36例结肠癌术后复发临床分析

1998, 33 ( 5) .
(收稿日期 : 2006211216)
36例结肠癌术后复发临床分析
徐祗永 1 ,刘瑞林 1 ,李 鹏 1 ,吴兴美 2
(1. 临沭县中医医院 ,山东 临沭 276700; 2. 临沭县皮肤病防治站 ,山东 临沭 276700)
[摘 要 ] 目的 :探讨结肠癌术后复发的原因 ,以期达到早期诊断提高术后复发的治疗效果 。方法 :回顾性分析 1995至 2003年 36例结肠癌术后复发患者的临床资料 。结果 :吻合口复发 18例 ,腹腔 、盆腔种植复发 13例 ,局部复发 6例 ,腹壁切口复发 6例 。非手术治疗 2例 ,手术治疗 34例 。根治性切除 14例 ,姑息性切除 11例 。根治性切除和姑 息性切除患者的中位生存时间分别为 26个月和 9个月 。结论 :结肠癌术后复发的预防重在术中无瘤操作 ,定期随访 是早期诊断的关键 。应积极手术治疗 ,以延长生存期 ,提高生活质量 。
总之异位妊娠的发病原因是复杂多样的 ,常常是一种或 多种原因混合致病 ,但精神因素是个不可忽视的一个重要方
面 ,有待进一步的探讨 。我们探讨异位妊娠的致病因素诣在
使高危人群提高警惕 ,使其早预防 、早发现 、早治疗 ,以免造成 不必要的健康损害 。
参考文献 : [ 1 ] 郑黎炯. 再次异位妊娠的相关因素 [ J ]. 中华妇产科杂志 , 1997:
2. 3 治疗 2. 3. 1 手术治疗的适应证 与直肠癌术后复发不同 ,结肠癌 术后复发的肿块部位不固定 ,周围的小肠在放疗后可引起放 射性肠炎等严重并发症 ,因此不常规采用放射治疗 。复发结 肠癌的病理类型为腺癌 ,化疗并不能显著延长生存期 ,故在可 能的条件下应积极手术治疗 。下列情况应争取再手术治疗 : 无自觉症状和体征 ,随访过程中发现的早期患者 ;因首次手术 不彻底而导致的局部复发 ;复发后全身情况良好 ,通过手术治 疗能够延长生存期或提高生活质量 ;并发肠梗阻 ,但尚能耐受 手术 ,可考虑手术探查解除梗阻 ;多原发结肠癌的预后明显优 于复发肿瘤 ,应参照原发肿瘤积极治疗 。 2. 3. 2 手术方式的选择 要根据复发的部位选择手术方式 , 侵犯周围脏器的程度以及患者的全身情况因人而异 。能够根 治性手术的患者则力争根治 ,本组非根治性切除和根治性切 除患者的中位生存期差异有显著性 ,分别为 9 个月和 26 个 月 。腹壁切口种植复发者 ,应将腹壁肿块完整切除 ;吻合口复 发者 ,尤其是因初次手术切除范围不足引起者 ,应争取根治性 切除 ,重建肠道的连续性 ;腹腔 、盆腔广泛种植转移复发无法 行根治性切除者 ,可切除主要种植转移灶 ,降低瘤负荷 ,以改 善全身情况 ,便于腹腔或静脉化疗等综合治疗 ;并发肠梗阻且 复发肿瘤无法切除者 ,可行造口或肠吻合术解除梗阻 。 2. 4 随访 2. 4. 1 手术人员专业化 近年来结直肠癌逐渐趋向由专科 医生进行治疗 ,尤其是梗阻性结直肠癌的手术治疗 。该项措 施有力地保障了患者在首次手术时由经验丰富的专科医生制 定合理的手术方案并进行规范的手术操作 ,提高了治疗效果 , 降低了复发率 。 2. 4. 2 严格无瘤操作 结肠癌播散性复发主要来源于侵出 浆膜面的癌细胞脱落 ,因此要求用纱布包裹肿瘤并结扎肿瘤 两侧肠管及血管再行游离 ,其次可能来源于结扎切断肿瘤支 配血管时 ,含有癌细胞的血液污染创面 ,相应地在根部预先结 扎切断肿瘤的供应血管 ,尽可能整块切除肿瘤及相关组织 ,手 和器械尽量不接触肿瘤 ,术毕用 52氟尿嘧啶及大量蒸馏水冲 洗腹腔 。 2. 4. 3 合理的术后综合治疗 虽然结肠癌的治疗应以手术 治疗为主 ,但综合治疗也是一个不容忽视的问题 。多数临床 资料报告 ,对 DukesB期 、C期的大肠癌术后采用辅助化疗可 以降低复发率 ,延长生存期 。 参考文献 : [ 1 ] Troisi RJ, Freedman AN , Devesa SS. Incidence of colorectal color2
32 (2).
[ 2 ] 金杭美. 输卵管妊娠患者生殖道巨细胞病毒和沙眼依原体的检 测 [ J ]. 中华妇产杂志 , 2001, 36 (10).
