心律失常---课件

被动性：逸搏与逸搏心律 异位心律 期前收缩
主动性 心动过速
心 律
扑动与颤动
失
生理性传导障碍： 干扰与脱节
常
窦房传导障碍
房内阻滞
冲动传导异常 病理性传导障碍 房室传导阻滞
室内阻滞
传导途径异常（折返）：预激综合征、 窦房结折返、心房内折返、房室结双径 路折返、心室内折返等
心律失常分类
➢ 病变部位：多用于心律失常的治疗 ➢发病机制：多用于心律失常的诊断
心律失常的治疗
• 病因、病理治疗 • 药物治疗 • 电复律、除颤 • 手术 • RFCA • 起搏器
抗心律失常药物
• Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（减慢AP 0相Vmax，APD ） Ⅰb：利多卡因、慢心律（不减慢Vmax，APD
窦房阻滞
I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型：
PP渐短，直至出现一长PP，长PP<2个基本PP（渐短突长） (II度)莫氏II型 ：
长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定（长间歇等于 窦性频率）
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS） 是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能 减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出 现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血 不足的症状。 • 病因：冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围 组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症、迷走神 经张力增高、甲减及抗心律失常药物
• 概念 • 心律失常分类 • 心律失常诊断 • 心律失常治疗
心律失常分类
1. 病变部位 2.发病机制
心律失常病变部位分类
1.窦性心律失常 2.房性心律失常 3.房室结性心律失常
4.室性心律失常 5.传导障碍 6.预激综合征
窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏
冲动形成异常
（自律性异常和触发活动）
• 概念 • 心律失常分类 • 心律失常诊断 • 心律失常治疗
心脏传导系统
传导系统神经支配与血供
• 传导系统受交感神经和迷走神经支配 • 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右
冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 • 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来
源于左冠状动脉
概念
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动顺序的异常， 几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。
• 阵发性室上性心动过速
特点：心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常， 呈室上形； P波逆行性，常埋藏于QRS中；突发突止；通 常无器质性心脏病。
折返机制（reentry）
发生折返的条件： • 存在折返环 • 其中一条通道发生单向传导阻滞 • 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动
•二度房室传导阻滞（Ⅱ°A-VB）
是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房 激动不能下传至心室。
一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情 况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。
二度房室传导阻滞又分为氏Ⅰ型（Mobit Ⅰ型） 及氏Ⅱ型（Mobit Ⅱ型）。
1. Ⅱ 度Ⅰ型A-VB （文氏现象）：
特点：P- R间期随每次心搏逐渐延长直至P 波完全被阻断，出现QRS波群脱落。
2 Ⅱ度 Ⅱ型A-VB （又称莫氏现象）：
特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室， 但P-R间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有 PR延长。
•三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB）
特点：心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房 结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而 匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无 关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快。
4. 长－短周期序列
支持室速： 1. 室性融合波 2. 心室夺获 3. 房 室 分 离 （ 有 室－
房逆传时消失） 4. QRS波电轴左偏，时
限＞0.14” 5. 全部胸导联QRS波呈
同向性
四、扑动与颤动
➢种类： ①心房扑动 ②心房颤动 ③心室扑动 ④心室颤动
➢机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时 伴有一定的传导障碍，形成环行激动及发微折返。
心律失常
⒈
2023/11/6
2
教学目的与要求 重点难 点
心律失常
1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法
1. 心律失常的产生机制 2. 复杂心律失常的诊断 3. 不同心律失常的药物选择
本课题新进展 复习思考题
1.快速心律失常的射频消融治疗 2.埋藏式自动复律除颤器的应用 PSVT伴差传与室性心动过速（VT）的鉴别
特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性。
•交界性期前收缩：
特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前（P’- R<0.12S） 、中、后（R-P’<0.20S） ，代 偿间期多为不完全性。
•室性期前收缩：
特点：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发 性ST-T变化，代偿间期完全（为什么？）。
• 概念 • 心律失常分类 • 心律失常诊断 • 心律失常治疗
心律失常的症状
主要取决于： • 心率 • 心律 • 基础心脏病 • 心律失常类型
诊断步骤
1. 认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素 （器质性心脏病、电解质紊乱、自主神经异常、 药物中毒、心脏以外疾病等）及症状。
2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病， 注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有 否肺循环和体循环瘀血表现等。
• 心房扑动
特点：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据 齿样的心房扑动波（F波），频率250-350次/分；（2）常见房 室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定 者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速 鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。
