妊娠糖尿病的生活管理

妊娠期血糖异常的营养治疗原则
• 合理控制总热能，30~38kcal/kg/d，避免过低热能摄入而 发生酮症
• 碳水化合物应避免精制唐的摄入，但过低不利于胎儿生长 • 蛋白质，每日摄入约80~100g蛋白质，1/3以上为优质蛋
白质 • 脂肪应尽可能适量摄入，占总热量30%以下 • 增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血糖 • 少量多餐、每日5~6餐，定时定量进食可有效控制血糖 • 必须配合一定量的体育锻炼 • 饮食控制失败，尽早采用胰岛素治疗
换份法监控碳水化合物的总入量，是达到血糖控制的关键策略
• B级证据
– 接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作 – 对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 – 低血糖指数的长期应用仍需考虑：GI/GL应用能够使患者独立于控制总碳
水化合物而受益 – 鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多
• 与支链淀粉和直链淀粉的比例。食物中直 链淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。 如高直链淀粉的糯米、豆类等
GI/GL影响因素（二）
• 与膳食纤维的含量有关。可溶性膳食纤维增加了 肠道内容物的粘性，从而降低了淀粉和消化酶的 相互作用，精加工的面粉由于其纤维没有粘性， 具有很高的吸收率而增加了GI值。
• 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶， 海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物
• 不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮），水果 的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等
• 每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g
丰富的维生素、矿物质
• 增加多种维生素、矿物质的摄入
– B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 – 维生素C：新鲜蔬菜、水果 – 钙质:牛奶、豆制品、海产品 – 钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应<5g/天 – 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛
提供剩余热能 • MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容
易增加体重
危险因素：
• 总体脂肪与内脏脂肪 • Mother——Glucose——FETAL——Fetal
Hyperglycemia——Stimulates fetal pancreas——fetal hyperinsulinemia
• 主要针对碳水化合物含量高的食物，帮助 选择主食
• 低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化慢， 防饥饿
• 食物混合效应：混食蛋白质、脂肪、血糖 指数降低
GI/GL影响因素（一）
• 与淀粉的糊化程度有关。糊化程度越低， 消化率就越低，如燕麦片等。
• 与食物的物理特性有关。谷类、豆类的纤 维包衣，完整的细胞壁作为物理屏障，降 低消化酶进入淀粉内部的机会。比如裸麦 粗面包、生香蕉等
+
合物
抗性短链 -
-
多糖
淀粉
+/-
+/-
非淀粉多糖 -
-
（1998年WHO and FAO） *：单糖和多糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）
不同碳水化合物的吸收速度
• 快速完全消化/吸收 • 慢但完全消化/吸收 • 抗性d淀粉或膳食纤维类
GI的评价
• 高GI食物：GI>70 • 中GI食物：GI 55-70 • 低GI食物：GI<55
• 与蔗糖、麦芽糖的比例有关。蔗糖消化后生成1分 子或2分子葡萄糖，在生产过程中添加的糖，限制 了淀粉与水结合的糊化作用。
• 酸度。食物中的酸性物质降低了胃的排空能力， 从而降低了消化率。如柠檬汁、桔子等。
• 脂肪，脂肪降低了胃排空能力，从而降低了淀粉 的消化。炸土豆比烤土豆有更低的GI值
常见食物的GI值
• 任何一种实物无法含有全部营养素，只有 通过多种食物混合才能达到营养齐全
• 每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果 类、肉蛋奶豆类、油脂类
• 食物品种多样化是获得营养全面的必要条 件
• 应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副 食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食
影响血糖的因素
• 碳水化合物的数量 • 糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖） • 淀粉种类（直链、支链、抗性） • 食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大
肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多 – 锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、
海产品、肝脏、红肉中
循证医学的应用（三）
• B级证据
– 没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于 糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和 补钙以防止骨病除外
– 不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安 全性尚待考证
坚持少量多餐，定时定量定餐
低血糖的处理与预防
• 低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显， 视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等
妊娠期血糖相关疾病营养治疗目的
• 维持孕产妇体重的合理增长 • 保证母体的营养需要、胎儿的生长发育 • 用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血
糖、高血糖以及酮症 • 配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，
如肾病、胃肠病变等。
GDM体重增加
妊娠早期（12周内）：孕妇体重增加<2kg
孕期
体重指数 孕期体重增 孕中、晚期体重
• GDM虽然血糖高，但 糖的利用率低，机体仍 需较多的能量和糖类以 满足母体及胎儿的需要
体 能量 力 （kc 活 al） 动
蛋白质（g/天，%）
孕早期 孕中期 孕晚期
碳水化合 脂肪（g/d， 物（g/d,%) %）
• 妊娠中、晚期则每天增
加200千卡的能量，肥 胖孕妇不应过分控制饮
轻 2300 70
• C级证据
– 低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物<130g/天）的方法不应推荐 给糖尿病患者
适量蛋白质的摄入
• 蛋白质供给量：占总热能的10-20% • 孕妇、乳母：1.5g/kg • 合并糖尿病早期肾病：0.8g/kg/d • 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各
50% • B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多影响，
碳水化合物的量 • 吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又
