N末端B型钠尿肽前体的临床应用

与现行指南的衔接
2008年ESC《欧洲急性与慢性心力衰竭诊 疗指南》：在AHF诊断的最初评估中，测定 BNP或NT-proBNP以排除AHF具有良好的阴性 预测价值，但其证据不及CHF充足。目前尚无公 认的用于诊断AHF的BNP或NT-proBNP参照值。 入院时和出院前BNP或NT-proBNP水平增高具 有重要的预后意义。
NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日 常活动影响,一日之中和日间生理波动小。
5
NT-proBNP的影响因素
年龄
NT-proBNP随年龄升高而升高
性别
在女性中观察到较高的值，但不是主要问题
肾功能
主要对于 CrCl<30 mL/min/1.73m2
肥胖
肥胖人群较低
地域和种族
我国正常人群参考值低于国外报告值
228-
314
100 78-173 49
164
150-
281
172 144-173 78
225
180-
254
269 223-306 115
391
339-
446
Galasko et al, Eur Heart J, 2005; 26:27269
NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用
无论是新发生的急性心力衰竭或慢性心力 衰竭急性失代偿，血中NT-proBNP 水平均有 非常显著的升高，上升的程度与心衰的严重程 度相平行，在病情缓解或有效治疗后下降。
临床判断, P <.001
0.4
0.3
联合诊断, AUC=0.96
0.2
NT-proBNP, AUC=0.94
0.1
临床判断, AUC=0.90
0
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1 – 特异性(假阳性)
13
NT-proBNP的国际合作
1256 位个体, 720 有急性心力衰竭
The International Collaborative of NT-proBNP Study
预测因素
NT-proBNP升高 胸片间质水肿 端坐呼吸 袢利尿剂的应用 体检有啰音 年龄(每年) 咳嗽 发热
OR 95% CI
44.0 21.0-91.0 11.0 4.5-26.0 9.6 4.0-23.0 3.4 1.8-6.4 2.4 1.2-5.2 1.03 1.01-1.05 0.43 0.23-0.83 0.17 0.05-0.50
9
PRIDE 研究
前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急 症室主诉呼吸困难患者的研究。结果显示，AHF
患者的NT-proBNP水平远高于非AHF患者（4435 pg/ml vs 131 pg/ml）。
10
Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948
11
急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素
值
NT-proBNP >10000 ng/L
HF可能性很 小建议评估 是否有非心 源性的呼吸 困难原因预 后好
可能为HF 需要结合临 床按需分类 和进行治疗 ，可能早期 出院
很有可能HF
按需分类治 疗如有HF病 史，NTproBNP Δ >25%
很有可能是 严重HF，入 院，严密监 测
19
NT-proBNP在AHF预后评估中的应用
NT-proBNP>5000ng/L,提示心衰患者短期死 亡率较高
累计生存率
1.00
Log rank P value <.001
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80 NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75 NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0 10 02 30 40 50 60 70 80 发作天数
36 106
66
1458.62 ±791. 86
197. 09 ±149. 106
32
68
68.79 ±38.52
张立建 2008 84
2695.5±1940.76 26 pmol/L
305.74±124.0 30 239.±8196.76
2 pmol/L
pmol/L
处理灰区值
灰区定义为NT-proBNP值处于“排除”和 “诊断”急性心力衰竭截点之间。
Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330
14
使用年龄分层的 NT-proBNP截定点可提 高其对AHF诊断的准确性。NT-proBNP最佳 的AHF排除截定点是300 ng/L
年龄分层
最优截点
（ng/L）
敏感性 （%）
特异性 （%）
PPV
NPV 准确性
<50岁 450 97 93 76 99 95
按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值 的结果
约20%的患者NT-proBNP值处于灰区。
了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴
别诊断很重要
17
NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断
肺心病
冠状动脉缺血
睡眠呼吸暂停
心力衰竭病史
肺动脉栓塞
心肌疾病
左心室肥厚
肺动脉高压
高排量 (分流)
限制性心肌病 心尖球形综合征 心肌炎 中毒, 如化疗
0.6 0 100 200 300 400 发作天数
1
0.9
0.8
0.7
NT-proBNP <986 ng/L
0.6
NT-proBNP >986 ng/L
0 100 200 300 400
发作天数
21 Januzzi et al, Arch Intern Med, 2006;166: 315
NT-proBNP在AHF治疗监测中的应用
崔喜梅 2007 68
817.62/273.72pm 60
281.75/82.73 50 188.51/53.4
ol/L
pmol/L
2pmol/L
孙国华 2008 48
2932.80
52
±1808.44
282.73
50 58.61±31.8
±239.05
8
杨利 2008 25
961.10/324.5 21
Abnormal ECG? Abnormal blood gasses?
Evaluation of patients with suspected AHF
X-ray congestion?
Natriuretic peptides↑
Known heart disease or chronic HF?
