肝功能衰竭的现代处理演示文稿
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第十五页，共23页。
三、并发症的预防和治疗
这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证
并 继发感染 中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿
发 凝血功能障碍 肝肾综合征
症 代谢紊乱。。。。。
第十六页，共23页。
多器官全身衰竭（MOSF）：死亡的主要原因。
感染是引起MOSF的最主要的触发因素。 • SIRS（全身炎症反应综合症）表现为T>38ºC，
药物：核苷（酸）类，有效安全；
目标：挽救治疗，防止恶化；
疗程：长期治疗，甚至终生；
策略：强效、联合，预防耐药；
结局：减少移植，延长生命；
第十二页，共23页。
早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性 脑病、肝移植及降低病死率
治疗
肝性脑病 发生率（%）
LAM组 （N=17）
3/17（17.6%）
Hale Waihona Puke Baidu
历史对照组 （N=20）
元化处理。
第八页，共23页。
内科 综合 治疗
人工
肝脏
治疗
肝移 植
（补救治疗）
肝衰竭治疗
在肝功能衰竭处理中需要注意 的若干问题
第九页，共23页。
一、有关病因治疗的问题
药物性肝衰竭
应引起高度重视，有时候来势非常凶猛，可以 在短时间内发生暴发性肝衰竭，出现肝性脑病、 肝肾综合征等并发症。
➢ 即使做肝移植,预后也不非常乐观,往往伴有肾
第十四页，共23页。
Tillmann等。
二、激素使用的问题
肾上腺糖皮质激素
在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利
对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应
和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药时机！
中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌
激素是一把双刃剑:用得好可以救人,用得不当,可以送人!! 实际上，临床医生很难去把握好使用激素的时机，相反激素带来的不良 反应影响了其预后。感染是激素使用后最常见的并发症，一旦发生感染 可加重病情，更易发生多器官衰竭，导致死亡。应权衡利弊！！！
衰竭
➢ 有无特效解毒药？N-乙酰半胱氨酸（NAC）
➢ 血液净化治疗是否有效？
第十页，共23页。
乙肝病毒相关的肝衰竭
特殊人群、受人关注、热点和难点问题 抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论：
➢ 终末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？？
➢ 即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症
急性/亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限 现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿/慢加急性肝衰竭
对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用“慢乙肝”
治治疗疗人人群群
第十一页，共23页。
治治疗疗时时机
治治疗疗方方案案
？？？？
治治疗疗疗疗程程
HBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则
应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如病 情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能 控制，应及时作肝移植。
指征：检出病毒，立即治疗；
急性
5%
9%
急性
慢加急 35%
86%
亚急性 慢加急 慢性
肝衰竭的处理
引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为因
果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此， 对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并 发症的发生。 由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多
11/16（68.6%）
肝移植或 死亡率（%）
3/17 （17.6%）
16/20 （80%）
P值
P=0.005 P=0.001
其他核苷类药物治疗HBV相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中。 临床实践中发现，除了LAM以外，ETV和LDT同样有效，为了争取时间，选 择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！！！
第五页，共23页。
我国肝功能衰竭病因学特点
❖ 乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染 （HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）
