模板工程安全检查验收表
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拆除部位
四层构造柱
试压砼报告单号
1161202465
项目部：
我木工班组申请拆除四层构造柱模板，请批示。
申请班组长：
年 月 日
批复意见：
砼强度达到拆模要求，同意拆除模板。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收表
工程名称
和县和谐阳光城九期Ⅱ标段工程
支模日期：
支模部位
65#楼四层顶梁板
序号
验收内容
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
符合规定，计算准确，手续完备有具体的砼输送安全措施
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
计算准确，符合规定，绘制图纸按图纸进行安装
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵、横向水平支撑
立柱间距
符合设计
符合设计
符合设计
按设计要求4施工荷载来自施工荷载材料堆放
100kg/m2
不集中堆放、不超载
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
有可靠的安全措施，70°角斜放不超高堆放，摆放整齐
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
专业监护
执行申请审批手续
有砼强度报告，执行审批手续
7
运输道路
运送道路
满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业护护
按方案和规定进行防护
有可靠的隔离措施5cm厚板
验收签字
搭设负责人：安全负责人：
验
收
结
论
经检查符合设计要求
技术负责人：
年月日
模板拆除申请报告书
2012年5月7日
工程名称
和县乌江镇公租房5#楼工程
浇注砼日期
2012-4-23
设计砼标号
25.0MPa
试压砼标号
26.2MPa
四层构造柱
试压砼报告单号
1161202465
项目部：
我木工班组申请拆除四层构造柱模板，请批示。
申请班组长：
年 月 日
批复意见：
砼强度达到拆模要求，同意拆除模板。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收表
工程名称
和县和谐阳光城九期Ⅱ标段工程
支模日期：
支模部位
65#楼四层顶梁板
序号
验收内容
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
符合规定，计算准确，手续完备有具体的砼输送安全措施
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
计算准确，符合规定，绘制图纸按图纸进行安装
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵、横向水平支撑
立柱间距
符合设计
符合设计
符合设计
按设计要求4施工荷载来自施工荷载材料堆放
100kg/m2
不集中堆放、不超载
5
模板存放
大模板存放
模板堆放
有可靠的安全措施，70°角斜放不超高堆放，摆放整齐
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
专业监护
执行申请审批手续
有砼强度报告，执行审批手续
7
运输道路
运送道路
满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业护护
按方案和规定进行防护
有可靠的隔离措施5cm厚板
验收签字
搭设负责人：安全负责人：
验
收
结
论
经检查符合设计要求
技术负责人：
年月日
模板拆除申请报告书
2012年5月7日
工程名称
和县乌江镇公租房5#楼工程
浇注砼日期
2012-4-23
设计砼标号
25.0MPa
试压砼标号
26.2MPa