2010年NCCN结肠癌临床指南初评
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案
NCCN 胃癌临床实践指南胃癌中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊断规范（2011 年版）》和《NCCN 胃癌临床实践指南（中国版） 2010 年初版》。
胃癌的诊断多依照临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，此中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
1.临床症状胃癌缺乏特异性临床症状，初期胃癌常无症状。
常有的临床症状有上腹部不适或痛苦、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
2.体征初期或部分局部进展期胃癌常无显然体征。
后期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道阻塞等状况时，可出现相应体征。
3.辅助检查（1 ）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的一定检查手段，可确立肿瘤地点，获取组织标本以行病理检查。
必需时可酌情采纳色素内镜或放大内镜。
②超声胃镜检查：有助于评论胃癌浸润深度、判断胃周淋奉承转移状况，用于胃癌的术前分期。
③腹腔镜：对思疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
（2 ）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌确实诊和治疗依照。
（3 ）实验室检查：①血液检查：血惯例、血液生化学、血清肿瘤标记物等检查。
②尿液、粪便惯例、粪隐血试验。
（4 ）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（ MRI ）检查；③上消化道造影；④胸部 X 线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。
4.原发病灶及部位的诊断根治术后病例：依据术后病理，明确诊断为胃癌。
非根治术后及后期病例：未手术患者依据胃镜加活检病理，姑息术/ 改道术 / 探查术后患者依据术后病理，明确为胃癌。
关于胃镜见切合胃癌的恶性表现但未取到病理者，能够诊断为“胃恶性肿瘤” ，并应连续取病理以明确诊断。
5.复发或转移病灶的诊断胃镜 / 超声内镜（ EUS）以及活检病理学检查能够明确复发。
以影像学检查，包含MSCT、MRI 、胃镜 / 超声内镜（ EUS）、 B 超、消化道造影等，必需时行PET/CT ；浅表淋奉承活检可以诊断肿瘤转移。
NCCN结肠癌指南
NCCN结肠癌指南结肠癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率在全球范围内都较高。
NCCN的指南基于当前最新的研究和临床实践，根据结肠癌的分期、病理类型、患者的特定情况和偏好等因素，提供了全面的治疗建议。
指南的内容包含了结肠癌的诊断、治疗和随访等方面。
在结肠癌的早期诊断中，指南强调了结肠内镜检查的重要性，并给出了每个年龄阶段的筛查推荐。
对于已经确诊的结肠癌患者，指南提供了根据肿瘤分期、患者年龄和健康状况等因素的治疗选择。
在手术治疗方面，指南详细说明了结直肠癌根治术的可能方法，包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助手术。
此外，指南还描述了手术前后的肿瘤分期评估和辅助治疗的考虑因素，以及手术后的恢复和随访计划。
对于晚期结肠癌患者，指南列出了根据肿瘤的分子改变和表型特征进行靶向治疗的选择。
针对不同的分子靶点，指南提供了特定的靶向药物治疗方案，例如EGFR抑制剂和微卫星不稳定性肿瘤的免疫治疗。
除了手术和药物治疗，指南还强调了多学科的团队合作和个体化的综合护理的重要性。
在结肠癌的治疗过程中，持续的病理学评估、康复支持和心理健康关怀被视为必要的组成部分。
此外，NCCN结肠癌指南还提供了一些特殊情况下的治疗建议，如老年患者、妊娠期患者和复发/转移性结肠癌患者。
指南还包含了一些实用工具和临床路径，以帮助医生和医疗保健提供者进行决策和管理。
总而言之，NCCN结肠癌指南是一份系统性和权威的临床实践指南，为医生和医疗保健提供者提供了最佳的结肠癌管理方案。
指南的内容涵盖了结肠癌的诊断、治疗和随访等方面，旨在提供个体化和综合护理的建议，以优化患者的疾病管理和治疗效果。
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
肿瘤诊疗治疗指南
T（原发灶）
Tx: 原发灶情况无法评定
T0: 无原发灶肿瘤证据
Tis: 原位癌，上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下
T1: 癌侵达粘膜下层
T2: 癌侵达肠壁固有肌层
T3: 癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层结肠、直肠时， 癌侵达结肠旁或直肠旁组织
T4: 癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其它器官、结构（穿透浆膜后累计其它 段大肠时也为T4，比如盲肠癌侵及乙状结肠时）
5-FU 500mg/m2 1h weekly*6 Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h
