三甲评审要求

麻醉科 访谈人员： 麻醉师 患者家属 评价要点： 苏醒
门急诊 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 评价要点： 救护车 急救流程 多发群体外伤处置 应急流程 患者评估 人员急救资质 多部门协作计划 术前准备 隔离 绿色通道
药事管理与药物治疗学委员会 药学部门
药品管理 包含急救药品，特殊药品， 抗菌药品，高风险药品
17
• 10《医院手术部（室）管理规范》 • 11《临床路径管理指导原则（试行）》 12《临床技术操作规范》 • 13《临床诊疗指南》 • 14《血液透析室基本标准》、 • 15《血液净化标准操作规程（2010版）》、 • 16《血液透析室管理规范》 • 17 《综合医院中医临床科室基本标准》
医疗质量安全管理 10
医技科室 检验科 放射科 超声科 病理科 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 危急值 患者身份识别 患者评估 部门沟通 医疗文书 报告发送 急救应急准备
药剂科 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 管理流程 高危药品管理 冰箱温度检测 药物不良反应报告 用药指导
导管室 （可选） 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 卫生设施 除颤操作技术 导管编号 使用记录 导管出入量
6.1.5
6.1.1医疗器械、设备、设施与环境管理体系
理论规划
采购计划
I.准入管理
图纸设计
采购论证
图纸评定
环境评估
招 标
商务谈判
合同签署
施工与管理
安装
检验检疫
验收
供方评定
II.存储供应
入库验收
储运条件
存储场地
安全库存
出库供应
流转标识
资产管理
III.使用管理
医学伦理
上岗资质
临床试验 清洗消毒
临床培训 用前检查
三级医院评审概述
郑霞萍
2014年9月
内容提要： • • • • • 一、医院评审内容与方法 二、医疗质量与安全重点内容及要求 三、医疗质量管理及其考核资料要求 四、同煤总医院三甲复审内容摘要 五、大同市第二人民医院检查反馈
一、医院评审内容与方法
各章节条款实施细则的意义
• 第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体 现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。 • 第二章为医院服务，围绕质量与安全，坚持以人为本，突出服 务理念的贯彻与服务流程的科学设计。 • 第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。 • 第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全管 理为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医疗内部 管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给与明确要求， 确保医疗质量与安全。 • 第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确 护理重点工作任务，落实优质护理。 • 第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
• 第七章共6节监测指标，通过对医院的运行、医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全 的持续改进； 在评审过程中则用于对相关章节标准追踪评价的 结果，进行数据验证。随着医院信息化建设和发展， 数据采集能力不断提高，监测指标设计进行了三大变 化： 1、从原有传统监测指标，逐步向临床直接获取质量安 全指标、特定（单）病种过程质量转变； 2、从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部病 历住院病历全部信息与特定病种质量指标网上直接转 变； 3、从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量 评价监测和第三方分析提交转变。