能防止低血糖发生 • 水果中西瓜、苹果、梨、桔子、猕猴桃等含糖量相对较低，
而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高 • 通过血糖监测寻找出适合自己的水果
如何选择无糖或甜味剂食品
• 合成甜味剂 • 糖醇甜味剂 • 非糖天然甜味剂 • 氨基酸衍生物甜味剂
GI的缺憾与GL的引入
• 血糖负荷（Glycemic load.GL) • =GI*食物中碳水化合物数值 • 典型代表：西瓜 • GI 72% • 100g西瓜，含碳水化合物5.5g • GL=72%×5.5=4 • GL>20（高）：GL 11-19（中）；GL<10
（低）
GI/GL的应用
• 人体试验获得，准确性较高，有助于多样 于多样化食物的选择
但不应超过20%
限制饱和脂肪酸摄入
• 脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感 • 看得见的脂肪：各种烹调油、黄油、动物油、动物外皮 • 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类
如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡 • 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生
有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高 • 要求：低于总热能30%，PUFA<10%,SFA<7-10%,MUFA
循证医学的应用（二）
• A级证据
– SFA<10%,血脂异常者应<7% – 膳食胆固醇摄入应<300mg
• B级证据
– 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取
• C级证据
– PUFA应摄入≤10%
适当增加膳食纤维摄入
• 膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消 化吸收而不产生热量
• 功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并 减少饥饿感
食物种类 GI值 荞麦面条 59.3
食物种类 GI值 炖鲜豆腐 31.9
食物种类 GI值 苹果\梨 36
大米饭 白面面包 白面馒头 蜂蜜 扁豆 绿豆 冻豆腐
80.2 105.8 88.1 73 18.5 27.2 22.3
绿豆挂面 33.4
黄豆挂面 66.6
樱桃
22
乳糖
46
柚子
25
桃
28
香蕉
52
葡萄
360~435 50~60%
65~75g 25~30%
70~85 25~30%
80~100 25~30%
简单估算理想体重
• 标准体重*（公斤）=身高（厘米）-105 • 理想体重：标准体重± 10% • 肥胖：标准体重>20% • 消瘦：标准体重<20% • *该公式用于身高150cm以上者
平衡膳食
43
猕猴桃 52
菠萝
66
麦芽糖 105
西瓜
72
果糖
Hale Waihona Puke 23蔗糖65
循证医学的应用（一）
• A级证据
– 应推荐健康饮食中包括全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 – 对血糖的影响：碳水化合物总量>种类 – 在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似 – 非营养性甜味剂是安全的（糖精、阿斯巴甜、合成糖精） – 食品中碳水化合物的数量与类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交
小等） • 食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、
草酸等） • 影响因子依次减弱
血糖生成指数的历史与现状
• 1981年加拿大David Jenkins博士提出血糖 生成指数（Glycemic index，GI）
• 模拟糖耐量试验：空腹，5，15，30，45， 60，90，120分钟（葡萄糖为参照100%）
• 少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰 腺负担，有利于血糖控制好
• 建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者4-5 餐为宜，可以预防低血糖发生
• 定时定量定餐，与药物作用、运动时间保 持一致，使血糖不会波动太大
糖尿病饮食治疗中常遇到的问题
饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办
• 饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会 随之减轻
• 研究显示GDM孕妇中等程度的能量限制 （Moderate calorie restrictions， 1800kcal/d左右）可显著减少生产巨大儿的 可能性及其相关的死亡率、孕妇酮症
• 关于合理而认可的GDM蛋白质、脂肪、碳 水化合物的能量分配缺乏深入的研究数据
推荐的妊娠期能量、蛋白质、碳水化合物和 脂肪的摄入量（中国营养学会的推荐量）
80
85
280~350
（12%） （14%） （15%） 50~60%
食，体重不足的孕妇可
相应摄入稍高的能量， 中 2500 75
以保持适宜的体重增长，
12%
85 14%
90 15%
300~375 50~60%
还需根据体重增加、血
糖的情况随时调整膳食 的能量
重 2900 85 12%
95 13%
100 14%
• 1996年2000种食物 • 1997年WHO/FAO肯定GI概念 • 含有50g有价值（可吸收利用）碳水化合物
的食物和同样量的葡萄糖，在一定时间内 体内血糖应答曲线下面积的百分比
碳水化合物的新分类
类型
组成
是否小肠内 是否血糖应
消化
答
糖
游离糖* +/-
+/-
糖醇
+/-
-
短链碳水化 麦芽糊精 +
• 进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后 饥饿会慢慢减轻
• 多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜 • 少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐 • 多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感 • 将口味变清淡，也会降低食欲
如何吃水果
• 水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质 • 糖尿病患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量 • 应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的
制定合理的总热能
• 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、 身高、实际体重、体重增加、活动强度、 季节等情况制定总热能
• 总热能=理想体重*30~38kcal/kg • 达到并维持理想体重 • 避免过低热量摄入而发生酮症 • 体重增长10~12kg为宜
• 一般情况下绝大多数孕妇（孕中期、晚期） 摄入的能量在2200~2400kcal/天
加
增加速度
体重
BMI
（KG）
（kg/m2)
低体重 <18.8
12.6~18.0
正常体重 18.5~24.9 11.3~15.8
超重 肥胖
25.0~29.9 6.8~11.3
≥30
5.0~10.0
（kg/周）
0.45~0.59 0.36~0.45 0.23~0.32 0.18~0.27
Weight gain during pregnancy:Reeaxamining the Guidelines.Kathleen .M.Rasmussen and Ann L Yaktine,Editors; Committee to Reexamine IOM pregnancy Weight Guidelines.Institute of medicine;National Research Council;2009