5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1 Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles IFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIV
NCCN肿瘤学临床实践指南(《NCCN指南》)
Adetola Kassim医学博士和理科硕士 ‡ ξ Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Amrita Y. Krishnan医学博士 ‡ City of Hope Comprehensive Cancer Center
* William Bensinger医学博士/副主席† ξ
Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance
Melissa Alsina医学博士 ‡ Moffitt Cancer Center
Djordje Atanackovic医学博士 Huntsman Cancer Institute at the University of Utah
2015年第2版，2014年9月30日。©美国国家综合癌症网络公司（NCCN）。2014年，保留所有权利。未经NCCN®明确书面授权不许以任何形式转载《NCCN指南》(NCCN Guidelines®)及本插图。
Noopur Raje医学博士 † ‡ Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Printed by Maria Chen on 1/22/2015 1:53:14 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2015 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
湖北省结肠癌临床路径
结肠癌化疗临床路径一、结肠癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006），符合以下情形：1.II期－III期需行术后辅助化疗患者。
2.结肠癌肝转移和/或肺转移，可切除及潜在可切除的患者可行围手术期化疗。
3.晚期/转移性结肠癌需行化疗患者。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。
2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状态评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；3.实验室检查：粪便常规及粪便潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
（三）选择化疗方案。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》。
（四）临床路径标准住院日为5-8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006结肠癌疾病编码。
2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。
（六）化疗前准备需3-5天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规及粪便潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物（必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125）。
（3）心电图2.根据情况可选择的检查项目：（1）结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。
（2）B超检查。
（3）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI。
（4）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。
3.签署化疗及其他相关同意书。
2010版《NCCN乳腺癌筛查和诊断临床实践指南》解读与体会
超声检 查 。对 发 现 的复 合 型 囊 肿 进 行 了重 新定
义 ， 应 同 时包 含 囊 性 和 实 性 成 分 ， 线 检 查 Ｂ— 其 Ｘ Ｉ Ｒ Ｓ分 级 上 升 为 ４级 ， 进 行 影 像 引 导 活 检 或 ＡＤ 需
超声 或 ｘ 线 检 查 ， 续 １ ２年 评 估 病 灶 是 否 持 ～
稳定 。
（ ） 乳 腺 影 像 报 告 数 据 系 统 （ ＩＲ Ｓ 评 １将 Ｂ — ＡＤ ） 估 分级定义 作为脚 注 ， 通 用于整个 指 南。 并
（） 年 龄 ≥ ３ ７对 ０岁 、 体 呈 非 对 称 增 厚 或 有 腺
手术切 除。对临床检 查 与超 声检查 一致 诊 断的单
纯 性囊肿 ， 不予特 殊处 理 ， 对临床 症状 持续存 在 但 的患者应考 虑治疗 性穿刺 。 （ ） 于乳 腺囊 肿 穿刺 抽 吸 后肿 物 消 失 的患 ６对
者 ， 抽 取 液 为 血 性 液 体 ， 刺 区域 放 置 标 记 物 ， 如 穿
・
题
・
专 家 论 坛
２１ ０ （ Ｃ Ｎ 乳腺癌 筛 查和诊 断临床 实践 指 南 ０版 （ Ｃ Ｎ 解 读 与体 会
余之 刚 李玉 阳
