甲状腺毒症的鉴别诊断和处理,华医网继续教育

甲状腺毒症的鉴别诊断和处理中日友好医院内分泌科卜石包括以下四个话题，第一个是关于甲状腺毒症和甲状腺功能亢进症这两个概念的辩析，第二个问题是甲状腺毒症的病因和各种病因下面的特点，第三讲一下甲状腺毒症诊断的流程，第四讲一下甲状腺毒症的处理原则。

看第一个问题，如果你对甲状腺毒症这个词感到陌生的话那么甲状腺机能亢进这个词很熟悉。

实际上这两个概念它是既有连系又有区别的，并不是一个硬币的两面。

我们说甲状腺毒症是比甲状腺机能亢进更大的一个概念，它是泛指血循环中的甲状腺激素过多，引起的神经、循环、消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

实际上它的临床表现是可以和我们熟知的甲状腺机能亢进是一样的，但是从原因上它是可以有更多的原因。

从化验上来讲它是表现为甲状腺激素水平的过多而且所说的甲状腺机能亢进也是我们平常所称的甲抗它是由状腺腺体本身功能的亢进导致合成和分泌甲状腺激素水平的增加导致的，也可以有刚才所说的神精、循环、消化系统一些代谢增高、一些兴奋兴增高的一些表现，所以说相对而言甲状腺毒症是包括甲状腺功能亢进的一个更大的结合。

我们通过这个图来看甲状腺功能亢进指的是甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增多，它的病因可以包括，最常见的病因我们所熟知的弥漫性甲状腺肿泛甲亢 Graves 病，还有多结节性甲状腺肿泛甲亢，还有甲状腺毒性的高功能的腺瘤。

而甲状腺毒症除了有包括刚才所列的甲状腺功能亢进的一系列病因来讲，还有一些人虽然血中的甲状腺激素水平是增高的，但它甲状腺本身功能是并不亢进的，常见的原因比如说亚甲炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等等。

我们从甲状腺激素合成的作用一个调节轴所谓的下丘脑垂体甲状腺轴来讲，甲状腺毒症指的是血中甲状腺激素水平增高，那么它既可以包括我们常见的甲亢的一些病因，就是甲状腺本身分泌激素水平升高，也可以是下丘脑的病因，下丘脑的垂体和下丘脑分泌 TSH 分泌增多刺激甲状腺分泌的甲状腺激素增多，也可以是甲状腺本身它的功能并不亢进，但是因为甲状腺壁泡上皮细胞被破坏导致血里面的甲状腺激素水平增高。

另外一个就是包括由于垂体或者是外都组织对甲状腺激素作用的一个抵抗导致甲状腺激素抵抗综合征，也可以有血中甲状腺激素水平的升高，所以说两个概念应该还是不一样的。

下面我们来看一下甲状腺毒症的病因和它的特点血液中甲状腺激素水平的增加，另外一个还有一些少见的原因，比如说：卵巢，有甲状腺肿的卵巢廇也可以引起血液中甲状腺激素水平的增加。

还有其它原因，比如说一些药物，含碘的一些药物，盐胺碘浮酮，还有一此含碘的造影剂，这些可以刺激导致甲状腺一个自主的功能或者是对甲状腺造成的损伤引起储存的甲状腺激素的释放，还有甲状腺的腺瘤梗死，还有放射线也是造成甲状腺滤泡上皮细胞的结构的破坏引起储存甲状腺激素的一个释放。

其实这些原因，临床上可以有甲亢的我们说的高代谢的症后群，可有交感神精兴奋的表现，但它并不是一个持久的甲亢。

并没有甲状腺本身持续的分泌甲状腺激素功能这么一个增加。

所以我们把它列为甲状腺毒症。

而并不是我们所说的甲状腺本身功能的亢进。

我们从最长见的病因开始讲起，对于亚急性甲状腺炎它造成的甲状腺毒症。

从机制上来讲亚急性甲状腺炎可以是病毒感染或其他的一些自身免疫的机制造成甲状腺滤泡上皮细胞的破坏及滤泡完整性的丧失，导致甲状腺滤泡里面已经合成的甲状腺激素，向循环中释放的一个增加，那么病人除了可以有心悸、怕热、憔廋的这样一些甲亢症状。