• 治疗：1.无症状：不必治疗
2.有症状：安装心脏起搏器
3.慢－快综合症：安装心脏起搏器后 ，应用抗快速心律失常药
二、期前收缩
概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动
机制：①折返激动；②触发活动；③异位起搏点的兴奋性 增高
种类：①房性期前收缩； ②交界性期前收缩； ③室性期 前收缩
• 房性期前收缩：
3. 进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电 图、动态心电图、食道心房调搏、心脏电生理、 肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。
一、 窦性心律失常
➢窦性心动过速 ➢窦性心动过缓 ➢窦性心律不齐 ➢窦性停搏
➢概念：起 源于窦房结
的心律。为 正常心律。
窦性心律
➢特点：P 波在I、II、
aVF、V4-6 直立；
SSS—心电图特征
• 持续而显著的窦性心动过缓（<50次 /分）
• 窦性停搏、窦房阻滞 • 常同时合并房室传导阻滞 • 心动过缓—心动过速综合征：慢—快
综合征
SSS —诊断和治疗
• 诊断：典型心电图结合临床症状； Holter；阿托品试验（2mg iv, 15min<90次/分为阳性）；固有心率测 定(0.2mg/kg 心得安，0.04mg/kg阿 托品)窦房结恢复时间：确诊 SNRT>2000ms
RBBB
束支与分支（室内）阻滞
LBBB
LPFB
LAFB
按阻滞部位：
右束支阻滞（RBBB） 左束支阻滞（LBBB） 左前分支阻滞（LAFB） 左后分支阻滞（LPFB）
按QRS波时限：
右、左束支可分为—
完全性 ( QRS ≥ 0.12 s );
不完全性(QRS <0.12s)。
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1)右束支传导阻滞（RBBB)
LOWN分级
0 级 无室性期前收缩 Ⅰ 级 偶发、单个出现（<1次/分 或 ≦30次/h) Ⅱ 级 频发期前收缩（>1次/分 或 >30次/h） Ⅲ 级 多源性、多形性室性期前收缩 Ⅳ 级 A . 连发、成对 B . 短阵室性心动过速 Ⅴ 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）
三、异位性心动过速
• 阵发性室性心动过速
特点：（1）连续3次以上的快速室性搏动，QRS波畸形， 时限≥0.12″；（2）频率160-250次/分，心室率
可略不齐；（3）可见房室分离现象。
室速与室上速并差传的鉴别
支持室上速并差传：
1. 由期前发生的P波开始
2. P波与QRS波相关，常呈现 1：1，亦可呈其它比例
3. 右束支阻滞图形多见，V1 呈rSR’（三相波）
房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维
Wolff-Parkinson-White综合征
1. PR<0.12； 2. QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常； 3. 继发性ST-T改变
A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向
预激综合征
A 型预激
B 型预激
预激综合征合并的心律失常
五、心脏传导阻滞
➢病因： ①器质性损害 ②功能性抑制 ③药物作用 ④位相性影响
➢种类： ①窦房阻滞 ②房内阻滞 ③房室传导阻滞 ④室内阻滞
（二）房室传导阻滞
➢是临床上常见的 一种传导阻滞。 ➢种类： 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞
•一度房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB）
特点：心电图上P-R间期>Байду номын сангаас.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦 房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，
3) 左前分支阻滞
1、电轴左偏 -30º-- -90º（<-40º较为肯定 ）； 2、II、III、aVF rS 型，SIII>SII，I、aVL qR 型，RaVL> RI ； 3、QRS 轻度增宽，但<0.12 sec 。
临床意义： 左前分支细长，容易发生传导阻滞。
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预激综合征
心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前 激动心房的一部分或全部。
V5
2)左束支传导阻滞（LBBB)
①V1、V2导联呈QS或rS型,S波
V1
宽大，Ⅱ、Ⅲ、ａVＦ有类似改
变。
②Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈宽大
粗钝的R波，其前无Q波，其后
多无S波。
③心电轴有不同程度的左偏
④继发性ST-T改变。
QRS间期≥0.12s称完全性左束 支传导滞,<0.12s称不完全性左 束支传导阻滞
• 心房颤动
特点：（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝 对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/ 分；（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性 相似或有室内差异性传导。
• 心室扑动
特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波 幅相等，频率150-250次/分；
•心室颤动
特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全 不规则的颤动波，频率150-500次/分；
➢正常窦性心律：心率60-100次/分 ➢窦性心动过速：心率≥100次/分 ➢窦性心动过缓：心率≤60次/分 ➢窦性心律不齐：P-P间期之差≥0.12S
正常窦性心律
窦性停搏
特点：规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间 距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系（长间歇不 等于窦性频率）
1. 正向性房室折返性心动过速
预激综合征合并的心律失常
2.反向性房室折返性心动过速 1. QRS宽大畸形，节律整齐； 2. QRS波前可见P波，P波与QRS
波有固定关系 此型心动过速易与室速混淆
预激综合征合并的心律失常
3.预激综合症合并房颤或房扑： 可产生极快的心室率，甚至演变为室颤
• 概念 • 心律失常分类 • 心律失常诊断 • 心律失常治疗
① V1、V2导联呈rsR’或M
=
V1
型，或呈宽大有切迹的R波
②Ⅰ、V5、V6导联S波增宽
有切迹，时限≥0.04s
③继发性ST-T改变（V1、
V2 ST轻度压低，T倒置，I、
V5、V6 T直立）。
QRS间期≥0.12s称完全性
右束支传导滞,<0.12s
称不完全性右束支传导阻
滞。
RBBB比LBBB多见（原因：RBB细长、单支血管供血， 不应期长。RBBB 可见于各种心脏病人，也见于健康人。
概念：指异位起搏点兴奋性增高或折返激动引起的快速心 律失常，是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然 发生和突然终止。心律一般160-220次/min。
种类：①阵发性室上性心动过速：最常见为房室结折返性 心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）， 占90%；还有房性心动过速（自律性、折返性、紊乱性） ②阵发性室性心动过速；③非阵发性心动过速；④扭转性 室性心动过速