美 国 国立 综合癌 症 网络 （ Ｃ Ｎ） 布 的指 南 Ｎ Ｃ 公 中， 与乳腺癌 相 关 的共有 ３种 ， 别 是《 Ｃ Ｎ 乳 分 Ｎ Ｃ
（０ ９年 版 无 此 时 限 ） ２０ 。 ２ 乳 腺 癌 筛 查 与 诊 断 ２ １ 病 史 与查 体 ． 新版 《 南 》 调 家 族 史 、 史 和 临 床 查 体 的 指 强 病
中华 乳腺 病 杂志 （ 电子 版 ） ０ ０年 ８月 第 ４卷 第 ４期 Ｃｈ Ｂ ｅｓ ＤｓＥｅｔｏｉＥ ｉｏ ）Ａｕ ｕｔ２ １， ｏ． ， ． ２１ ｉ Ｊ ｒａｔ ｉ（ ｌ ｒｎｃ ｄｔ ｎ ， ｇｓ ０ ０ Ｖ １ Ｎｏ４ ｎ ｃ ｉ ４
NCCN指南
美国国家综合癌症网(NCCN)是由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织。
自2006年第一版中国版NCCN肿瘤学临床实践指南面世至今，NCCN指南在中国的影响力越来越大，越来越多的中国肿瘤科医生研读并参考其中的诊疗规范。
与2009版指南相比，2010版NCCN大肠癌指南在总体诊疗原则上并未出现大的变动，但仍有许多细节问题值得广大医生重视。
细节决定成败，了解并掌握这些细节有助于缩小我们与国际先进水平的差距。
解读1：诊断和病理诊断规范性术前诊断及分期NCCN指南推荐术前全大肠纤维肠镜检查进行分期，若患者暂时不能接受该检查，要求于术后3个月内行肠镜检查。
腹部、胸部、盆腔CT检测代替传统的X线检查和超声波检查，以便发现更多的转移病灶。
在直肠癌诊断方面，推荐超声内镜检查和MRI分期。
虽然PET检查在发现可切除转移方面存在优势，但是NCCN指南仅推荐用于结肠癌的术前诊断而并未推荐用于直肠癌。
大肠癌定位诊断NCCN指南推荐钡剂灌肠检查，模拟CT、MRI肠镜检查和BU、CT、MRI检查。
客观而言，钡剂灌肠检查对大肠癌的定位诊断最优。
模拟CT、MRI肠镜检查的定位诊断效果也非常好，但并非所有医院均可开展。
当肿瘤直径较大时，BU、CT的诊断较明确；若肿瘤直径较小，则BU、CT的结果并不可靠，此时可选用大肠镜检查。
复旦大学附属肿瘤医院的经验提示，这种情况下采用肠镜检查+钛夹X线定位的方法非常有效。
大肠癌定性检查术前病理了解细胞类型、分化程度及肿瘤的基底和切缘等情况均是大肠癌定性检查的主要项目。
但美国NCCN指南并未要求检查血管、淋巴管侵犯的情况，而且也未要求检查神经侵犯的情况。
在今年中国版NCCN指南的修订会议上，中国专家对此提出异议，认为这些情况均应列入定性检查之列，但美国专家谈到其病理科医生对此存在争议。
此外，局部切除与否要求行全肿瘤的病理检查来确定。
对可保肛的直肠癌，定性检查并非必须；对不可保肛的直肠癌，则必须进行定性检查以明确病变的性质；直肠癌局部切除应予全标本切除检查。
结肠癌NCCN指南
NCCN指南更新的频率一般为每年或每两年一次，以确保其时
03
效性和准确性。
03
结肠癌nccn指南内容
临床分期
临床分期
结肠癌nccn指南将结肠癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，根据 肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况和远处转移情况进行划分。
TNM分期
TNM分期是临床常用的分期方法，其中T表示原发肿瘤浸润 深度，N表示淋巴结转移情况，M表示远处转移情况。
分期对治疗的影响
不同临床分期对应不同的治疗方案，早期结肠癌以手术切 除为主，晚期则需综合治疗，包括手术、化疗和放疗等。
治疗方案
手术治疗
化疗
Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌患者通常采用手术治疗， 包括结肠切除术和淋巴结清扫术。
Ⅲ期和Ⅳ期结肠癌患者需接受化疗，以控制 肿瘤生长和扩散。常用的化疗药物包括氟尿 嘧啶、奥沙利铂和伊立替康等。
NCCN指南未来的发展方向
01
NCCN指南将继续关注新的研 究成果和治疗进展，及时更新 其建议和评估标准。
02
NCCN指南将进一步加强对患 者教育和随访的指导，提高患 者的自我管理和生活质量。
03
NCCN指南将更加注重与其他 国家和地区的肿瘤指南的交流 和合作，以促进全球范围内的 肿瘤治疗水平的提高。
结肠癌nccn指南
目录
• 结肠癌概述 • NCCN指南简介 • 结肠癌nccn指南内容 • 结肠癌nccn指南的实践应用 • 结肠癌nccn指南的未来发展
01
结肠癌概述
定义与分类
定义
结肠癌是发生在结肠部位的恶性肿瘤，通常由结肠腺瘤恶变 而来。
分类
根据发病部位、病理类型和恶性程度，结肠癌可分为多种类 型。
结肠癌的病因和风险因素
中国家族遗传性肿瘤临床诊疗专家共识(2021年版)—家族遗传性结直肠癌
中国家族遗传性肿瘤临床诊疗专家共识（2021年版）—家族遗传性结直肠癌一、L ynch 综合征Lynch 综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，约占所有肠癌的2%～4%，其病因是错配修复（mismatch repair，MMR）基因变异导致患者结直肠癌及其他多种Lynch 综合征相关肿瘤发病风险明显高于正常人群。
1. 风险评估及基因检测（1）风险评估及适检人群：Lynch 综合征的诊断早期通过各种临床遗传标准（如阿姆斯特丹标准Ⅰ、Ⅱ 及各国的修正标准）；后期则以分子指标检测为主。
由于阿姆斯特丹标准过于严格，若单纯按照该标准诊断有68% 的Lynch 综合征患者会被漏诊。
针对此缺点，美国国家癌症研究所提出了Bethesda 准，在临床参数初筛的基础上进一步结合微卫星不稳定状态（microsatellite instability，MSI）进行复筛。