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2001. [ 4 ] 宋殿荣. 输卵管妊娠发生的危险因素 [ J ]. 中华妇产科杂志 ,
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6% ,显著高于非梗阻性结肠癌的 10. 4%和 17. 8%。大肠癌 出现梗阻和穿孔者往往提示病期较晚 ,穿孔可导致癌细胞脱 落腹腔播散转移 。本组有 10例原发肿瘤因并发肠梗阻而急 诊手术 ,在急诊条件下原发肿瘤难以根治性切除可能与其术 后复发有关 。
2. 1. 2 手术因素 传统的术前肠道准备均是术前 3 天开始 进流质食 ,口服肠道抗生素 ,生理盐水逆行清洁灌肠 ,以达到 清洁肠道的目的 。目前这种肠道准备的方法仍在国内很多医 院沿用 ,本组外院手术后复发患者主要是采用该方法进行肠 道准备 ,但逆行灌肠可导致肠壁水肿 、癌细胞脱落扩散 ,大大 增加了复发机会 。近年来 ,我院采用口服泻剂导泻为主的顺 行术前清洁肠道 ,其对降低局部复发率的效果正在进一步观 察 。因结肠癌常可获得广泛的切除范围 ,与直肠癌比较局部 复发较少见 ,主要表现为种植转移性复发 。本组手术区域的 局部复发仅 6例 ,吻合口复发的 18 例中病理证实黏膜面正 常 ,有 5例肿瘤由浆膜向黏膜下生长 ,因此要严格掌握无瘤操 作原则 ,规范手术操作 。手术中反复探查挤压肿瘤能导致肿 瘤细胞脱落 ,进入血循环 ,引起搏散和转移 ,特别是盲目采用 小切口 ,进行钝性分离 ,不可避免的造成对肿瘤的挤压刺激 。 2. 2 术后复发的早期诊断 2. 2. 1 建立定期随访制度 结肠癌术后局部复发的早期发 现对患者的预后至关重要 。局部复发报道不一 ,约为 2. 6% ～40% ,其中 80%发生在术后 2年以内 , 5年以上发生者仅占 5%。本组 2年内复发者占 85. 3% ,与此相似 。复发时的早 期临床表现不明显 ,大多数患者仅表现为便血 、腹痛 、便秘等 非特异性症状 ,常不引起重视 。因此在术后 2年内应严密随 访 ,特别是对那些高危复发人群如 DukesB 期 、C期及肿瘤分 化差者更应跟踪随访 。我院结肠癌术后的随访要求是术后 24个月内每隔 3个月检查一次 ,包括 CEA、CA19 - 9 测定及 胸片 、B超检查 ,每隔 0. 5 a行一次结肠镜检查 。2年 ～5年内 0. 5 a门诊复查一次 ,每年肠镜检查 1次 ,有症状随时检查 。 2. 2. 2 肿瘤标记物监测 CEA 水平增高是术后复发的重要 指标 。 Forones[5 ]等报告 73%的复发患者 CEA 或 CA19 - 9水 平升高 ,对无症状的复发患者 ,若出现 CEA 持续性升高则预 示着复发或转移 。本组 66. 7% ( 20 /30)的患者复发时 CEA 明显增高 ,并与复发的程度有一定的相关性 。检测 CA1929作 为术后复发的指标的特异性虽然不如 CEA ,但联合检测可提 高阳性率 。本组有 2 例复发患者 CEA 水平正常 ,但 CA1929 明显升高 ,经手术病理证实为术后复发 。 2. 2. 3 影象学检查 尽管结肠镜检查对吻合口复发具有重 要的诊断价值 ,但对肠壁外的复发则诊断困难 。本组资料表 明肠管吻合口外的复发占 50% ,并且由于部分复发肿瘤自浆 膜向黏膜下生长 ,有 3例术前肠镜下活检并没有阳性病理结 果 。目前 CT和 MR I扫描对肠外复发具有较高的检测阳性 率 ,对于某些诊断困难临床高度怀疑复发的患者可进行计算 机 X线体层照像 ( PET)扫描 。W hiteford等比较 105例可疑复 发转移的结直肠癌术后患者 ,发现 PET比 CT检测结直肠癌 术后复发转移更加敏感 ,并改变了 1 /4 患者的治疗方案 。本 组一男性患者乙状结肠癌根治术后 2 年复查发现 CEA 较正 常值略升高 ,后多次复查发现持续升高 ,最高时为 152. 8 μg / L ,化疗 2次后降至 101μg/L。多次 CT、MR I检查均未发现异 常 ,后行 PET检查于中腹部见一类圆形高代谢病灶 ,提示术 后腹腔淋巴结转移 ,剖腹探查及病理证实为腹主动脉旁转移 性腺癌 。另有 1例经 PET检查排除 CT检查提示的肺门淋巴 结转移 。