❖ 药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增 生疾病药、减肥药等）
❖ 感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症
病例数(%)
任何引起肝功能异常的因素都可
成为肝衰竭的病因
50 46
40 30
在欧美国家以药物性占多数，而中国以HBV 感染为主， 但药物引起的肝衰竭不应忽视！
20
14
12
10
7.7 5.9 4.6 2.6 1.4 0.9 0.8 4.8
病因
1998年-2008年来自23个美国医学中心的1400多例患者
继发感染的治疗和预防原则
治疗原则： ➢ 选敏感药物
➢ 杀菌剂、足剂量 ➢ 避免肝损抗菌药
➢ 不放松对ALF及并发症治疗 ➢ 支持治疗
预防原则：
➢ 无菌操作 ➢ 定期血、尿、痰细菌和真菌培养 ➢ 床旁胸片 ➢ 预防性抗细菌和抗真菌治疗
第二十一页，共23页。
代谢紊乱—低钠的问题
是预后不良的预测因子，尤其是反复不能纠正的低钠血症，还是肝移植的 一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病。 血清钠>120mmol/l，以限制水的摄入为主；血清钠<120mmol/l，宜积极 处理： 最近一类名为Vaptans的新药（托伐普坦）正被评估用于低钠血症的疗效。机
细菌清除能力障碍
➢ 临床表现不典型，部分仅有发热及白细胞升高，肝坏死亦常 出现此种现象，增加诊断困难性
➢ 感染是导致病情重症化的重要原因
第十九页，共23页。
感染部位 ➢ 自发性细菌性腹膜炎:最常见 ➢ 胆道系统感染 ➢ 肠道感染 ➢ 呼吸道感染 ➢ 败血症 ➢ 各种医疗操作所致菌血症 只有50%-70%细菌培养阳性
颅内高压引起死亡的发生率
已下降到20.25% 最常见的死亡原因是MOSF （常常由败血症激发），
可以加重出血，增加颅内高 压发生机会。
出血
感染
第十八页，共23页。
多器官全身衰竭
继发感染的特点
➢ 在肝硬化患者中感染发生率远高于普通患者
➢ 失代偿性肝硬化患者并发感染高于代偿性肝硬化患者
➢ 原因和机制：1. 抗原提呈能力受损 2. 补体C3、C4缺乏 3. 巨噬细胞通过Fc-r受体介导抗体包裹的
病人在等待肝供体期间，可治疗严重并发 症，渡过难关，以获得肝移植机会。
第二十三页，共23页。
病毒学感染情况
甲肝 1 丙肝 2 戊肝 4 乙戊肝合并 2
病毒学阴性 21
酒精性 9
药物性 7 自免性 2 其他 3
乙肝 甲肝 丙肝 戊肝 乙戊肝合并 酒精性 药物性 自免性 其他
33%
慢性 51%
2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析
第七页，共23页。
年龄分布
平均46岁
亚急性 病情分型
胆道感染,腹腔感染!!!
❖ 肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活
❖ 随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐淋提巴高瘤接受化疗尤其是美罗华 ❖ 年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病
❖ 各种手术后并发症
第六页，共23页。
乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起的肝功能衰竭占88.9%
乙肝 222
微生物类型 ➢ 社区获得感染的病原菌:
60%： G-杆菌: 大肠埃希菌常见 30-35%: G+ 球菌 5-10%：混合感染
➢ 医疗操作及滥用抗生素获得的感染
60%: G+ 球菌 30-35%：G-杆菌
➢ 常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、
粪场球菌、肺炎链球菌。 ➢ 15%：真菌感染：假丝酵母菌
第二十页，共23页。
制是特异性拮抗精氨酸加压素与肾小管上V2受体结合。短期使用可显著提高 肾脏排泄无溶质水的能力，从而改善低钠血症。不良反应：口渴。
在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠， 以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒。
第二十二页，共23页。
四、对人工肝和肝移植的定位 人工肝 治疗目的：
延长病人生存时间，促进残存肝细胞迅速再生， 肝功能逐渐改善，并过渡到完全恢复；
肝功能衰竭的现代处理演示 文稿
第一页，共23页。
（优选）肝功能衰竭的现代处 理
第二页，共23页。
肝功能衰竭的现代处理
肝功能衰竭
关键
肝衰竭的早期诊治 预防、识别和早处理并发症
二种情况: ➢既往无肝病病史，由于肝细胞大量
坏死最终导致肝功能衰竭（ALF， SALF）
➢慢性肝病基础上受到各种诱因导致
肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭 （AOCLF，CLF）
或<36ºC，WBC>12x109/L 或<4x109/L以及HR〉90bpm • SIRS可以由感染引起，也可以无感染的情况下发生，
由坏死的肝脏释放大量的炎性细胞因子引起。 • SIRS是引起MOSF最主要的因素
第十七页，共23页。
颅内高压
肝衰竭死亡原因： 由于出血引起死亡的发生率
从25%下降到<5%
避免多器官衰竭
提高生存率
第三页，共23页。
肝衰竭处理面临的现状
诊断标准与国际上有差距
诊断缺乏统一标准
国内大多单位诊断命名仍以“重型肝炎”为主 引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一