此策略有针对性地扩大筛查人群，显著降低漏诊率，富集了最终需要测序的人群，一定程度上提高了成本效益。
随后，研究者提出对新发肠癌患者进行MMR 蛋白或MSI 状态检测作为Lynch 综合征的非选择性（系统性）筛查策略。
尽管研究数据显示非选择性筛查具有更高的敏感性和诊断率，但也显著增加了经济成本。
另一个策略是根据年龄，灵活采用非选择性与选择性筛查结合，即对<70 岁的结直肠癌患者采用非选择性筛查，而≥70 岁则仅对符合Bethesda 标准的患者行进一步筛查。
该策略的敏感性为95.1%，特异性为95.5%；虽然会漏诊4.9% 的Lynch 综合征患者，但是能使接受MMR 蛋白或MSI 状态检测的患者减少35%，接受胚系变异检测的患者同样减少29%，兼顾了筛查的敏感性和经济成本。
（2）检测基因Lynch 综合征的致病原因是4 个MMR 基因（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）之一发生胚系变异。
此外，上皮细胞黏附分子（epithelial celladhesion molecule，EPCAM）基因的大片段缺失通过使MSH2 启动子甲基化导致基因沉默，也可致病。
结肠癌诊治指南
结肠癌诊治指南简介· 结肠癌(colon cancer, CC)是由于结肠黏膜上皮或腺体上失去正常生长机制的恶性细胞不断增殖而产生的恶性肿瘤。
· 临床病症没有特异性，常见为便血、腹痛、排便适应改变、腹部包块等，严峻者乃至会显现肠阻塞，当肿瘤侵犯浸润、转移到不同部位时，也会显现对应的病症。
· 结肠癌在发达国家的发生率较高，但进展中国家与发达国家发病率的差距在缩小;在性别散布方面，男性发病率普遍比女性高。
·相关的危险因素包括高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食与抽烟等，增加膳食纤维的摄入是研究较多的一级预防方案。
· 结肠癌的初步诊断可通过体检、B超、CT、MRI、纤维肠镜、钡灌肠X线检查等进行，但定性诊断仍然要靠组织病理学诊断。
· 医治方案可依照患者的具体情形进行设计，强调个体化、标准化及综合医治，要紧的医治方式包括手术医治、化学医治、放射医治和生物医治等。
概念结肠癌是由于结肠黏膜上皮或腺体上失去正常生长机制的恶性细胞不断增殖而产生的恶性肿瘤。
饮食适应、遗传因素及某些慢性肠疾病与本病发生相关。
好发部位依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。
流行病学结肠癌约占结直肠癌的60%，在全世界范围内，结直肠癌以1，233,711例新发病例数居常见恶性肿瘤发病率第二位，占恶性肿瘤总发病数的9.74%(WHO IARC 2020)。
新发病例中男性663,612例，在男性常见恶性肿瘤中排第三位，女性新发病例那么为570,099例居第二位，年龄标准化发病率别离为20.4/10万和 14.6/10万。
死亡病例608,644例，占所有恶性肿瘤死亡病例8%，居常见恶性肿瘤死亡率第四位，年龄标准化死亡率为8.2/10万，其中男、女性死亡病例别离为320,595例和288，094例，年龄标准化死亡率别离为9.7/10万和7.0/10万。
发生的新病例约有60%在发达国家，在不同区域中，发病率和死亡率不同较大。
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读王贵玉【摘要】结直肠癌的规范化治疗是患者得到正确合理治疗的一个重要保障.国外有很多重要诊断治疗指南指导结直肠癌的规范化治疗,其中影响力最大的指南分别是结直肠癌NCCN指南、ESMO指南和NICE指南.NCCN指南是由美国牵头制定的极具影响力的规范化治疗指南,ESMO指南是由欧洲肿瘤内科学会颁布,NICE指南是由英国国家卫生与临床优化研究所发布的成人结直肠癌诊断和管理临床实践指南.这三个指南在结直肠癌的诊断和治疗上存在着一些共同和不同之处,拟就其中的一些关注点进行分析解读,希望对我国的结直肠癌规范化治疗能起到一些参考借鉴作用.%It is important for patients with colorectal cancer to receive standard and reasonable treatment. There are many clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of colorectal cancer. However, the most influential guidelines are NCCN, ESMO and NICE guidelines. NCCN guidelines are the most world-renowned guidelines from National Comprehensive Cancer Network of the United States; ESMO guidelines are promulgated by the European Society for Medical Oncology; NICE guidelines are guidance of diagnosis and management for colorectal cancer issued by the National Institute for Health and Care Excellence of the United Kingdom. They are very similar in case management and treatment principles. However, there are still some differences in indications for drugs, treatment of hereditary colorectal cancer, laparoscopy indication and management of ileus. Here we discuss some of these differences and provide a reference for standardization of colorectal cancer treatment in China.