No Consider pulmonarydisease
24
2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南： BNP 或NT-proBNP浓度的升高已成为诊断HF 的客观指标，也是HF临床诊断上近几年的一 个重大进展。其临床意义如下：1、HF的诊断 和鉴别诊断：如BNP< 100 ng/L，或NTproBNP< 400 ng/L，HF可能性很小，其阴性 预测价值为90%；如BNP> 400 ng/L，或NTproBNP > 1500 ng/L，HF可能性大，其阳性 预测价值为90%。急诊就医的明显气促患者， 如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可 以除外AHF的可能性。2、HF的危险分层。3、 评估HF的预后。
NT-proBNP的临床应用
1
N末端B型利钠肽原
（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）
1988年日本学者Tetsuji Sudoh首次从猪脑分离 得到的一种具有强力利钠、利尿、扩血管和拮抗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的多肽（BNP）。
属利钠肽家族中的一员，利钠肽家族的功能是维 持循环系统的容量,渗透压和压力调节的稳定。
NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用
NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用
NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用
8
NT-proBNP在AHF诊断中的应用
NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的 研究 新西兰Christchurch研究（2003年，205例） 西班牙Barcelona研究（2004年，100例） PRIDE研究（2005年，599例） ICON研究 （2006年，1256例）
50~75岁 900 90 82 82 88 85
>75岁 1800 85 73 92 55 83
总共
90 84 88 66 86 15
中国NT-proBNP诊断AHF相关研究
作者 年份
急性心衰
非急性心衰
对照组
例数 中位数 平均数(pg/ml) 例数 中位 平均数(pg/ml) 例数 平均数
数
(pg/ml)
贫血 肾功能不全 严重疾病
心脏瓣膜病
细菌性败血症
心房颤动或扑动
烧伤 ARDS
先天性心脏病
卒中
18
NT-proBNP诊断急性呼吸困难患者流程
患者入院时有急性呼吸困难 病史，体格检查，胸片，ECG, NT-proBNP检测
NT-proBNP <300 ng/L
NT-proBNP 灰区
NT-proBNP >按年龄调整
pre-proBNP1-134
信号肽 (26 amino
acids) proBNP1-108
NT-proBNP1-76
2
proBNP1-108
Meprin A
BNP7-32
BNP3-32
DPP-IV DPP-IV = dipeptidyl peptidase–IV
3
NT-proBNP与BNP的区别
肽链长度 半衰期
有无生物学活性
稳定性
NT-proBNP 76肽
60-120 min 无
稳定性好
是否受rhBNP药物影响
否
BNP 32肽 18 min
有 稳定性一般
是
4
NT-proBNP检测方法及其正常参考值
电化学发光法检测NT-proBNP的线性范围宽, 精密度好,测定结果在各种不同的温度下都 有良好的稳定性,可以适合临床不同的需求.
20
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
NT-proBNP>1000ng/L 提示心衰患者长期死亡率较高
心力衰竭
无心力衰竭
按年龄调整后的生存率 按年龄调整后的生存率
1
0.9
0.8
0.7
NT-proBNP <986 ng/L NT-proBNP >986 ng/L
2
1215±386
60
359l±2943 32
1072.67士426.24 32
986 ±149
156
584.75
30 488.12±153.
±182.36
27
311.04±163.2 20 83.46±42.2
0
1
196±40
429±119
44．88士8.22
黎志明 2007 方明 2007
62 3411
6
国外健康人群NT-proBNP参考值
年龄
男性
中位数 97.5th 95% CI 中位数 (ng/L) % (ng/L) (ng/L) (ng/L)
女性
97.5th % (ng/L)
95% CI (ng/L)
40-65 54
45-59 20
>60
40
66-76 79
184 162-206 79
268
P值
<.001 <.001 <.001 0.01 0.05 0.01 0.05 0.03
12
NT-proBNP诊断心衰准确性优于临 床判断
敏感度 (真阳性)
1
0.9
0.8
NT-proBNP vs
临床判断, P =.006
0.7
联合诊断 vs
0.6
NT-proBNP, P =.04
0.5
联合诊断 versus
急性失代偿心衰治疗后NT-proBNP下降30%可 能是一个合理的目标
1.0
0.8
累计不住院生存率
0.6
0.4
0.2
0.0 0
降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30%
100 时间 (天数)
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
200
22
Yes
Evaluate by echocardiography Normal
Abnormal Heart failure confirmed
Asses type, severity and aetiology using selected investigations
Plan treatment strategy
在心房组织中的表达比心室更丰富，但由于心室 肌细胞的数量远多于心房，因此，正常情况下心 脏BNP多来自心室，病理情况下更多。
二十多年来，大量基础和临床研究表明，血液中 的BNP/NT-proBNP水平在心力衰竭时显著升高， 作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和 预后评估具有重要的价值。
2
NT-proBNP、BNP的合成过程
151.50/78.3 18 22.29/6.02
王俊军 2009 84 陈国锋 2009 62 李燕 2009 40
李晶 2008 96
张绍武 2010 70 温伟 2007 61 陈吉威 2009 30
2993 ±183 88
2172
54
3814.32±1326.2 38 4
9365.03±8302.1 74
2009 年AHA/ACCF《HF指南》：在有呼吸 困难而HF诊断尚未明确的入院患者,采用BNP 或 NT-proBNP检测进行评价是有用的, 但HF的最 后诊断需综合所获得的所有临床资料,而不应仅 根据BNP 或NT-proBNP值作出(Ⅰ类推荐，A级 证据)。
23
Assess symtoms and signs