【正式版】重型颅脑损伤患者护理本PPT文档
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无
乳突区（Battle征） 听神经、面神经
乳突区、咽后壁 第IX--XII 对脑神
枕部
经（少见）
知识点链接三：
如何判断患者有脑脊液外漏？
➢ 血性脑脊液与血液鉴别
血性脑脊液与鼻腔分泌物鉴别
入院初步诊断 急性重型内开放性颅脑损伤 吸入性肺炎
护理评估
入院评估 神经科住院患者入院评估单
评估
专科评估 颅脑损伤专科评估表
健康宣教：
8.遵嘱正确服用药物，切忌自行停药。 9.定期门诊随访：做CT等检查，了解病情变化。 10.如有剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热或智能进行性下降，大小便 失禁、意识改变及时来院就诊。
谢谢
➢ 颅脑外伤后胃肠道的结构和功能都发生变化，人体 的应激反应使血液优先保证心、脑供应，胃肠道处 于低灌注状态，导致胃黏膜缺血，粘膜上皮水肿、 坏死。因此，颅脑外伤后，患者胃肠道消化、吸收 功能下降；胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；应 激性溃疡；以及胃肠粘膜屏障功能受损等症状，此 时患者进食会导致上述症状的加重。
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教
重型颅脑损伤的定义
指暴力作用于头颅引起的损伤。包 括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损 伤。
颅脑损伤的分级：
轻度GCS13-15分 伤后昏迷<0.5小时 轻微头痛
无神经系统阳性体 征
5
刺痛肢体过伸反 应
2
四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。
应答错误
4
无动作
1
B．语言反应 言语错乱
3
言语难辨
2
不语
1
知识连接点二 :
颅底骨折的临床表现
骨折部位 脑脊液漏
瘀斑部位
可能累及的 脑神经
颅前窝
鼻漏
眶周、球结膜下 （熊猫眼征）
嗅神经、视神经
颅中窝 颅后窝
鼻漏 耳漏
评估依据：与脑脊液外漏有关 护理措施：
1、体位：鼻漏者取半坐卧位，耳漏者头偏向患侧，待脑脊液漏停止 3~5日后可 改为平卧位。 2、保持局部清洁：头部垫无菌巾，每日2次清洁外耳道、鼻腔或口腔 告知患者勿挖鼻、抠耳。 3、禁止鼻饲、鼻内滴液和鼻腔吸痰等操作，禁止腰穿。 4、做好脑脊液漏的护理：大部分脑脊液漏在伤后1~2周自愈。 5、避免颅内压骤增：嘱患者勿用力屏气、排便、咳嗽、擤鼻涕或打 喷嚏等。 护理评价：患者未出现颅内感染的症状。
知识点链接一：格拉斯哥昏迷评分（GCS)
检查项目 临床表现 评分 检查项目 临床表现 评分
自动睁眼
4
能按指令动作
6
5患、者避卧免床颅，内组压织骤长增期：受嘱压患血者液勿循用环力障屏碍气呼、排之便睁、眼咳嗽、擤鼻3涕或打喷嚏等。
对针痛能定位
5
苯巴比妥钠0. A．睁眼反应
重型颅脑损伤恢复期健康宣教 乳突区（Battle征）
基本资料
姓名: 潘生 性别： 男 年龄：55 入院时间： -8-14 11：41 民族：汉族 学历：初中 职业：工人 婚育史： 已婚 经济状况：一般 入院方式：平车 既往病史：既往体健，无药物食物过敏史
病例汇报
主诉：车祸伤后意识不清1小时
现病史：患者入院1小时前发生车祸，出现意识不清。 伴恶心、呕吐，及右侧外耳道流血。急来我院，查头 CT示：双侧额部、左侧颞顶部、右枕顶硬膜下（外） 血肿，蛛网膜下腔出血，考虑双侧颞叶、左额叶、右 顶叶脑挫裂伤，右侧颞骨骨折伴颅内积气，蝶窦窦腔 及右侧乳突气房积液。请我科会诊后收入我科进一步 治疗。
衣裤。 4.避免排泄物长期刺激，及时清理大便及尿液，保持皮肤清洁干燥。禁用
刺激性强的皂液清洗皮肤。 5.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
护理评价：患者未发生压疮
病情进展：入院第十天
T:36.9°c P:78次/分 R:19 BP:123/78mmhg