一个非常特异的症状，一个颈前的疼痛，甲状腺区的一个明显疼痛。

还有一些病人可以有发热，从查体上来讲和Graves 病状的一个鉴别点，这个是亚甲炎的病人他的甲状腺是肿大的，但是病人的甲状腺相对较硬而且有明显的一个压痛，但极少的病人也有无痛性这种亚甲炎，鉴别起来相对困难了一些，但是从激素的水平来讲我们所说的甲状腺毒症一定有游离 T3 和 T4 的一个水平分家。

亚甲炎病人的 TSH 也是一个下降的，看起来可以和一般的甲亢表现是一样的，但一般来讲亚甲炎的 T3 、 T4 激素水平虽然是增高的，但大都是中到轻等程度升高。

我们可以看到 Graves 病 T3 、 T4 的升高水平会相对而言更多一些。

另外一个 Graves 不具有的表现，它的甲亚炎血沉是会明显增快的，那么最具有鉴别诊断意义的就是我们要做的甲状腺引碘率的检查， Graves 病虽然甲状腺激素水平是升高的，但是由于甲状腺滤泡上皮细胞它被破坏，甲状腺本身的一个摄碘是低频的，几乎没有高峰或接近于零。

另外一个我们说在Graves 甲亢的时候血流是增加的，而亚炎它虽然是临床上会有病人甲状腺激素水平增高这样的表现，但它在超声里面，甲状腺血流是不增加的，这是一个重要的鉴别点。

我们来看一个病例，这是一个 62 岁的男性，他是因为心悸、多汗，脖子痛来医院就诊的，这是他的一张甲状腺功能化检单，我们看他的这个甲状腺激素水平游离 T3 和游离 T4 会是正常值的两倍一直到 4 、 5 倍左右的样子， TSH 水平也是低的，病人临床上会有些心慌出汗这样高代谢症后群。

但是，是不是我们开始给他用抑制甲状腺激素药物合成治疗，我们要注意病人临床伴随的症状是很重要的。

他是有脖子痛、发烧，这时候我们在查体摸甲状腺有明显的压痛，甲状腺质地相对比较硬。

这一点就和我们熟知的 Graves 甲亢不一样了，所以我们下面要做的检查是什么？可以做甲状腺亢体的检查，可以做血沉。

这个病人的甲状腺维立体抗体和甲状腺球蛋白抗体都是阴性的，但他的血沉是快的，这样我们初步的诊断就可以考虑可能是一个亚急性甲状腺炎。

之所以要鉴别就是因为这样的病人他的一个处理原则会是完全不一样的。

我们再看一个常见的病因，产后甲状腺炎它的英文缩写叫 PPT ，产后甲状腺炎是指妇女分娩后或流产后 1 年内发生的一种甲状腺功能障碍综合征。

它典型表现是无痛性甲状腺肿伴产后一过性甲亢，重点几个字一过性，从病史上特点是产后发生的。

产后甲状腺炎它的转归主要这样几种：一种病人到来就诊时就有明显的甲状腺肿和甲亢，但不经治疗病人就可以自然转变成甲状腺功能减低，再过一段时间病人的甲状腺功能自然恢复正常。

还有的病人仅仅有甲状腺肿没有甲亢，过一段时间病人会觉得因为心率慢或者脖子肿大来看病，这时候我们查病人的甲状腺功能是一个减低的，那么我们同样不做任何治疗，病人过一段时间甲状腺功能也可以转为正常。

还有一些病人可以没有甲状腺肿，直接做化验会有一个甲减的表现。

同样在没有干预的情况下病人的甲状腺功能也可以转为正常。

当然还有一部分，大概在3.5%-46% 的一些患者在产后甲状腺肿或者甲亢，最后可能会遗留永久的甲减就不在转为正常了，所以产后甲状腺炎这样的病人要密切监测病人的甲状腺功能。

从诊断上甲状腺炎有什么重要的线索？一个是病人在妊娠期有明显的甲状腺肿，并且有高滴度的甲状腺微立体抗体阳性，特别是这个病人可能会有自身免疫性甲状腺疾病的家族史，就是病人有高滴度的甲状腺微粒体抗体，这样的人是产后甲状腺炎的高危人群。

