整治疗方案。
总结：通过患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，初步诊断患者可能存在消化不良和胃酸过多等问题。
根据辅助检查结果，我们决定给予患者营养指导和服用奥美拉唑胃药的治疗方案。
在治疗期间将进行随访，以评估治疗效果及时调整治疗方案。
门诊病患病历表
门诊病患病历表概述门诊病历表是用于记录患者门诊就诊情况的重要文书。
在门诊就诊时，医生会根据患者的症状、体征和疾病史等信息，填写病历表，以便于后续的诊断和治疗。
病历表内容门诊病历表包含以下主要内容：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
这些信息对于医生进行后续的沟通和联系非常重要。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
患者会向医生描述其不适的症状，医生会将这些信息记录在主诉部分，以便于后续的分析和诊断。
3. 病史：包括既往病史、个人病史、家族病史等。
患者的病史与目前的疾病可能存在联系，因此医生需要了解患者的过往病情，以便更好地进行诊断。
4. 体格检查：包括患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的检查。
医生会进行一系列的体格检查，以了解患者的身体状况，从而指导后续的诊断和治疗。
5. 辅助检查：包括各种检验结果、影像学检查结果等。
医生通常会根据患者的情况，选择相应的辅助检查手段，以帮助诊断和治疗。
6. 诊断与治疗：医生会根据患者的病情，进行初步的诊断，并给予相应的治疗建议。
7. 随访计划：包括随访的时间安排和内容。
医生会根据患者的疾病情况，制定出合理的随访计划，以便于及时了解患者的病情发展。
使用注意事项在填写门诊病历表时，医生需要注意以下事项：1. 确保信息准确性：医生填写病历表时应当确保所记录的信息准确无误，以提高诊断的准确性。
2. 注意隐私保护：医生在记录患者信息时，应当严格遵守相关的隐私保护规定，确保患者个人信息的安全性和保密性。
3. 注意信息的完整性：医生在填写病历表时，应当尽量详尽地记录患者的信息，以便于后续的回顾和分析。
4. 规范书写格式：医生填写病历表时，应当使用规范的书写格式，使信息易于理解和阅读。
以上是关于门诊病患病历表的简要介绍，希望对您有所帮助。
如有任何问题，请随时与我们联系。
门诊手术病历
门诊手术病历
门诊手术病历是指在门诊设置的手术室内进行的手术，手术结束后由手术医生或助手填写的病历记录。
病历内容通常包括以下信息：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。
2. 主诉和现病史：患者的主要症状和发病过程。
3. 既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。
4. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、疼痛评估等。
5. 辅助检查：主要包括实验室检查、影像学检查等结果。
6. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出的初步诊断。
7. 手术过程：详细记录手术的操作过程，包括手术名称、手术日期、手术部位、手术方式、手术用药、手术时间等。
8. 术中并发症：记录手术过程中出现的任何并发症，并进行相应的处理。
9. 术后处理和观察：记录手术结束后的处理措施，包括术后用药、注意事项等。
10. 处方和建议：根据手术情况，给予患者相应的药物处方和
术后护理建议。
门诊手术病历的目的是为了方便医生记录和查询手术相关信息，并能够为患者提供连续的医疗服务。
此外，病历还可以作为临床教学和科研的重要依据。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
基层常见门诊病历示例
基层常见门诊病历示例
1. 患者基本信息
患者姓名：张三
患者性别：男
患者年龄：35岁
患者联系
2. 主诉
患者来诊主诉：咳嗽、咳痰。
3. 现病史
患者于一周前出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，无血丝。
伴有时有胸闷感和咳嗽加重的情况出现，无发热、咳血、气促等症状。
4. 就诊体格检查
体温：36.5℃
心率：80次/分钟
呼吸频率：18次/分钟
血压：120/80mmHg