患者意识转为朦胧，呼唤睁眼，无躁动，不言语。双侧瞳孔左：右=3：3（mm), 等大正圆，光反应灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。 右侧外耳道未有血性脑脊液流出。GCS9分
转至普通病房治疗
知识点链接八：
脑脊液漏的护理
四禁
禁止作耳道 填塞 禁止冲洗 禁止滴入药 液 禁止腰穿
三不
二要
不擤鼻涕 不打喷嚏 不剧烈咳嗽
取仰卧位 头下垫干 净布巾
一抗
抗生素 治疗
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教
1、密切观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升 高 ， 脉 搏 减 慢，呼吸不规则，意识障碍加重等颅内压加重的表现，一旦出现立即报告医生 2、遵嘱给予脱水降颅压的药物，静脉滴注甘露醇应在15-30分钟内滴完 3、绝对卧床休息，保持病室安静
评价：患者于入院第十日意识转为朦胧
知识点链接七：意识障碍分类
氨甲环酸1g Q12h 0.9%氯化钠100Ml+哌拉西林钠4.5g Q8h 0.9%氯化钠100Ml+泮托拉唑80mg BID 0.9%氯化钠250Ml+奥拉西坦4g 0.9%氯化钠500Ml+维生素C2g+氯化钾1.5g 苯巴比妥钠0.2g Q8h 氯化钾2gQ8h PO
知识点链接五：
为什么让患者禁食水？
护理—观察要点
意 识
体生 征命
神经 功能
静 脉
烦躁、淡漠 意识程度
心率、呼吸、 言语、肌力 血压、血氧 NIHSS评分 饱和度
每15分钟评 估静脉
护 理问 题
意识障碍
护
潜在并发症：脑疝
理
有感染的危险
问
有深静脉血栓的危险
题
有皮肤完整性受损的危险
护理问题 - 意识障碍
评估依据：与疾病本身及颅内压升高有关 护理措施：
项目 血糖
第二天 化验值
4.5
参考值及单位 4.1-5.9mmol/L
病情进展：入院第五天
口服氯化钾改为2gBID 口服浓氯化钠20ml TID
化验:钾5.17mmol/L 钠134.1mmol/L
护理问题：有深静脉血栓的危险
评估依据：与患者卧床有关 护理措施：
1、使用梯度压力袜 2、每天使用抗栓泵16-18小时 3、饮食饮水指导:每日饮水2000-3000ml
病例汇报
体格检查：T:36.5 P:83次/分 BP:102/84mmHg 神经系统专科查体：意识昏迷，刺痛可睁眼，躁动明显，
不言语。双侧瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圆，光反应灵 敏。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强 直。右侧外耳道血性脑脊液流出。右颞部头皮肿胀明显。 GCS8分
疼痛引起睁 眼
2
胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；
1、密切观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕不吐睁，躁眼动不安，血1压升
一旦出现立即报告医生
对针痛能躲避
4
高，C．脉搏运减动慢反，应呼吸不规刺则痛，肢意识体 应障屈碍曲加重反等颅内压加3 重的表现，
伤包后括昏 头迷部>软1组2小织时损明伤显、神颅经骨系骨统折阳和性脑体损征伤定。向正常
护理评价：患者未出现深静脉血栓
护理问题：皮肤完整性受损危险
评估依据： 患者卧床，组织长期受压血液循环障碍
护理措施： 1.每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突受压处，并注意翻身时避免推、 拉、拖的动作，以免擦破皮肤，观察皮肤有无冻伤。 2.给予气垫床，骨隆突处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 3.保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净
知识连接点六：
应用甘露醇的注意事项 ?