评价结果判定 评价结果判定遵循PDCA循环原理，在实施过程中检验计划 的可行性、科学性、合理性及是否有效，计划是否需要补充或 完善，最终实现效果稳定、可持续的医疗质量和安全的持续改 进（A）. 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的 要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。 PDCA是英语单词plan(计划)、 DO（执行） Check （检查） Act（处理）的第一个字母。 PDCA循环即按照这样的顺序进行 治疗管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。 PDCA原理：A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适 用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同 意不设置的项目。
医技管理 10
• • • • • • •
输血 3 一.中华人民共和国献血法 二.医疗机构临床用血管理办法 三.临床输血技术规范 检验 2 一.病原微生物实验室生物安全管理条例 二.《医疗机构临床实验室管理办法》
医技管理
• • • • • • • • 病理 1 《病理科建设与管理指南（试行）》 医用氧舱 3 1.医用氧舱安全管理规定》 2.《医用空气加压氧舱》 3.《医用氧气加压舱》、 核医学 1 《临床核医学卫生防护标准》
图纸设计 采购论证 理论规划 采购计划
II.存储供应
入库验收
III.使用管理
医学伦 理 上岗资质
IV.保障管理
1 预防性维护
2
储运条件
临床试 验 清洗消 毒
临床培训 计量检定 用前检查
图纸评定
环境评估
存储场地 故障维修
招 标
商务谈判
安全库存 术后管 理 操作使用 质量检测
出库供应 合同签署
信息安全 故障停用
医师开具处方或医嘱
药师审核处方 药品品种选择 药师调配药品
药品采购 医院配置制剂 药师核发药品 药品贮存 门诊发药 执行住院医嘱
静脉药物集中配置
监 测 药 物 安 全
临床药学服务 药品召回 处方点评 用药咨询 患者教育 临床药学监护
设施设备管理与安全系统追踪图
I.准入管理 开 始 1 开 始 开 始 3 开 始 4
术后管理
操作使用
故障停用
临床信息
应急供应
器械不良事件监测
运行维护
预防性维护
IV.保障管理
计量检定 故障维修
质量检测
信息安全
保障信息 应急保障 退役报废
• 在评审标准实施细则中多处提到建立相关的管理制度和流程， 如何完成？ • 参照评审标准实施细则中涉及到的有关法律法规、规章制度等 主要有88部：
施工与管理
安装
流转标识 临床信 息 应急供应
保障信息
检验检疫
验收 资产管理 供方评定 器械不良事件监测
应急保障
退役报废 1、2、3、4 设施停用 结 束
1 医疗设备（6.2.1） 2 耗材试剂（6.2.2） 3手术器械（6.2.3） 4 设施环境（6.2.4）
4
运行维护
6.1.2
6.1.3
6.1.4
二、护理 管理 6
• • • • • •
1.中华人民共和国护士条例 2．护士守则 3．综合医院分级护理指导原则 4．基础护理服务工作规范 5．常用临床护理技术服务规范 6．《临床护理实践指南》
医院感染管理 11
• • • • • • • • • • • 1.中华人民共和国传染病防治法 2. 医院感染管理办法 3.《医院手术部（室）管理规范（试行）》 4《消毒技术规范》 5.《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》 6.《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》 7.《医院隔离技术规范》 8.《医务人员手卫生规范》 9.《医疗废物管理条例》 10.《综合医院中医临床科室基本标准》 11.《医院感染监测规范》
受理医院评审流程
首次评审
•Байду номын сангаас
新建医院取得《医疗机构执业许可证》 执业满3年
医院设置级别发生变更 变更后执业满3年
提交材料 ·医院评审申报书 ·医院自评报告 ·卫生行政部门监管材料 ·其他
评审工作启动
• 一.资格审核 • 二.组建评审小组，完成评审 • 1.检查方法：重点放在过程管理，应用追踪检查法。
医疗管理
• • • • • • • • • 1.中华人民共和国执业医师法： 2.中华人民共和国母婴保健法 3.医疗机构管理条例 4.医疗机构管理条例实施细则 5.突发公共卫生事件应急条例 6.《医疗技术临床应用管理办法》 7.《重症医学科建设与管理指南》 8.《新生儿科建设与管理指南》 9.《急诊科建设与管理指南》
医疗追踪图
评价者 访谈人员： 患者和家属 医师 护士
门急诊 评价要点： 救护车 急救流程 多发群体外伤处置 应急流程 患者评估 人员急救资质 多部门协作计划 术前准备 隔离 绿色通道
病区 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 评价要点： 患者身份识别 患者评估 宣教 医疗安全 三级查房 病历质量 医嘱 交接班 抗生素应用 疼痛评估 患者转运 约束 应急管理