一般情况：精神可，面色潮红，呼吸正常胸部: 双侧呼吸音清，无啰音
心脏: 心律齐，无杂音
5. 辅助检查
血常规
白细胞计数：7,000/mm³
红细胞计数：4.79×10^12/L
血红蛋白：14.8 g/dL
血小板计数：250×10^9/L
胸部X光片
双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
6. 初步诊断
根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊
断为：急性支气管炎。
7. 处理意见
1. 给予患者抗生素治疗，如阿莫西林500mg，口服，每天三次，连续7天。
2. 让患者保持室内外空气流通，避免接触冷空气和有刺激性气体。
3. 建议患者多喝水，保持充足休息，适当增加摄入的维生素C。
8. 复诊安排
患者预约于一周后复诊，如症状有明显好转则按原计划进行，
若无好转或症状加重，则提前复诊。
以上仅为示例文档，实际门诊病历要根据患者具体情况进行填写。
如有需要，请及时联系医生进行更详细的诊断和治疗方案安排。
门诊病历内涵质量检查要点
门诊病历内涵质量检查要点门诊病历是医生与患者之间交流、记录和传递信息的重要工具。
它不仅是患者就诊过程中的重要文书，也是医患之间产生的法律文件，因此门诊病历的内涵质量检查十分重要。
以下是门诊病历内涵质量检查的要点：1.完整性：门诊病历的完整性是指病历中所涉及的内容必须齐全，不能有漏洞。
检查时要确保每个环节都得到了正确的填写，并且没有任何遗漏和缺失的信息。
例如，患者的个人信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容都应该详尽备案。
2.准确性：门诊病历中的内容必须准确无误，反映真实的临床情况。
医生在填写病历时应全面了解患者的病情，仔细询问、观察和检查，避免遗漏或错误的信息。
例如，诊断必须基于实际的病情和检查结果，不能臆断或夸大。
3.逻辑性：门诊病历的内容应具有连贯性和逻辑性。
各个环节之间应该有明确的关联和衔接，不应有矛盾、冲突或重复的信息。
例如，患者的主诉与现病史、体格检查与诊断、诊断与治疗计划等之间应该有明确的逻辑关系。
4.规范性：5.实用性：门诊病历应具备实用性，方便医生和其他医护人员快速获取患者的相关信息。
例如，病历中的内容应具有重要性和必要性，能够反映患者的核心病情和处理方案。
此外，病历的查阅与转诊应该便捷、高效。
6.保密性：门诊病历包含着患者的个人隐私信息，应严格遵守保密原则，确保患者的隐私不泄漏。
例如，病历的存储、传输和查阅应具备一定的安全措施，只有合法授权的人员才能获取病历的相关信息。
7.时效性：门诊病历应及时、准确地记录患者的就诊信息。
例如，医生在就诊过程中要及时完成病历的填写，避免过多的拖延，以便后续医疗工作的进行。
同时，要保证病历的及时整理、归档和存储。
8.可管理性：门诊病历的填写应便于管理和查询。
例如，病历中的内容应按照一定的分类和顺序进行记录，便于医生和管理人员的查找和分析。
此外，设立合适的病历质量评估机制，对医生的病历填写进行监督和评价。
综上所述，门诊病历内涵质量的检查要点包括完整性、准确性、逻辑性、规范性、实用性、保密性、时效性和可管理性。
门诊病历化验记录表
门诊病历化验记录表患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊时间：
- 就诊科室：
化验项目
报告解读
- 血常规：检查血红蛋白、白细胞计数及血小板计数，用以评估患者的血液情况。
- 尿常规：检查尿液中的各项指标，包括尿胆原、尿蛋白、尿胆红素等，有助于了解患者的肾功能和泌尿系统的状况。
- 生化检验：包括血糖、肝功能和肾功能等项目。
血糖检测可以评估患者的血糖水平，对糖尿病患者尤为重要。
肝功能和肾功能的检测可以了解患者的肝脏和肾脏的代谢情况。
- 影像学：包括X光检查、B超和磁共振等。
影像学可以通过不同的方式观察患者的内部器官，帮助医生做出正确的诊断。
结论与建议
根据化验项目的结果和参考范围，综合患者的病情和病史，我们得出以下结论和建议：
1. 血常规结果显示，患者的血红蛋白、白细胞计数及血小板计数均在正常范围内，血液情况较为正常。
2. 尿常规结果显示，患者的尿胆原、尿蛋白和尿胆红素均在正常范围内，肾功能良好。
3. 生化检验结果显示，患者的血糖、肝功能和肾功能均在正常范围内，代谢情况较好。
4. 影像学结果显示，患者的X光检查、B超和磁共振均未发现异常情况。
综上所述，患者的化验结果均正常，身体状况良好。