➢ 渗透压：1098 mOsm/L PH值：5.0-7.0
➢ 宜选择中心静脉输注 ➢ 如选择外周静脉置留针输注至少每小时或
更高频次评估，防外渗！！ ➢ 监测尿量
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教Fra bibliotek健康宣教
重型颅脑损 伤
复 查
用 药
心 理
饮 食
恢复期
运 动
健康宣教：
1.以卧床休息为主，鼓励适当锻炼，可采取被动运动帮助其运动。 2.保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。 3.鼓励家属多与患者交流，促进患者恢复。 4.勤翻身，避免排泄物的刺激，保持床单位的清洁干燥无皱折，防止褥疮。 5.饮食：以高蛋白、高热量、富含维生素、丰富易消化的流食为主，鼻饲 前抬高床头加强口腔护理。 6.加强康复功能训练出院后继续进行康复相关的治疗。 7.强化安全知识：防止坠床、跌倒等意外发生，时刻有陪人。
3.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 5.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向 一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位。 护理评价：患者未出现脑疝等情况
护理问题 - 有感染的危险：
病情进展：入院第三天
T：36.4 P：80次/分 R :21次/分 Bp：133/77mmHg
患者意识昏迷，刺痛可睁眼，无躁动，不言语。双侧瞳孔左：右 =3：3（mm),等大正圆，光反应灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常， 双侧Babinski(-），颈项强直。右侧外耳道未有血性脑脊液流出。
实验室检查：入院第三天
重度GCS6-8分 伤后昏迷>12小时 明显神经系统阳性 体征
T、P、R、BP明显 改变
中度GCS9-12分 伤后昏迷<12小时 轻微神经系统阳性 体征
T、P、R、BP改 变
特重GCS3-5分 伤后昏迷>12小时明显 神经系统阳性体征
T、P、R、BP改变合 并脑疝
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教
意识内容改变
意识模糊
意
谵妄
识
嗜睡
障
觉醒度改变
昏睡
浅昏迷
碍
昏迷 去皮质综合症
中昏迷
深昏迷
特殊类型
无动性缄默症
植物状态
潜在并发症：脑疝
： 评估依据 患者有颅内压增高的危险。
护理措施：
1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1小时1次，或遵医嘱监测 并 记录。
2.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识 障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。
高危因 素评估
压 疮 评 估 1 2 分 GCS评分8分 自理能力0分 DVT3分
实验室检查
项目
血糖 乳酸 中性细胞百分比
化验值
6.89↑ 5.2↑ 75.1↑
参考值及单位
4.1-5.9mml/L 0.7-2.1mml/L
40-75%
知识连接点四:
异常化验指标的临床意义
高血糖:颅脑损伤后主要并发症之一，颅脑损伤后因组织
缺氧导致无氧酵解，影响ＡＴＰ产生和下丘脑-垂体-靶细 胞的功能，发生胰岛素缺乏,引起应激性的高血糖.
重型颅脑损伤的治疗原则：
重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正 休克、清创、抗感染及手术为主要治 疗原则。
治疗
重型颅脑损伤护理常规，病危，一级护理，禁食水，给予 持续多参数心电监护，给予持续氧气吸入3L/分，观察神志瞳孔 变化Q2h 甘露醇250ml Q6h
乳突区（Battle征） 听神经、面神经
乳突区、咽后壁 第IX--XII 对脑神
枕部
经（少见）
知识点链接三：
如何判断患者有脑脊液外漏？
➢ 血性脑脊液与血液鉴别
血性脑脊液与鼻腔分泌物鉴别
入院初步诊断 急性重型内开放性颅脑损伤 吸入性肺炎
护理评估
入院评估 神经科住院患者入院评估单
评估
专科评估 颅脑损伤专科评估表
健康宣教：
8.遵嘱正确服用药物，切忌自行停药。 9.定期门诊随访：做CT等检查，了解病情变化。 10.如有剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热或智能进行性下降，大小便 失禁、意识改变及时来院就诊。
谢谢
➢ 颅脑外伤后胃肠道的结构和功能都发生变化，人体 的应激反应使血液优先保证心、脑供应，胃肠道处 于低灌注状态，导致胃黏膜缺血，粘膜上皮水肿、 坏死。因此，颅脑外伤后，患者胃肠道消化、吸收 功能下降；胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；应 激性溃疡；以及胃肠粘膜屏障功能受损等症状，此 时患者进食会导致上述症状的加重。
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教
重型颅脑损伤的定义
指暴力作用于头颅引起的损伤。包 括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损 伤。
颅脑损伤的分级：
轻度GCS13-15分 伤后昏迷<0.5小时 轻微头痛
无神经系统阳性体 征
5
刺痛肢体过伸反 应
2
四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。
应答错误
4
无动作
1
B．语言反应 言语错乱
3
言语难辨
2
不语
1
知识连接点二 :
颅底骨折的临床表现
骨折部位 脑脊液漏
瘀斑部位
可能累及的 脑神经
颅前窝
鼻漏
眶周、球结膜下 （熊猫眼征）
嗅神经、视神经
颅中窝 颅后窝
鼻漏 耳漏