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2015(025)011【总页数】5页(P849-853)【关键词】结直肠癌;NCCN指南;ESMO指南;NICE指南【作者】王贵玉【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科,哈尔滨医科大学大肠癌研究所,黑龙江哈尔滨 150086【正文语种】中文【中图分类】R735.3王贵玉，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，肿瘤学博士，药学博士后，现任哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科副主任，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员，中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会健康产业专业委员会大肠癌肝转移业委员会委员，第一届“中华肿瘤”明日之星，中国抗癌协会临床协作专业委员会青年委员，黑龙江省医学会肿瘤学分会委员兼秘书，黑龙江省民族医药学会肿瘤分会青年委员会主任委员，《中华结直肠疾病电子杂志》、《中华胃肠外科杂志》和《肿瘤研究与临床杂志》通信编委，《中华临床医师杂志》审稿专家。
NCCN结直肠癌指南
FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu 编辑版ppt
10
CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨
FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替康
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(2/3)
编辑版ppt
11
晚期或转移性疾病的化疗
适宜高强度化疗(3/3)
编辑版ppt
12
进展后的治疗
既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始 治疗的方案： 初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康±西妥昔单抗/帕 尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普 初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX ±贝伐单抗， 西妥昔单抗/帕尼单抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者） 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可 以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可 以联合贝伐单抗或阿柏西普 初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊编立辑版替pp康t ＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔13单抗 或帕尼替尼单药（ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南®）
结直肠癌
nccn结肠癌中文版指南v1修订
汇报人：
202X-01-06
CONTENTS 目录
• 引言 • nccn结肠癌指南v1修订内容概览 • nccn结肠癌指南v1修订的具体内容 • nccn结肠癌指南v1修订的影响和意义 • nccn结肠癌指南v1修订的未来展望
CHAPTER 01
引言
目的和背景
随访方案更新
根据最新的医学研究，更新了患 者的随访方案，以更好地监测疾
病进展和复发情况。
监测指标优化
对监测指标进行了优化，以更准 确地评估患者的健康状况和治疗
效果。
心理支持加强
加强了对患者的心理支持，帮助 患者更好地应对疾病和治疗带来
的心理压力。
CHAPTER 04
nccn结肠癌指南v1修订的影响和 意义
对临床实践和患者管理的建议和展望
推广指南应用
通过各种渠道推广nccn结肠癌中文版指南v1修订的应用，提高医 生对指南的认知和使用率。
加强患者教育
对患者进行教育，使他们了解结肠癌的预防、早期筛查和治疗等方 面的知识，提高自我管理和意识。
建立多学科协作团队
建立多学科协作团队，包括外科、内科、放疗科、病理科和影像科 等，以提高结肠癌的诊断和治疗水平。
对临床实践的影响
更新疾病诊断和治疗方案
01
nccn结肠癌指南v1修订提供了最新的疾病诊断和治疗方法，有
助于医生根据最新研究结果调整临床实践，提高治疗效果。
规范诊疗流程
02
通过制定明确的诊疗流程和标准，新版指南有助于医生在临床
实践中更加规范地处理结肠癌病例，减少误诊和漏诊。
提高医生专业素养
