麻醉科质量控制制度

麻醉科质量控制制度
一、岗位责任制
（一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检。

认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。

（二）实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。

（三）根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。

（四）实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。

（五）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。

（六）如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告；同时告知手术医师，共同研究，积极处理。

必要时，应与患者家属沟通。

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（七）认真、及时地填写麻醉记录单，术中常规给予心电监护，每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。

必要时给予中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测，每30分钟记录一次。

如病情不稳定，应反复监测并记录。

术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。

（八）严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。

全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉医师或恢复室护士护送病人回病房，认真做好交接班工作。

（九）麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。

（十）术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。

二、术前会诊、讨论制度
（一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。

（二）详细了解病情，进行必要的体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。

（三）估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA（American Society of Anesthesiologists，简称ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。

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（四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

（五）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。

（六）认真填写术前会诊单。

（七）手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。

遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。

（八）麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。

三、术后访视制度
（一）一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。

（二）将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

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（三）遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

（四）对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。

（五）如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。

四、交接班制度
（一）值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。

（二）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。

（三）每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行当面交接班；在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。

不允许转换交班方式或电话交班。

（四）交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。

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（五）接班者如发现病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。

接班时发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、疑难危重病例讨论制度
（一）对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。

由负责医师介绍病
情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论予以确定。

（二）对讨论情况应作详细记录。

（三）麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。

（四）对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。

六、安全防范制度
（一）经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。

（二）严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。

（三）充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。

熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。

（四）凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。

（五）严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、剂量。

熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。

（六）使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。

室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。

接触病人的电器设备应严防漏电。

（七）疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。

要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。

（八）凡发生重大麻醉事故，按《医疗事故处理条例》第十四条执行，并在24小时内报告市麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。

七、业务学习制度
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（一）平时以自学为主。

每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核。

（二）使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。

（三）对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。

（四）订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。

（五）积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。

（六）按不同职称，规定每年撰写论文的数量。

八、药品管理制度
（一）麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。

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（二）毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。

（三）麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。

其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。

（四）抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。

（五）药品一律不准出借。

九、麻醉用具保管消毒制度
应指定专人负责麻醉用具的申领和保管工作。

在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者须用肥皂流水洗手。

入手术室前应按规定着装。

（一）麻醉机、回路、抽吸设备等处理
1.每个病人麻醉结束后，所有废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，都应按医院感染质控管理要求放在手术室指定的地方统一处理，重复使用的物品，如呼吸囊、双腔导管等，应用流水冲洗后放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。

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2.所有重复使用的金属器具都应进行高压灭菌消毒。

3.咽喉镜在每次使用后，都须用水及消毒液冲洗，并用酒精擦净。

遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。

检查电源处于备用状态。

4.麻醉结束后，擦净麻醉机、手推车、监护仪等。

（二）椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理
1.一次性穿刺包，应在使用前检查灭菌有效期、包装完整性及消毒标志，不合格者应更换；
2.一次性穿刺包内的硬膜外导管、连接器、注射器等，使用后应废弃。

（三）药物及液体
1.麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃；
2.静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃；
3. 二氧化碳吸收剂——碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。

（四）病人及消耗品
需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规定作特殊处理，消耗品严格选用一次性用品。

（五）其他
物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因并及时纠正。