评估依据：与脑脊液外漏有关 护理措施：
1、体位：鼻漏者取半坐卧位，耳漏者头偏向患侧，待脑脊液漏停止 3~5日后可 改为平卧位。 2、保持局部清洁：头部垫无菌巾，每日2次清洁外耳道、鼻腔或口腔 告知患者勿挖鼻、抠耳。 3、禁止鼻饲、鼻内滴液和鼻腔吸痰等操作，禁止腰穿。 4、做好脑脊液漏的护理：大部分脑脊液漏在伤后1~2周自愈。 5、避免颅内压骤增：嘱患者勿用力屏气、排便、咳嗽、擤鼻涕或打 喷嚏等。 护理评价：患者未出现颅内感染的症状。
知识点链接一：格拉斯哥昏迷评分（GCS)
检查项目 临床表现 评分 检查项目 临床表现 评分
自动睁眼
4
能按指令动作
6
5患、者避卧免床颅，内组压织骤长增期：受嘱压患血者液勿循用环力障屏碍气呼、排之便睁、眼咳嗽、擤鼻3涕或打喷嚏等。
对针痛能定位
5
苯巴比妥钠0. A．睁眼反应
重型颅脑损伤恢复期健康宣教 乳突区（Battle征）
基本资料
姓名: 潘生 性别： 男 年龄：55 入院时间： -8-14 11：41 民族：汉族 学历：初中 职业：工人 婚育史： 已婚 经济状况：一般 入院方式：平车 既往病史：既往体健，无药物食物过敏史
病例汇报
主诉：车祸伤后意识不清1小时
现病史：患者入院1小时前发生车祸，出现意识不清。 伴恶心、呕吐，及右侧外耳道流血。急来我院，查头 CT示：双侧额部、左侧颞顶部、右枕顶硬膜下（外） 血肿，蛛网膜下腔出血，考虑双侧颞叶、左额叶、右 顶叶脑挫裂伤，右侧颞骨骨折伴颅内积气，蝶窦窦腔 及右侧乳突气房积液。请我科会诊后收入我科进一步 治疗。
衣裤。 4.避免排泄物长期刺激，及时清理大便及尿液，保持皮肤清洁干燥。禁用
刺激性强的皂液清洗皮肤。 5.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
护理评价：患者未发生压疮
病情进展：入院第十天
T:36.9°c P:78次/分 R:19 BP:123/78mmhg
患者意识转为朦胧，呼唤睁眼，无躁动，不言语。双侧瞳孔左：右=3：3（mm), 等大正圆，光反应灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强直。 右侧外耳道未有血性脑脊液流出。GCS9分
转至普通病房治疗
知识点链接八：
脑脊液漏的护理
四禁
禁止作耳道 填塞 禁止冲洗 禁止滴入药 液 禁止腰穿
三不
二要
不擤鼻涕 不打喷嚏 不剧烈咳嗽
取仰卧位 头下垫干 净布巾
一抗
抗生素 治疗
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教
1、密切观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升 高 ， 脉 搏 减 慢，呼吸不规则，意识障碍加重等颅内压加重的表现，一旦出现立即报告医生 2、遵嘱给予脱水降颅压的药物，静脉滴注甘露醇应在15-30分钟内滴完 3、绝对卧床休息，保持病室安静
评价：患者于入院第十日意识转为朦胧
知识点链接七：意识障碍分类
氨甲环酸1g Q12h 0.9%氯化钠100Ml+哌拉西林钠4.5g Q8h 0.9%氯化钠100Ml+泮托拉唑80mg BID 0.9%氯化钠250Ml+奥拉西坦4g 0.9%氯化钠500Ml+维生素C2g+氯化钾1.5g 苯巴比妥钠0.2g Q8h 氯化钾2gQ8h PO
知识点链接五：
为什么让患者禁食水？
护理—观察要点
意 识
体生 征命
神经 功能
静 脉
烦躁、淡漠 意识程度
心率、呼吸、 言语、肌力 血压、血氧 NIHSS评分 饱和度
每15分钟评 估静脉
护 理问 题
意识障碍
护
潜在并发症：脑疝
理
有感染的危险
问
有深静脉血栓的危险
题
有皮肤完整性受损的危险
护理问题 - 意识障碍
评估依据：与疾病本身及颅内压升高有关 护理措施：
项目 血糖
第二天 化验值
4.5
参考值及单位 4.1-5.9mmol/L
病情进展：入院第五天
口服氯化钾改为2gBID 口服浓氯化钠20ml TID
化验:钾5.17mmol/L 钠134.1mmol/L
护理问题：有深静脉血栓的危险
评估依据：与患者卧床有关 护理措施：
1、使用梯度压力袜 2、每天使用抗栓泵16-18小时 3、饮食饮水指导:每日饮水2000-3000ml
病例汇报
体格检查：T:36.5 P:83次/分 BP:102/84mmHg 神经系统专科查体：意识昏迷，刺痛可睁眼，躁动明显，
不言语。双侧瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圆，光反应灵 敏。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧Babinski(-），颈项强 直。右侧外耳道血性脑脊液流出。右颞部头皮肿胀明显。 GCS8分
疼痛引起睁 眼
2
胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；
1、密切观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕不吐睁，躁眼动不安，血1压升
一旦出现立即报告医生
对针痛能躲避
4
高，C．脉搏运减动慢反，应呼吸不规刺则痛，肢意识体 应障屈碍曲加重反等颅内压加3 重的表现，
伤包后括昏 头迷部>软1组2小织时损明伤显、神颅经骨系骨统折阳和性脑体损征伤定。向正常
护理评价：患者未出现深静脉血栓
护理问题：皮肤完整性受损危险
评估依据： 患者卧床，组织长期受压血液循环障碍
护理措施： 1.每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突受压处，并注意翻身时避免推、 拉、拖的动作，以免擦破皮肤，观察皮肤有无冻伤。 2.给予气垫床，骨隆突处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 3.保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净
知识连接点六：
应用甘露醇的注意事项 ?