03
新版指南涵盖了结肠癌领域的最新研究成果和进展，有助于医
NCCN临床路径治疗指南已翻译成中文教学课件ppt
nccn成立于1999年，由美国国立综 合癌症网络（national comprehensive cancer network ）建立，是一个由美国30家顶尖的 癌症中心组成的非营利性学术组织 。
VS
该组织致力于为全球肿瘤患者提供 标准化、规范化的诊疗方案和临床 实践指南，并通过不断更新和改进 ，提高肿瘤诊疗质量和效果。
翻译计划的目标和工作内容
将nccn临床路径治疗指南翻译成中文 ，确保翻译准确性和语言流畅性。
制作成精美的ppt教学课件，方便医护人员 学习和使用。
针对不同肿瘤疾病，制作相应的临 床路径诊疗流程图，方便医护人员 理解和掌握。
翻译计划的实施流程和时间安排
组建翻译团队，由专 业翻译人员和医学专 家组成，确保翻译准 确性和专业性。
对nccn临床路径治疗 指南进行逐页翻译， 并按照中文习惯进行 润色加工，确保语言 流畅性和易读性。
制作成ppt教学课件 ，添加图片、表格和 动画等元素，提高教 学质量和效果。
根据不同肿瘤疾病， 制作相应的临床路径 诊疗流程图，方便医 护人员理解和掌握。
完成翻译和制作后， 进行内部评审和修改 完善，确保课件质量 符合要求。
科学性、实用性、规范性、系统性和指导 性。
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临床路径治疗指南翻译计划
翻译计划的背景和意义
nccn临床路径治疗指南是国际公认的肿瘤诊疗规范，对于指导临床实践和提高肿瘤诊疗水平具有重要 意义。
2010年NCCN姑息治疗指南解读
整理课件ppt
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3.生存时间估计
● 是姑息干预措施选择的重要依据 ● 本指南所有评估与干预均按生存时间分类阐述 ● 分类：生存时间以“年、年-月、月-周、周-日”
分四类，根据干预目的组合分类
➢ 年、年-月；月-周、周-日 ➢ 年、年-月、月-周；周-日 ➢ 年；年-月、月-周、周-日 ➢ 年；年-月、月-周；周-日
● In hospital death policy and procedure should be mobilized
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姑息性镇静
● 持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一 ● 第六个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步
调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者 难治性症状
陈述改进
筛查
适应症
持续评估
是 评估
分类
干预
否
影响因素
介绍 再筛查
生存时间 针对性措施 持续评估
满意 再评估
死亡后
干预
不 效果评价 满
意
加强干预
专业干预
● 流程化、标准化、整体性 ● 目的明确、措施具体、操作性强
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1. 适应症筛查——关注对象
● 难以控制的症状 ● 因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状态 ● 严重的身体合并症及心理状态 ● 患者及家属关注疾病进展和治疗决策时 ● 预期生命在1年以内 ● 患者及家属要求
NCCN姑息治疗指南解读 2010版
第一节 指南更新情况
➢ 删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行； 医疗保险应对部分姑息治疗提供报销 说明：姑息治疗的概念和标准已发生改变，常规化
➢ 多学科合作团队：纳入“社会工作者和其他精神卫 生专业人员” 说明：患者信仰及由专业人员参与干预已越来越受重视
结肠癌(腹腔镜)临床路径说明
C18∙900结肠恶性肿瘤，行17.35001腹腔镜下左半结肠根治性切除术/17.36002腹腔镜下乙状结肠根治性切除术1临床路径一、C18.900结肠恶性肿瘤，行17.35001腹腔镜下左半结肠根治性切除术/17.36002腹腔镜下乙状结肠根治性切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为C18.900结肠恶性肿瘤，行17.35001腹腔镜下左半结肠根治性切除术/17.36002腹腔镜下乙状结肠根治性切除术。
2.可Ro切除的结肠癌（1期、11期和部分H1期）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NeCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。
2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音;（3）直肠指诊：是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。
（2）胸部X线检查排除肿瘤肺转移。
全腹部CT,排除其他脏器转移。
5•鉴别诊断：与胃肠道间质瘤（G1ST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、肠结核、阑尾炎、寄生虫感染、息肉等常见的结肠疾病，以及腹腔其他脏器疾病累及结肠等鉴别。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南（中国版，2011年）》等。
