小学生视力保护调查问卷

小学生视力保护调查问卷
引言
亲爱的家长及教师们，为了更好地保护小学生的视力健康，我
们正在进行一项视力保护调查。

我们希望了解小学生的视力情况以
及他们在研究和生活中的视力保护措施。

通过这份问卷调查，我们
的目标是提供有针对性的建议和措施，帮助孩子们维持良好的视力，并预防潜在的视力问题。

请您抽出几分钟时间填写这份问卷调查，您提供的信息将会严
格保密。

谢谢您的参与！
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个人信息
请提供以下个人信息，以便我们对结果进行分析和统计：
1. 学生姓名：
2. 年龄：
3. 班级：
4. 家长姓名：
5. 联系方式：
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视力情况
请回答以下问题，以了解小学生的视力情况：
1. 您的孩子是否曾经进行过视力检查？如果是，请提供最近一次检查的日期。

- [ ] 是
- [ ] 否
2. 学生有无视力问题？如果有，请描述具体情况。

3. 您是否认为孩子使用电子产品（如手机、平板电脑等）对其视力健康有影响？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 学生是否经常出现以下情况？（多选）
- [ ] 眼睛干涩
- [ ] 眼睛疲劳
- [ ] 近视加深
- [ ] 双眼模糊或视力下降
- [ ] 头痛
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视力保护
请回答以下问题，以了解小学生在研究和生活中的视力保护措施：
1. 学生每天使用电子产品的时间是多少？
- [ ] 小于30分钟
- [ ] 30分钟至1小时
- [ ] 1小时至2小时
- [ ] 2小时以上
2. 学生每天户外活动的时间是多少？
- [ ] 小于30分钟
- [ ] 30分钟至1小时
- [ ] 1小时至2小时
- [ ] 2小时以上
3. 您是否为孩子制定了合理的用眼时间安排？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 学生在使用电子产品时，是否有进行适当的休息？- [ ] 是
- [ ] 否
5. 您是否鼓励孩子参加户外运动或其他眼保健操活动？- [ ] 是
- [ ] 否
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其他建议
请提供您对小学生视力保护的其他建议或意见（可选）：
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非常感谢您花费时间填写这份问卷调查。

您的参与将会对我们
的调研结果有很大的帮助。

我们将会根据分析结果提供相应的建议，帮助所有小学生保护好视力，享受健康生活。

如果您有任何问题或
反馈，请随时与我们联系。

联系方式：
-
- 邮箱：
感谢您的支持与合作！
文档编写人：[填写人姓名]。