腺癌 4例 ,黏液腺癌 12例 ,不祥 4例 。 1. 8 结果 无围手术期死亡 。非根治性切除患者中位生存 时间 9个月 (3个月 ～20个月 ) , 12例根治性切除患者中位生 存时间 26个月 ( 8 个月 ～48 个月 ) ,生存期超过 1 a、2 a、3 a 分别有 10例 、6例和 3例 。 2 讨论 2. 1 术后复发的因素 2. 1. 1 原发肿瘤的特点 Dukes分期是结肠癌术后复发的 重要因素之一 [2 ] 。正常的大肠黏膜层不存在淋巴管 ,故局限 于黏膜层的大肠癌不致于发生淋巴结转移 ,而黏膜下层有丰 富的淋巴管和血管网 ,所以一旦起源于黏膜上皮的癌突破黏 膜肌层进入黏膜下层 ,即有发生淋巴结转移的可能 ,并随着肿 瘤向肠壁外扩散程度的加重 ,造成癌肿直接侵润及种植播散 的可能性增加 。国内外大多数临床资料显示 , DukesA 期 、B 期 、C期结肠癌术后复发率分别为 10% ～15%、20% ～40%及 40% ～60%。本组复发的肿瘤均为 DukesB 期 、D 期的中晚期 结肠癌 ,原发肿瘤的分化程度是肿瘤复发的另一重要因素 。 Harris等 [3 ]报道高分化 、中分化 、低分化腺癌的复发率分别为 0、0. 28%、和 6. 8%。结肠癌大多为高或中分化腺癌 ,生长相 对缓慢 ,但本组低分化癌和黏液腺癌占复发肿瘤的 50% ( 16 / 32) ,分化差肿瘤 ,如低分化癌 、黏液腺癌和印戎细胞癌术后 复发率明显高于分化好的高中分化管状腺癌 、乳头状腺癌 ,且 术后复发时间较早 ,这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速 , 多呈浸润性生长 ,细胞容易脱落种植有关 。Carraro等 [4 ]报告 梗阻性结肠癌的局部复发率和转移率分别为 12. 8%和 27.
[关键词 ] 结肠癌 ;复发 ;[文章编号 ] 167125098( 2007) 0420490202
近年来结肠癌发病率有逐渐增高的趋势 [1 ] ,其主要的治 疗方法是根治性切除 ,然而复发和转移却往往是导致手术失 败和患者死亡的主要原因 。为探讨结肠癌术后复发的原因 , 早期诊断并提高术后复发的治疗效果 ,回顾分析我院 1995年 至 2003年收治的 36例结肠癌术后复发病例报告如下 。 1 临床资料 1. 1 一般资料 36 例 ,男 26 例 ,女 10 例 ,年龄 21 岁 ～78 岁 ,平均年龄 50 岁 。我院手术复发 20 例 ,外院手术复发 16 例。 1. 2 原发肿瘤部位及分期 盲肠 1例 ,升结肠 10例 ,结肠肝 曲 4例 , 横 结 肠 3 例 , 降 结 肠 5 例 , 乙 状 结 肠 13 例 。肿 瘤 Dukes分期 : Dukes B期 12例 , C期 18例 , D 期 6例 。 1. 3 临床表现 肠梗阻 14 例 ,腹部肿块 12 例 ,便血 、腹痛 、 腹泻 8例 ,无症状复发 4 例 。CEA 升高 22例 , CA19 - 9升高 14例 。 1. 4 复发时间 术后 < 24 个月 29 例 , 24 个月 ～36 个月 5 例 , > 36个月 2例 。 1. 5 复发部位 吻合口复发 18例 ,腹腔 、盆腔广泛种植复发 13例 ,手术区域局部复发 6例 ,腹壁切口复发 6例 ,腹腔淋巴 结复发 1例 ,肝转移 4例 ,肺转移 2例 ,卵巢转移 1例 ,骨转移 1例 。 1. 6 治疗 非手术治疗 2例 ,手术治疗 34例 ,其中剖腹探查 3例 ,肠造口术 3例 ,肠吻合短路手术 3例 ,根治性切除 14例 , 姑息性切除 11例 。 1. 7 病理类型 高分化腺癌 8例 ,中分化腺癌 8例 ,低分化
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实用医技杂志 2007年 2月第 14卷第 4期 (旬刊 ) JPMT, February. 2007, Vol. 14, No. 4 ( Issued Every Ten Days)
影响受精卵的正常运行 , Timothy等纵览 who统计的 22 908例 宫内节育器使用者后发现 ,放置宫内节育器 20 d,并发盆腔炎 的危险性最大 ,另外输卵管妊娠与巨细胞病毒和沙眼衣原体 感染有关 ,可能为输卵管炎症所致 ;乐杰研究认为精神因素引 起输卵管痉挛和蠕动异常 ,干扰受精卵着床 。本文 52例异位 妊娠 ,未发现明显致病因素 ,考虑精神过度紧张所致 。深圳是 个快节奏高压力的城市 ,长期过度的紧张工作 ,势必影响内分 泌失调 ,而输卵管功能是受雌孕激素的调节 ,若调节失常就会 影响受精卵的正常运行 ,此外有关报道辅助生育技术 、子宫内 膜异位 、吸烟 、腹部外科手术 、盆腔手术等均与异位妊娠有相 关因素 。
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