建议定期进行体检并保持良好的生活惯，避免各类疾病的发生。
注意事项：本文档仅作为医疗记录参考之用，具体治疗方案请咨询专业医生。
门诊病历考核标准
必要时
可要求患者签何，明主要间、主要问门明确
主要记时的阳的阳性体征的变治，性的阳性体征，必要的阴性体征，
辅助检查结果
诊扼时语规范， 诊扼诉门病史时合， 诊扼无变治者填语时样诊扼，
诊
扼改变者则需填语性的诊扼
要具体， 包问主要治疗措施+注意事项 +随访注 已开药已已的辅的辅助
检查项历记时到此栏， 对患者的绝的检查已治疗间予以说明，
诊扼时语规范，诊扼诉门病史时合
要具体， 包问主要治疗措施+注意事项 +随访注 已开药已已的辅的辅助
检查项历记时到此栏， 对患者的绝的检查已治疗间予以说明，
必要时
可要求患者签访注间注明是要需要需诊及需诊要求
检查内容 主诉诉门病史 查体 诊扼 治疗建议
门诊需诊病历考核标准
项历标准 上主检查的结果， 诊治的的病情变治和治疗反间，
检查内容 主诉 门病史
既往史 查体 诊扼 治疗建议
门诊病历考核标准
项历标准 主要症状 +时间，要明扼要、规范，时门间出，发病时间明确
门病史记时完全，明主要间、主要问门明确，包问发病时间
+主要症
状表门 +必要的阴性表门 +主要的诊疗经过
既往史及时要的相关病史、药物过敏史
一般情况， 诉本主疾病相关的阳性体征、 必要的阴性体征、 辅助检查
西医内科诊所门诊病历
西医内科诊所门诊病历
20 年月日时分钟 门诊号：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者姓名： 性别： 年龄： 民族：
联系电话： 住址：
主诉：
现病史:发烧□天，咳嗽□天，有□无□痰，喘促□，喘憋□，胸闷□，气短□，呕吐□，次数□，咖啡样物□，腹泻□次，腹胀□，食欲好□/差□，二便正常□。
在家中应用过什么治疗：
既往史:高血压□，心脏病□，糖尿病□，结核□，手术史□。
药物过敏史：有□ 无□
体格检查: T ℃， R 次/分， P 次/分， BP / mmHg，spo2 %，神清□，状态好□/差□/一般□，呼吸平稳□/促□，
鼻扇及三凹征有□/无□，双肺呼吸音粗□可闻及干湿啰音有□/无□，心音有力，心率□次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音有□/无□，腹软、肝脾未触及肿大□，四肢活动自如，各种神经系统检查未见异常。
辅助检查：
初步诊断：
治疗意见：
有病情变化及时就诊。
重症签字:患者病情较重，随时可能危机生命，建议到上级医院诊治，本诊所条件有限，家属强烈要求在本诊所救治，出现一切后果自负，并签字：
医师签名：。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
病历检查表
病历检查表
门诊病历检查表
检查日期：__________ 检查内容：__________
科室：__________ 医师姓名：__________
1.实行首诊医师负责制。
2.主诉应精炼明确。
3.首诊病历现病史应书写完整准确，与主诉相符。
4.重要阳性体征与诊断及鉴别诊断相关不得遗漏。
5.进行有关常规检查，申请单应书写规范。
6.需具体诊断及处理措施。
7.病历、申请单应有医师签名。
8.第二次就诊诊断未明确者应建议专科就诊、请上级医师会诊或收住院。
注：内容正确的打“√”，不正确的打“×”。
处方检查表
检查日期：__________ 检查内容：__________
科室：__________ 医师姓名：__________
1.眉栏应填写完整。
2.医师签名应全名或有专用签章，涂改后必须签全名或盖章并签日期。
3.处方应采用二行全量书写法。
4.药物名称应规范的中文或英文书写或缩写或代号。
5.药品剂量、单位应正确、清楚；数量、用法及配伍应合理。
6.抗菌药物临床应用及开具权限应符合要求；贵重药品使
用应有指征或用法、用量合理；有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌。
7.处方品种应控制在五种内，量应符合规定（慢性病7天，急诊3天），麻醉药品、精神药品用量不得超过管理规定。
8.处方后记应审核，调配药技人员应签名，双人签名。
9.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处应划斜线。
基层常见门诊病历范本