再一个从她出现这些症状的时间来看，一般是在分娩一年后可以出现疲乏、心动过速、神经质，开始有甲亢的一些表现，病人可以有甲状腺肿大，或者月经的一个异常。

另外一些病人产后甲状腺持续的肿大或者甲状腺结节性肿大，这样的人可能会存在甲状腺炎。

还有我们所说需要鉴别的 Graves 甲亢，其实这个大家应该是更熟悉的， Graves 甲亢从临床表现就是高代谢症后群，所有的甲状腺毒症都可以有，那么从查体来讲相对而言，会让你更倾向于这个病人是 Graves 病诊断的一些查体的特点，病人的甲状腺是一个弥漫性肿大，而质地相对不是特别的硬，我们说将原来桥本病人甲状腺是一个橡皮样的相对于比较硬比较韧的感觉，但是甲状腺 Graves 甲亢病人的甲状腺会是弥漫性肿大，可以相对软一些，有些比较重的病人可以在甲状腺初级震颤，另外一个如果病人伴有突眼，颈前皮肤的一些改变也会倾向于他是一个 Graves 病。

另外一个 Graves 病它也有甲状腺毒症，但是相对而言Graves 病患者血中 T3 、 T4 的水平会比我们刚才所讲的 T3 、 T4 的水平更高， TSH 水平下降。

还有就是针对 Graves 病病因的非常特异的一个抗体就是 TSH受体的抗体， TRAB 阳性非常支持 Graves 病的诊断，我们说 Graves 病从吸碘类的一个检查，他的吸碘率和钾酮是一致的，吸碘率是增高的并且大多数是伴有高风前移的。

从超声波来讲是一个血流丰富，流速增加，血管内径增宽。

我们再看一个病例，这是一个 32 岁的女姓，是因为心悸、怕热 1 个月来看病的，这个病人问病史是 2 个月前刚刚生了一个健康男婴，从查体来讲，甲状腺二度肿大，质地中等不软不硬，但是没有明显的压痛，也没有触及结节，病人的心率是快的，化验看她的游离T3 和游离 T4 的水平都是一个轻度升高的， TSH 水平也是降低的，这时病人的微循环临床表现和化验来讲都是一个甲状腺功能亢进的一个表现，不只是亚甲炎的话，甲状腺一个是没有压痛，病人本身也没有发热，没有脖子痛，血沉也是正常的。

我们来看，这个病人虽然是生产后考虑病人会有产后甲状腺炎，但产后的病人难道就不能得 Graves 病吗？可以的，那么在生产后一年以后的女性，她因为甲亢的高代谢症后群而就诊的话，那么非常需要鉴别的就是产后的 Graves 病，还是产后的甲状腺炎。

这个表是引自廖二元主编的《内分泌代谢病学》第三版，我们看，从这样几点来进行鉴别，从她起病的特点，我们说 Graves 病是甲状腺本身的一个持久的合成的分泌甲状腺水平增加导致的这样一个疾病。

实际上它还是有一个缓慢疾病的过程，一般会发生在产后 3-5 个月，而产后甲状腺炎的话它也是破坏甲状腺炎的一种，所以病人出现高代谢症后群的症状会相对于起的快，而且一般在产后 1-3 个月发生会更多一些，象我们刚才的病人是发生在产后 2 个月左右。

那么从 Graves 病来讲它的病程会持续比较长，数月到数年。

而产后甲状腺炎是一过性的一个改变，我们刚才讲的它有几种不同的转归，甲状腺功能从正常到甲亢到甲减再到正常实际上只是几个月的时间，那么 Graves 病的话它甲亢症状会相对明显和持久，而产后甲状腺炎的症状会相对轻微而短暂。

我们讲 Graves 病它的一个特点可以伴有突眼，而产后甲状腺一般没有。

Graves 病从甲状腺的肿大相对来说是弥漫性的肿大，而产后甲状腺炎的肿大会比 Graves 病相对而言要小一些。

Graves 病一般受体的兴奋性抗体会更多，所以一般我们不治疗干预的话，它还是一个持续性的甲亢。

它后面很少会激发甲减。

而产后甲状腺炎最多可能有将进 50% 的人可以有后续或永久的一个甲减。

从摄碘率的一个检查 Graves 病的摄碘率是高的，病人有整个的摄碘高峰前移，而产后甲状腺炎它是破坏性甲状腺炎的一种，所以它的摄碘率是低的。