其中：48（33）条核心条款 C级 100% B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥l0%
甲等 乙等
≥90% ≥80%
100%
评审执行程序
• 医院周期性评审、不定期重点评价组成医院综合性评审。 一、周期性评审为综合评审，四部分组成： 一是书面评价 二是医疗信息统计评价 三是现场评价 四是社会评价 二、不定期重点评价。卫生行政部门组织的医院管理、专科技术 水平、医疗质量评价等不定期重点评价。
ICU、CCU 访谈人员： 医师 护士 患者家属 评价要点： 患者评估 门禁 监护仪等设备管理 应急处置 部门沟通 用药安全 医疗文书 感染控制
手术室 访谈人员： 手术医师 麻醉师 护士 患者家属 评价要点： 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 麻醉风险评估 麻醉知情同意 Timc-out程序 抗生素使用 感控 术中管理 术后监护
质量管理部门
访谈人员： 部门主管 科主任 护士长 质控员 评价要点： 质量管理制度 质量改进活动记录 （PDCA、QCC） 不良事件报告流程 （RCA） 单病种质量控制 临床路径管理 质量管理能力评价
人事管理部门 访谈人员： 部门主管 部分职工 评价要点： 人员配置计划 人力资源配置的有效性 人力资源管理信息系统 职工的质量意识 岗位职责 职工继续教育计划与资料 职工能力评估方法 职工执行力与团队合作状况
PDCA 八步骤 • • • • • • • • • • • • • 1.分析现状，发现问题； 2.分析问题中各种影响因素； 3.分析影响问题的主要原因； 4.针对主要原因，采取解决的措施； .----为什么要制定这个措施？ .----达到什么目的？ .----在何处执行？ .----由谁负责完成？ .----怎样执行？ 5.执行，按措施计划的要求去做； 6.检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比； 7.标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准； 8.把没有解决或新出现的问题转入下一个PBCA循环中去 解决。
• 2.追踪检查法是现场评价的基础，占总标准条款≥ 50%，重点是第二、三、 四、五章各条款。结合评审申请书有关信息、追踪一定数量患者就医全过 程、检查诊疗流程中一个或多个环节及衔接情况。 • 3.确定评审组成员和数量、评审需要时间。
•
追踪方法案例
管理追踪图
评价者
医院管理
访谈人员： 院长 主管副院长 医务主管 护理主管 质量主管 其他部门主管 评价要点： 医院宗旨、愿景 与目标 组织结构 岗位描述 预算和资源分配 医院战略性计划 信息管理计划 质量管理计划 其他规章制度
评价结果表达
Ａ 优秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进 且有成效
有监管 有结果
有机制且能 有效执行
仅有制度或规
章或流程，未 执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章获得通过条件
项目 类别
第一章至第六章标准条款 C级 B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10%
• • • • • • • • • • 1.中华人民共和国侵权责任法 2.医疗事故处理条例 3.《医院投诉管理办法（试行）》。 4.《病历书写基本规范》 5.《电子病历基本规范（试行）》 6.《医疗机构病历管理规定》 7.《医疗质量安全事件报告暂行规定》 8. 医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法 9. 医疗事故技术鉴定暂行办法 10.医疗事故分级标准(试行)
药学管理 13
• • • • • • • • • • • • • 1.中华人民共和国药品管理法 2.处方管理办法 3.《医院处方点评管理规范（试行）》 4.《医疗机构药事管理规定》 5.麻醉药品和精神药品管理条例 6.抗菌药物临床应用指导原则 7.《国家基本药物临床应用指南》 8.《国家基本药物处方集》 9.药物临床试验管理规范（GCP） 10.《医院中药房基本标准》、 11.《医疗机构中药煎药室管理规范》 12.《静脉用药集中调配质量管理规范》 13.《静脉用药集中调配操作规程》
信息管理部门 访谈人员： 部门主管 相关人员 评价要点： 管理计划 信息安全 病历管理 访谈人员： 病人或家属 科室主任 医生 护士长 护士 服务人员
病区 评价要点： 医疗安全 病历质量 三级查房 环境安全 设施安全 消防安全 感染控制 医患沟通 医护沟通 管理沟通
后勤部门 访谈人员： 部门主管 员工 病人或家属 评价要点： 供应室 配电房 供水、供气、供氧 膳食房 洗衣房 维修科 设备安全 服务及时性 清洁消毒