基层常见门诊病历范本1. 患者信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]出生日期：[出生日期]民族：[民族]职业：[职业]常住地址：[地址]联系[电话]2. 就诊信息就诊日期：[日期]就诊科室：[科室]主诉：[主诉]现病史：[现病史]既往史：[既往史]家族史：[家族史]过敏史：[过敏史]3. 体格检查体温：[体温]脉搏：[脉搏]呼吸：[呼吸]血压：[血压]身高：[身高]体重：[体重]一般情况：[一般情况]皮肤：[皮肤]头部：[头部]眼科：[眼科]耳鼻喉科：[耳鼻喉科]口腔科：[口腔科]呼吸系统：[呼吸系统]心血管系统：[心血管系统] 消化系统：[消化系统]泌尿系统：[泌尿系统]妇科（女性患者）：[妇科] 男科（男性患者）：[男科]神经系统：[神经系统]肌肉骨骼系统：[肌肉骨骼系统] 其他：[其他]4. 辅助检查4.1 实验室检查- 血常规：[结果]- 尿常规：[结果]- 生化检查：[结果]- 病原学检查：[结果]- 其他：[其他]4.2 影像学检查- X光片：[结果]- CT扫描：[结果]- MRI检查：[结果]- 超声检查：[结果]- PET-CT：[结果]- 其他：[其他]5. 诊断与治疗初步诊断：[初步诊断]鉴别诊断：[鉴别诊断]治疗方案：[治疗方案]用药建议：[用药建议]其他治疗措施：[其他治疗措施]复诊时间：[复诊时间]6. 注意事项[注意事项]7. 医生签名医生姓名：[医生姓名]执业医师证号码：[执业医师证号码]以上为基层常见门诊病历范本，仅供参考，请根据具体情况进行修改。
门诊病历的名词解释
门诊病历的名词解释门诊病历是指在医疗机构门诊就诊时，医务人员为患者开立的一份记录患者病情和就诊过程的文书。
它是医生患者交流和治疗的重要工具，对于医生的诊疗决策、患者的随访和科学研究都有着重要的意义。
首先，门诊病历重要的内容之一就是病史。
病史是患者个人过去和当前健康状况的描述，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等，这些信息对于医生来了解患者的病情和疾病的发展有着至关重要的作用。
其次，门诊病历还包括了体格检查的结果。
体格检查是医生通过检查患者的身体状况来确定患者的病情和可能存在的问题。
体格检查项目包括了测量身高、体重、腰围，观察皮肤状况、听取心肺音等。
通过对体格检查结果的记录，医生可以从中获得重要的体征信息，辅助诊断和制定治疗方案。
另外，门诊病历还包括了医生的诊断和处理意见。
医生会根据患者的病史、体格检查结果和可能的辅助检查结果，给出一个初步的诊断，并提出相应的治疗方案。
医生的诊断是基于对病情的判断和经验的应用，它对患者的健康和治疗的效果起着决定性的作用。
门诊病历中还包括了其他的内容，例如辅助检查的结果、用药方案、治疗效果的评估等。
辅助检查如血液检查、尿液检查、影像学检查等可以帮助医生更准确地了解患者的病情和制定治疗方案。
用药方案是医生根据患者的病情开立的用药建议，包括药物的名称、剂量、使用方法等。
治疗效果的评估是在治疗过程中，医生根据患者的病情变化和对治疗效果的观察，对治疗方案进行调整和优化。
门诊病历对于医生和患者来说都有很重要的作用。
对于医生来说，门诊病历是了解患者病情、制定诊断和治疗方案的基础和依据。
对于患者来说，门诊病历是他们就医过程的重要记录，可以帮助他们了解自己的病情和治疗方案，以便更好地参与到治疗中。
总之，门诊病历是医务人员为患者开立的一份记录患者病情和就诊过程的文书。
它包括了病史、体格检查结果、医生的诊断和处理意见、辅助检查结果、用药方案以及治疗效果的评估等内容。
门诊病历对于医生的诊疗决策、患者的随访和科学研究都有着重要的意义。
门诊病历体格检查简写
门诊病历体格检查简写一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXX三、现病史患者XXXXX四、既往史患者XXXXX五、个人史患者XXXXX六、家族史患者XXXXX七、体格检查1.一般情况：患者精神状态良好，面色红润，自主呼吸，行走自如。
2.皮肤：皮肤无黄染、苍白、水肿、湿疹、瘙痒等异常表现。
皮肤弹性良好，无明显皮疹或破损。
3.头部：头颅大小正常，头发分布均匀，无脱发。
头皮无瘢痕、肿胀、压痛等异常。
4.眼部：双眼结构正常，无结膜充血、眼睑水肿等症状。
角膜、巩膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
5.耳鼻喉：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻中隔居中，鼻腔通畅，咽部无充血、肿胀、分泌物，扁桃体未肿大。