➢ 渗透压：1098 mOsm/L PH值：5.0-7.0
➢ 宜选择中心静脉输注 ➢ 如选择外周静脉置留针输注至少每小时或
更高频次评估，防外渗！！ ➢ 监测尿量
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教Fra bibliotek健康宣教
重型颅脑损 伤
复 查
用 药
心 理
饮 食
恢复期
运 动
健康宣教：
1.以卧床休息为主，鼓励适当锻炼，可采取被动运动帮助其运动。 2.保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。 3.鼓励家属多与患者交流，促进患者恢复。 4.勤翻身，避免排泄物的刺激，保持床单位的清洁干燥无皱折，防止褥疮。 5.饮食：以高蛋白、高热量、富含维生素、丰富易消化的流食为主，鼻饲 前抬高床头加强口腔护理。 6.加强康复功能训练出院后继续进行康复相关的治疗。 7.强化安全知识：防止坠床、跌倒等意外发生，时刻有陪人。
3.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 5.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向 一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位。 护理评价：患者未出现脑疝等情况
护理问题 - 有感染的危险：
病情进展：入院第三天
T：36.4 P：80次/分 R :21次/分 Bp：133/77mmHg
患者意识昏迷，刺痛可睁眼，无躁动，不言语。双侧瞳孔左：右 =3：3（mm),等大正圆，光反应灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常， 双侧Babinski(-），颈项强直。右侧外耳道未有血性脑脊液流出。
实验室检查：入院第三天
重度GCS6-8分 伤后昏迷>12小时 明显神经系统阳性 体征
T、P、R、BP明显 改变
中度GCS9-12分 伤后昏迷<12小时 轻微神经系统阳性 体征
T、P、R、BP改 变
特重GCS3-5分 伤后昏迷>12小时明显 神经系统阳性体征
T、P、R、BP改变合 并脑疝
学习目标
一、 重型颅脑损伤的定义及分型 二、 重型颅脑损伤的治疗原则 三、 重型颅脑损伤的护理 四、 重型颅脑损伤恢复期健康宣教
意识内容改变
意识模糊
意
谵妄
识
嗜睡
障
觉醒度改变
昏睡
浅昏迷
碍
昏迷 去皮质综合症
中昏迷
深昏迷
特殊类型
无动性缄默症
植物状态
潜在并发症：脑疝
： 评估依据 患者有颅内压增高的危险。
护理措施：
1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1小时1次，或遵医嘱监测 并 记录。
2.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识 障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。
高危因 素评估
压 疮 评 估 1 2 分 GCS评分8分 自理能力0分 DVT3分
实验室检查
项目
血糖 乳酸 中性细胞百分比
化验值
6.89↑ 5.2↑ 75.1↑
参考值及单位
4.1-5.9mml/L 0.7-2.1mml/L
40-75%
知识连接点四:
异常化验指标的临床意义
高血糖:颅脑损伤后主要并发症之一，颅脑损伤后因组织
缺氧导致无氧酵解，影响ＡＴＰ产生和下丘脑-垂体-靶细 胞的功能，发生胰岛素缺乏,引起应激性的高血糖.
重型颅脑损伤的治疗原则：
重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正 休克、清创、抗感染及手术为主要治 疗原则。
治疗
重型颅脑损伤护理常规，病危，一级护理，禁食水，给予 持续多参数心电监护，给予持续氧气吸入3L/分，观察神志瞳孔 变化Q2h 甘露醇250ml Q6h