有些治疗措施缺乏足够的循证医学证据
除了凝血酶原时间(活动度)缺乏特异的重症化预警指标
难以把握肝移植的时机
第四页，共23页。
三、并发症的预防和治疗
这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证
并 继发感染 中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿
发 凝血功能障碍 肝肾综合征
症 代谢紊乱。。。。。
第十六页，共23页。
多器官全身衰竭（MOSF）：死亡的主要原因。
感染是引起MOSF的最主要的触发因素。 • SIRS（全身炎症反应综合症）表现为T>38ºC，
药物：核苷（酸）类，有效安全；
目标：挽救治疗，防止恶化；
疗程：长期治疗，甚至终生；
策略：强效、联合，预防耐药；
结局：减少移植，延长生命；
第十二页，共23页。
早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显减少肝性 脑病、肝移植及降低病死率
治疗
肝性脑病 发生率（%）
LAM组 （N=17）
3/17（17.6%）
Hale Waihona Puke Baidu
历史对照组 （N=20）
元化处理。
第八页，共23页。
内科 综合 治疗
人工
肝脏
治疗
肝移 植
（补救治疗）
肝衰竭治疗
在肝功能衰竭处理中需要注意 的若干问题
第九页，共23页。
一、有关病因治疗的问题
药物性肝衰竭
应引起高度重视，有时候来势非常凶猛，可以 在短时间内发生暴发性肝衰竭，出现肝性脑病、 肝肾综合征等并发症。
➢ 即使做肝移植,预后也不非常乐观,往往伴有肾
第十四页，共23页。
Tillmann等。
二、激素使用的问题
肾上腺糖皮质激素
在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利
对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应
和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药时机！
中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌
激素是一把双刃剑:用得好可以救人,用得不当,可以送人!! 实际上，临床医生很难去把握好使用激素的时机，相反激素带来的不良 反应影响了其预后。感染是激素使用后最常见的并发症，一旦发生感染 可加重病情，更易发生多器官衰竭，导致死亡。应权衡利弊！！！
衰竭
➢ 有无特效解毒药？N-乙酰半胱氨酸（NAC）
➢ 血液净化治疗是否有效？
第十页，共23页。
乙肝病毒相关的肝衰竭
特殊人群、受人关注、热点和难点问题 抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论：
➢ 终末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？？
➢ 即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症
急性/亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限 现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿/慢加急性肝衰竭
对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用“慢乙肝”
治治疗疗人人群群
第十一页，共23页。
治治疗疗时时机
治治疗疗方方案案
？？？？
治治疗疗疗疗程程
HBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则
应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如病 情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能 控制，应及时作肝移植。
指征：检出病毒，立即治疗；
急性
5%
9%
急性
慢加急 35%
86%
亚急性 慢加急 慢性
肝衰竭的处理
引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为因
果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此， 对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并 发症的发生。 由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多
11/16（68.6%）
肝移植或 死亡率（%）
3/17 （17.6%）
16/20 （80%）
P值
P=0.005 P=0.001
其他核苷类药物治疗HBV相关肝功能衰竭的临床研究正在进行中。 临床实践中发现，除了LAM以外，ETV和LDT同样有效，为了争取时间，选 择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！！！
第五页，共23页。
我国肝功能衰竭病因学特点
❖ 乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染 （HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）
❖ 药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增 生疾病药、减肥药等）