6.口腔：口唇无发绀，牙齿齐全无龋齿，口腔黏膜无溃疡、出血，舌面光滑无苔藓。
7.颈部：颈椎生理曲度正常，甲状腺无肿大，颈部无淋巴结肿大。
8.胸部：胸廓对称，呼吸运动自如，无畸形。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心率齐，心音有力，无杂音。
9.腹部：腹壁无疤痕、肿胀、压痛等异常，无腹肌紧张。
肝脾未触及下缘，肠鸣音正常。
10.四肢：四肢活动自如，无畸形、肿胀、压痛等异常。
肌力正常，无肌肉萎缩。
双下肢无水肿。
11.神经系统：患者神志清楚，语言流利，无意识障碍。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
肌张力正常，腱反射活跃。
12.其他：无其他明显异常。
八、辅助检查1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化等检查结果待出具。
2.影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果待出具。
九、诊断十、治疗方案十一、注意事项以上为患者门诊病历体格检查简写，供参考。
具体情况还需结合医生的综合评估和辅助检查结果进行综合分析，最终确定诊断和治疗方案。
专题报告门诊病历
专题报告门诊病历门诊病历是记录患者在门诊就诊过程中的医疗信息的重要文书。
它不仅是医生诊断和治疗的依据，还是医院管理和医学研究的重要资料。
下面将从病历的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及初步诊断和治疗计划等方面，就门诊病历的写作进行相关参考内容的介绍。
一、病历基本信息通常包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式以及就诊日期等基本信息。
二、主诉主诉是患者自述的病情描述，主要描述患者的症状、持续时间、发病原因和预期就诊目的等。
需要重点记录患者所述的疼痛部位、程度和性质，以及其他伴随症状等相关信息。
三、现病史现病史是患者目前就诊时的详细病情描述，包括疾病发生时间、症状表现、发展过程及治疗经过等。
需要详细记录症状的起始时间、发病情况、进展过程和与时间相关的变化等内容。
四、既往史既往史包括患者的个人既往病史、外伤史、手术史、输血史、药物过敏史以及疫苗接种史等。
重要的既往病史应详细说明疾病名称、发病时间、治疗情况和结果等。
特别是过敏史，要详细记录过敏物质、过敏反应及其严重程度。
五、个人史个人史主要描述患者的个人生活习惯、工作环境、婚育史、饮食习惯、吸烟和酗酒史、药物使用史等。
需要记录有关患者生活环境、饮食结构、职业状况以及生活习惯等相关内容。
六、家族史家族史主要记录患者直系亲属和近亲属的疾病情况，包括血缘关系、疾病类型、患病年龄、治疗效果等。
需要详细记录患者直系亲属和近亲属中是否有高血压、糖尿病、心脏病等遗传疾病。
七、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、叩诊、听诊等手段对患者进行全面体格检查，目的是确定患者的体征异常和病情变化。
需要记录患者的身高、体重、体温、血压、呼吸频率等体征指标。
对于受检器官，应详细描述检查结果，如心率、心律、肺部听诊等的异常情况。
八、辅助检查辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查、器械检查等手段获得的病情评估结果。
需要列举各项辅助检查如血常规、尿常规、心电图、B超、X线检查等的结果，并进行相关解读。
医院门诊病历记录工作流程
医院门诊病历记录工作流程1. 概述医院门诊病历记录工作流程是指医务人员在门诊就诊过程中，对病人的诊疗过程进行记录和归档的一系列操作。
准确而完整的门诊病历记录有助于医生提供有效的诊疗服务，并为日后的病例复查和科研提供参考。
2. 工作流程步骤2.1 病人信息登记在病人来院就诊时，医务人员应首先进行病人信息登记。
这包括病人的个人基本信息、联系方式以及社保或医保相关信息的记录。
2.2 主诉与病史记录医生在与病人交流过程中，应详细询问病人的主诉和病史。
医务人员应准确记录病人的症状、起病时间、就诊目的等主诉信息，并了解病人的既往病史、用药史以及过敏史等重要病史。
2.3 体格检查记录根据病人的主诉和病史，医生进行相关的体格检查。
医务人员应详细记录病人的体温、血压、心率等生命体征信息，以及感觉异常、肿块等体格检查结果。