1.腹腔镜下结肠癌根治切除手术。
2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）执行。
（四）临床路径标准住院日1476天。
（五）进入路径标准。
1．第一诊断必须符合C18.900结肠恶性肿瘤，行17.35001腹腔镜下左半结肠根治性切除术/17.36002腹腔镜下乙状结肠根治性切除术。
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2010年NCCN结肠癌临床指南初评2010年2月24日文章来源：丁香园作者：24HMB北京军区总医院肿瘤科刘慧龙刘端祺新年伊始，美国国立综合癌症网络（NCCN）即发布了新出炉的2010.v1版《结肠癌临床实践指南》（下称2010.v1版《指南》）。
新版指南根据最新的循证医学证据，对既往的《指南》又做了一些修改与补充。
现将阅读后的体会与从事结直肠癌临床工作的同道们分享。
腹腔镜手术地位得到确认5年前的《指南》对腹腔镜手术的评价是：费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别，且缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用。
但近几年，CLASSIC研究和COST研究长期随访的结果显示，两种手术方式有着相似的总生存期（OS）和局部复发率。
特别是对COLOR 试验近期事件的分层分析发现，医院腹腔镜手术开展得越多，患者获益越明显。
因此，2010.v1版《指南》对结肠癌腹腔镜手术显然采取了更为肯定和宽容的态度，规定“腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施，术中应进行细致全面的腹腔探查”。
同时指出，目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或穿孔、肿瘤明显侵犯周围组织（如T4病灶）者施行腹腔镜手术。
有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔镜手术，如术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术治疗。
病理评估对淋巴结给予更多重视鉴于手术淋巴结情况与术后生存相关，2010.v1版《指南》不但同样认为至少要取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期，而且在新证据的基础上，对淋巴结的病理评估给予了更多的重视。
INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准确进行病理分期相关；而且，无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除数目对患者生存的改善均有益。
同时，有研究显示，淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标。
2010.v1版《指南》也未明确检查前哨淋巴结微转移的意义。
现有研究提示，前哨淋巴结细胞角蛋白阳性的Ⅱ期患者预后更差，但也有研究未发现这种差别。
据此，NCCN专家组认为，对前哨淋巴结微转移还应继续研究，其结果对临床决策的影响也应审慎评估。
Ⅲ期结肠癌辅助化疗地位巩固，Ⅱ期仍有争议MOSAIC研究的3年、4年、6年随访数据均表明，Ⅲ期患者采用FOLFOX方案较5-FU/LV 有明显优势，6年OS率分别为72.9%和68.7%（P=0.023）。
NSABP C-07研究结果也证实FOLFOX 辅助化疗可以改善Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的4年无病生存时间（DFS）。
研究者对18项研究（20 898例患者）进行荟萃分析，进一步证实了FOLFOX方案辅助化疗对Ⅲ期患者的价值。
因此，Ⅲ期结肠癌患者辅助化疗的推荐方案也由2005.v1版《指南》中的5-FU/LV（1类证据）调整为2010.v1版《指南》中的FOLFOX（1类证据）。
对于不能接受强方案化疗的患者，《指南》建议可考虑卡培他滨或5-FU/LV单药化疗。
Ⅱ期结肠癌患者的术后辅助化疗选择历来充满了争议。
由于缺乏有效的证据，2005.v1版《指南》不推荐对非高危的T3N0M0患者进行辅助治疗；基于MOSAIC研究的初步结果，对于有高危因素（分化程度差、脉管侵犯、梗阻、穿孔、受检淋巴结<12枚、切缘阳性或接近阳性）的T3N0M0和T4N0M0患者推荐采用FOLFOX、5-FU/LV或卡培他滨行术后辅助化疗。
QUASAR研究的发表，使人们对Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗有更深入的认识，这项入组达3239例患者（2969例为Ⅱ期）的研究，对所有Ⅱ期患者，术后给予5-FU为主的化疗方案可以取得虽然较小但较确定的生存获益（5年绝对生存提高3.6%，P=0.008）。
但MOSAIC研究随访结果表明，治疗高危的Ⅱ期患者，FOLFOX4方案较LV5FU2方案并未改善6年OS（85.0%vs. 83.3%），仅对5年DFS有改善趋势（82.3% vs. 74.6%）。
因此，2010.v1版《指南》推荐：对T3N0M0期无高危因素的患者，可以考虑行5FU/LV或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察；具有高危因素的Ⅱ期患者可以考虑行FOLFOX、5FU/LV或卡培他滨辅助化疗、参加临床试验或观察。