❖ 感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症
病例数(%)
任何引起肝功能异常的因素都可
成为肝衰竭的病因
50 46
40 30
在欧美国家以药物性占多数，而中国以HBV 感染为主， 但药物引起的肝衰竭不应忽视！
20
14
12
10
7.7 5.9 4.6 2.6 1.4 0.9 0.8 4.8
病因
1998年-2008年来自23个美国医学中心的1400多例患者
继发感染的治疗和预防原则
治疗原则： ➢ 选敏感药物
➢ 杀菌剂、足剂量 ➢ 避免肝损抗菌药
➢ 不放松对ALF及并发症治疗 ➢ 支持治疗
预防原则：
➢ 无菌操作 ➢ 定期血、尿、痰细菌和真菌培养 ➢ 床旁胸片 ➢ 预防性抗细菌和抗真菌治疗
第二十一页，共23页。
代谢紊乱—低钠的问题
是预后不良的预测因子，尤其是反复不能纠正的低钠血症，还是肝移植的 一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病。 血清钠>120mmol/l，以限制水的摄入为主；血清钠<120mmol/l，宜积极 处理： 最近一类名为Vaptans的新药（托伐普坦）正被评估用于低钠血症的疗效。机
细菌清除能力障碍
➢ 临床表现不典型，部分仅有发热及白细胞升高，肝坏死亦常 出现此种现象，增加诊断困难性
➢ 感染是导致病情重症化的重要原因
第十九页，共23页。
感染部位 ➢ 自发性细菌性腹膜炎:最常见 ➢ 胆道系统感染 ➢ 肠道感染 ➢ 呼吸道感染 ➢ 败血症 ➢ 各种医疗操作所致菌血症 只有50%-70%细菌培养阳性
颅内高压引起死亡的发生率
已下降到20.25% 最常见的死亡原因是MOSF （常常由败血症激发），
可以加重出血，增加颅内高 压发生机会。
出血
感染
第十八页，共23页。
多器官全身衰竭
继发感染的特点
➢ 在肝硬化患者中感染发生率远高于普通患者
➢ 失代偿性肝硬化患者并发感染高于代偿性肝硬化患者
➢ 原因和机制：1. 抗原提呈能力受损 2. 补体C3、C4缺乏 3. 巨噬细胞通过Fc-r受体介导抗体包裹的
病人在等待肝供体期间，可治疗严重并发 症，渡过难关，以获得肝移植机会。
第二十三页，共23页。
病毒学感染情况
甲肝 1 丙肝 2 戊肝 4 乙戊肝合并 2
病毒学阴性 21
酒精性 9
药物性 7 自免性 2 其他 3
乙肝 甲肝 丙肝 戊肝 乙戊肝合并 酒精性 药物性 自免性 其他
33%
慢性 51%
2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析
第七页，共23页。
年龄分布
平均46岁
亚急性 病情分型
胆道感染,腹腔感染!!!
❖ 肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活
❖ 随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐淋提巴高瘤接受化疗尤其是美罗华 ❖ 年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病
❖ 各种手术后并发症
第六页，共23页。
乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起的肝功能衰竭占88.9%
乙肝 222
微生物类型 ➢ 社区获得感染的病原菌:
60%： G-杆菌: 大肠埃希菌常见 30-35%: G+ 球菌 5-10%：混合感染
➢ 医疗操作及滥用抗生素获得的感染
60%: G+ 球菌 30-35%：G-杆菌
➢ 常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、
粪场球菌、肺炎链球菌。 ➢ 15%：真菌感染：假丝酵母菌
第二十页，共23页。
制是特异性拮抗精氨酸加压素与肾小管上V2受体结合。短期使用可显著提高 肾脏排泄无溶质水的能力，从而改善低钠血症。不良反应：口渴。
在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠， 以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒。
第二十二页，共23页。
四、对人工肝和肝移植的定位 人工肝 治疗目的：
延长病人生存时间，促进残存肝细胞迅速再生， 肝功能逐渐改善，并过渡到完全恢复；
肝功能衰竭的现代处理演示 文稿
第一页，共23页。
（优选）肝功能衰竭的现代处 理
第二页，共23页。
肝功能衰竭的现代处理
肝功能衰竭
关键
肝衰竭的早期诊治 预防、识别和早处理并发症
二种情况: ➢既往无肝病病史，由于肝细胞大量
坏死最终导致肝功能衰竭（ALF， SALF）
➢慢性肝病基础上受到各种诱因导致
肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭 （AOCLF，CLF）
或<36ºC，WBC>12x109/L 或<4x109/L以及HR〉90bpm • SIRS可以由感染引起，也可以无感染的情况下发生，
由坏死的肝脏释放大量的炎性细胞因子引起。 • SIRS是引起MOSF最主要的因素
第十七页，共23页。
颅内高压
肝衰竭死亡原因： 由于出血引起死亡的发生率
从25%下降到<5%
避免多器官衰竭
提高生存率
第三页，共23页。
肝衰竭处理面临的现状
诊断标准与国际上有差距
诊断缺乏统一标准
国内大多单位诊断命名仍以“重型肝炎”为主 引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一
有些治疗措施缺乏足够的循证医学证据
除了凝血酶原时间(活动度)缺乏特异的重症化预警指标
难以把握肝移植的时机
第四页，共23页。