2.4 诊断与治疗计划基于病人的主诉、病史和体格检查结果，医生对病人进行诊断，并制定相应的治疗计划。
医务人员应详细记录诊断结果和治疗方案，包括药物治疗、手术安排等信息。
2.5 化验与检查记录如果需要进行化验和检查，医务人员应记录病人的化验和检查项目及结果。
这包括血液、尿液、放射学检查等各种相关检查。
2.6 医嘱医生制定医嘱指导患者的用药和治疗。
医务人员应准确记录医嘱内容，包括药品名称、用法用量、用药频次等信息。
2.7 病历归档医务人员将完成的门诊病历进行归档。
病历归档应按照一定的分类和编号规则进行，方便后续的查阅和管理。
3. 注意事项3.1 完整记录信息医务人员应遵守规范的记录要求，确保门诊病历的信息内容准确、完整。
3.2 保护病人隐私在记录门诊病历过程中，医务人员应注意保护病人的隐私权，确保病人的个人信息不被泄露。
3.3 审核与校对医务人员在完成门诊病历记录后，应进行审核与校对，确保病历内容的准确性和一致性。
3.4 病历存储与保管医务人员应按照医院的规定，正确存储和保管门诊病历，防止病历丢失或损坏。
专题报告门诊病历
专题报告门诊病历
门诊病历是医生在门诊就诊时记录患者的病情、诊断和治疗方案的一种医疗文书。
门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
以下是一个关于专题报告门诊病历的样例：
门诊病历
患者基本信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师
主诉：
患者主诉头痛、眩晕和恶心已2个月，症状加重。
现病史：
患者早上起床后常感到头痛，伴有眩晕和恶心，头痛部位为前额和颞部，疼痛性质为钝痛，程度为中等，持续几个小时至一天，且有频繁发作的趋势。
既往史：
患者有高血压病史10年，长期口服降压药物。
无其他明显疾
病史。
个人史：
患者吸烟史10年，平均一天吸烟10支。
有酗酒史，每周饮酒
2-3次。
家族史：
患者父亲有高血压病史。
无其他明显家族遗传病史。
体格检查：
血压：150/90mmHg
神经系统检查：神经系统正常，无明显异常体征。
辅助检查：
头颅磁共振成像（MRI）：头颅MRI显示脑血供不足、颅内
动脉狭窄。
诊断：
1. 高血压
2. 颅内动脉狭窄引起的头痛和眩晕
治疗方案：
1. 控制血压：继续口服降压药物，定期监测血压。
2. 颅内动脉狭窄治疗：安排进一步辅助检查，如颅内血管造影，评估是否需要手术治疗。
备注：
患者存在多种危险因素，如高血压、吸烟和酗酒，需注意生活方式的调整，如戒烟、限制饮酒、饮食控制等。
定期复诊，观察病情变化。
门诊病历内涵质量检查要点(初诊)
诊 断
1.诊断明确的规范写出诊断名称；
2.未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断。
7
医师签名
必须有接诊医师签名
注：初诊是指患者首次来院就诊，或系不同疾病首次就诊于某科。
门诊病历内涵质量检查要点（初诊）
序号
项目
评分要点
1
主 诉
初诊病人必须写主诉，要求重点突出，简明扼要，能导出第一诊断。
2
现病史
初诊现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必须的鉴别诊断资料。
3
既往史和
其它病史
记录重要的或与本病诊断相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史（必要时）、家族史。
4
查 体
初诊需记录一般情况，与主诉有关的常规查体（或专科查体）不能漏项，有必要的阴性体征。
5Hale Waihona Puke 处 理1.记录所开具的各种化验及影像学检查项目。
2.记录所采取的各种治疗措施。
3.记录厨房的药物名称、剂量及用法。
4.记录所出具的诊断证明书具体内容。
5.记录与患者交待的重要注意事项。
6.处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求。
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河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分
质控医师
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分
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