输血血液制品治疗知情同意书

输血血液制品治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：ID号：
患者基本情况:
根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。

请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。

在充分了解后决定是否同意进行治疗。

血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。

拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他
拟行输血日期:_______年_____月____日
输血/血液制品指征：____________________________________
本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________
可能的治疗效果:
1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。

2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。

拒绝治疗可能出现的风险：
1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。

2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。

可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。

替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。

治疗潜在风险和防范措施：
1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：
（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。

（8）输注无效；（9）血型改变。

（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；
2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治
疗风险可能会加大。

3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。

根据
个人的病情，可能出现以下特殊情况：
___
____________________________________________________________________
防范措施：
1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。

2、严格按《临床输血技术规范》执行；
3、提倡成分输血或自体输血。

4、加强监护，发现输血不良反应及时处理。

恢复期可能出现的相关问题：
1、迟发性溶血反应。

2、感染传染性疾病。

3、输血后紫癜。

4、输血相关的移植物抗宿主病。

5、铁超负荷。

医生陈述：
我已告知患者或患者委托代理人将要进行的输血/血液制品治疗方式、必要性、存在的风险性和不良反应、不实施该治疗的风险、可替代方案、选择的权利。

并且解答了患者关于输血/血液制品治疗相关的问题。

我认为患者或患者委托代理人已经理解了上述信息。

我们将认真按照《临床输血技术规范》执行，根据病情科学合理的选择输血适应症、输血方式及制定输血方案，针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生上述风险或意外，我们将积极采取相应的抢救措施。

但是由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现组织器官损伤导致功能障碍、死亡等严重不良后果，及其他不可遇见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

医生签字
签字时间年月日时分
患者或委托代理人知情选择：
1、我的医生已经告知我有关输血/血制品治疗的相关事项、并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我了解此次治疗的必要性、益处、拒绝的风险、可替代方案，知道治疗中/后可能发生的风险和不良反应。

我知道我有权拒绝此治疗。

2、我同意医生在治疗中根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

在治疗中/后发生紧急情况时，按照医学常规予以紧急处置，实施必要的抢救。

3、医师已向我告知输血/血制品可能发生的费用情况，我已理解并愿意承担；
4、医生已告知输血/血制品成功的百分率,我并未得到输注百分之百成功的承诺。

我_______（填同意或拒绝）实施该输血/血制品治疗方案并愿意承担相关风险。

患者签字
签字时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___ 与患者关系：
签名时间年月日时分。