临床实践中，我们应充分告知Ⅱ期患者，辅助治疗的绝对生存获益不超过5%，要根据患者实际情况和个人意愿酌情实施。
此外，2010.v1版《指南》还推荐，在应用氟尿嘧啶类药物单药辅助化疗时，应检测错配修复状态，因为研究显示，对于错配修复缺失的Ⅱ期患者，给予辅助化疗较未治患者的获益更差（5年DFS率分别为72%和87%，P=0.05），而Ⅲ期患者也未见明显获益。
晚期结肠癌解救化疗方案又有新调整对于已播散的、不可手术的转移性结肠癌患者，有多种药物单药或联合的治疗方案可供临床选择，充分而又正确地使用这些药物可望获得最好的疗效，患者的中位生存期有望达24个月以上。
《指南》认为，药物应用的不同顺序具有相似的生存期。
氟尿嘧啶类药物既可与奥沙利铂及伊立替康联合应用，也可单独应用于不能耐受高强度化疗的患者。
NCCN专家组推荐，联合方案中5-FU应该采用输注(infusion)而非快速推注（Bolus）方案。
采用快速推注的IFL方案因其疗效及安全性均逊于FOLFIRI方案，所以无论其是否联合贝伐单抗都已被新版《指南》摈弃。
同时，新版《指南》也不推荐卡培他滨和伊立替康的联合应用，但推荐使用CapeOX方案。
但需要注意的是，在2010.v1版《指南》中，无论是辅助治疗还是姑息性治疗，均删除了对FOLFOX4方案的推荐，而仅推荐采用5-FU 剂量强度更大的mFOLFOX6方案；同样也删除了LV5FU2，仅推荐采用sLV5FU2方案。
患者常因不能耐受奥沙利铂的周围神经毒性，而非肿瘤进展而放弃奥沙利铂的继续治疗。
OPTIMOX1研究采用所谓“stop-and-go”方式，提供了较为合理、可靠的解决方案，在减轻神经毒性的同时，不影响总生存。
基于此研究结果，新版《指南》推荐：接受FOLFOX 或CapeOX方案的患者，用药3个月后或出现不可接受的神经毒性后，应立即停止使用奥沙利铂，但应继续使用方案中的其他药物，直至疾病进展，并且可在神经毒性接近完全恢复的情况下，重新联用奥沙利铂。
立足于根治，进一步强调转移性病灶的治疗近年来，随着新型化疗药物及方案的应用和对转移灶手术适应证的重新认识，转移性结肠癌的手术率有了明显提高。
新近的证据显示，可以手术完全切除的转移性结肠癌患者的5年生存率超过了50%。
考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对后续手术可能存在的影响，对于明确能手术切除的转移性结肠癌，NCCN专家组更倾向于建议首选手术治疗，而非新辅助化疗。
新版《指南》要求，新辅助化疗疗效应每2个月评估一次，对所谓“完全缓解”者的结论态度应审慎。
因为研究显示，大多数患者仅为影像学完全缓解，并非病理完全缓解，可能给后续手术切除定位带来很大麻烦，如不选择手术治疗，绝大多数患者都会复发。
新版《指南》再次指出，由于手术完全切除的意义重大，对一些潜在的可手术切除的转移性结肠癌，应给予更加积极、有效的治疗。
研究显示应用FOLFOXIRI方案行转化性化疗，可以明显提高有效率和总生存时间。
但因数据缺失，目前不推荐其与分子靶向药物联合应用；考虑到较为严重的不良反应，也不推荐其在后续的辅助治疗中应用。
消融术可配合手术治疗进行，对于不能耐受手术的患者可以考虑选择施行。
但应该明确，无论手术还是消融术均应以根治为目的，不推荐以减瘤为目的的治疗。
分子靶向治疗强调检测标志物贝伐单抗作为第一种应用于结肠癌临床治疗的分子靶向药物，其联合化疗一线治疗的地位已经得到确认。
作为针对VEGF的单抗，贝伐单抗会增加患者，尤其是在65岁以上老年人中风或其他血管事件的危险，并且可能对伤口愈合产生影响。
鉴于目前还没有充足的证据说明贝伐单抗在围手术期应用的安全性，新版《指南》推荐应在术前6周停用贝伐单抗，术后6～8周后方能开始使用贝伐单抗。
此外，虽然人们对贝伐单抗相关生物标志进行了密集的研究，但到目前为止，尚没有发现哪个生物标志可预测贝伐单抗的疗效，这势必会对贝伐单抗的临床应用产生不良影响。
目前，有两种EGFR单抗可供临床选择应用。
单药应用这两种单抗，对多线治疗失败的晚期结直肠癌的有效率相似。
《指南》依据相关临床研究结果，推荐西妥昔单抗联合化疗或单药分别应用于一线、二线或三线治疗；仅推荐帕尼单抗单药治疗晚期多线治疗失败或不能耐受化疗的晚期结肠癌患者。
已经明确，患者肿瘤组织EGFR表达状态对EGFR单抗疗效预测并无意义，不能作为接受抑或排除EGFR单抗治疗的根据。
但多项研究发现，KRAS基因突变与EGFR单抗耐药密切相关。
这是一个具有里程碑意义的发现，是历史上第一个可以对结肠癌疗效进行预测的生物标志。
《指南》强烈推荐所有转移性结肠癌患者都应检测KRAS基因状态，突变患者不应接受含EGFR单抗方案治疗。
研究也发现，KRAS突变是结肠癌发病的早期事件，原发灶与转移灶KRAS状态高度一致，无论对原发灶还是转移灶进行KRAS状态检测都是合理的。
2010.v1版《指南》还推荐对BRAF V600E 突变进行检测，这类突变发生率较低，且只发生于KRAS野生型患者中，同样与EGFR单抗耐药相关。
目前尚不清楚原发灶和转移灶BRAF V600E突变是否也高度一致。
虽然早期的BOND-2研究提示，西妥昔单抗与贝伐单抗一起联合化疗应用有很好的疗效。
但随后的PACCE研究和CAIRO2研究均显示，EGFR单抗与VEGF单抗联合应用并无生存优势，且增加毒副作用。
据此，新版《指南》明确反对这种联合应用。
小结综上所述，通过对NCCN《指南》变化的分析，我们发现《指南》所引用的证据级别越来越高，内容越来越丰富，论述也越来越翔实。
但仍有一些问题尚待阐明，如术后辅助治疗的时间究竟多长合适，治疗相关标志物还远不能满足临床需求等。
我们期待在今后的深入研究中这些问题将逐渐得以解决。
（丁香园 ID：wangrg1437）。