糖尿病患者激素应用ppt课件

糖皮质激素的生理作用
（2）蛋白质代谢 糖皮质激素促进外周组织蛋白分解， 抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡 长期过量的糖皮质激素可引起严重 的肌肉萎缩、伤口不愈合、骨质疏松、 影响儿童生长发育
糖皮质激素的生理作用
（3）脂肪代谢


糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用； 因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。


糖皮质激素的来源、构效及药代动力学
糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用


糖皮质激素常见的副作用
糖皮质激素减药中的问题
GCS是一把双刃剑
A Balance Act between the Gain and the Loss
糖皮质激素—— 副作用
青光眼
诱发或 加重溃 疡病
骨质疏 松



糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、 抗免疫等药理作用
糖皮质激素的生理作用
（1）糖代谢：
糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生 抑制多种外周组织的葡萄糖利用 刺激肝糖原合成 增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用 糖皮质激素过多时，使血糖Байду номын сангаас高，出现类固醇性糖尿病 糖皮质激素缺乏时则发生低血糖
糖尿病患者激素应用


糖皮质激素的来源、构效及药代动力学
糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用


糖皮质激素常见的副作用
糖皮质激素减药中的问题
内源性皮质醇的来源
肾上腺皮质分泌的激素
醛固酮
皮质醇
雄激素
类固醇激素的合成
常用的糖皮质激素类药物

内源性 可的松 Cortisone 氢化可的松 Hydrocortisone
类别 药物 对 糖 皮 质 激 素 水盐 受 体 的 代谢 亲和力 1.00 0.01 0.05 1.0 0.8 0.8 糖代谢 作用持 等效剂量 血浆半衰 抗炎作用 续时间 （mg） 期（min） （ h） 1.0 0.8 3.5 20.00 25.00 5.00 90 30 60 8～12 8～12 12～36

外源性 泼尼松 Prednisone 泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone
可的松 可的松
内源性糖皮质激素： A环C4-5有双键，C3 上有酮基，C环C11有 羟基或酮基
糖皮质激素的药理作用
（1）抗炎作用： 糖皮质激素在药理剂量时能抑制感 染性和非感染性炎症，能对抗各种原因 如物理、化学、生理、免疫等所引起的 炎症。 但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症 状的同时，也降低机体的防御功能，可 致感染扩散、阻碍创口愈合。
糖皮质激素的药理作用
（2）免疫抑制作用
药理剂量的糖皮质激素对免疫过程的 许 多环节均有抑制作用，如抑制巨噬细 胞对抗 原的吞噬和处理；破坏淋巴细胞 使血中淋巴 细胞迅速减少； 小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量则能抑 制由 B 细胞转化成浆细胞的过程，使自身免疫 性抗体生成减少，干扰体液免疫。

长效激素 生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用


抗炎治疗指数高，用药剂量小 适合短期使用 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合


糖皮质激素的来源、构效及药代动力学
糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用


糖皮质激素常见的副作用
糖皮质激素减药中的问题
糖皮质激素的生理及药理作用
糖皮质激素的生理作用
（5）对钙平衡的作用 通过抑制维生素D3的转化，减少小肠对钙 的吸收 抑制肾小管对钙的重吸收，尿钙排泄增加


大剂量的糖皮质激素可导致骨质疏松、尿路结石 对血液系统恶性肿瘤、维生素D中毒、结节病所致 高钙血症有效 甲旁亢所致高钙血症效果不佳，因PTH拮抗糖皮质 激素作用
4、注意给药方法 应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、 剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要 逐渐减量停药，不可骤停 5、注意特殊人群用药：妊娠期、哺乳期、儿童、老人 6、禁忌证 严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手 术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感 染禁用
适当的给药方法


合适的种类
恰当的剂量

适时逐渐减量
糖皮质激素的应用方法（一）：生理替代
长期替代：氢化可的松12.5-37.5mg/d或泼尼松5mg/d
应激时替代：肾上腺危象时氢可 100-200mgQ8h 静点，危象控 制后d2减量为2/3，d3减量为1/2，1周左右减为维持量
抑制替代：
儿童及青春期首选氢可10-20mg/（m2.d），白天用总量的 2/3，睡前1/3
GCs不良反应及其并发症的防治）
5. 骨关节并发症
骨质疏松、病理性骨折或假性风湿病：肌肉、骨骼、 关节疼痛
应给予高蛋白饮食，补充钙磷，应用同化激素如苯丙
酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭 窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无 菌性坏死，故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早
糖皮质激素的生理及药理作用 糖皮质激素的临床应用


糖皮质激素常见的副作用
糖皮质激素减药中的问题
糖皮质激素的临床应用：内分泌系统
慢性肾上腺皮质功能减退（原发、继发） CAH 肾上腺危象 垂体性昏迷 甲状腺危象 浸润性突眼 亚甲炎 痛风 高钙血症 水中毒（SIADH）
糖皮质激素的用药原则


注意禁忌症
糖皮质激素的应用方法（三）：药理应用
3、长程疗法
用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等， 治疗量：泼尼松30-40mg/d，病情控制后每2周减量5mg， 治疗期1-1.5月，维持期半年或以上 4、隔日疗法 根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗法中将两日的 总量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰 ，对皮质功能的抑制较小。以用泼尼松、泼尼松龙等中 效制剂较好
还有 ……
糖皮质激素的临床用途很多，副 作用也很多，其效益与危险性并 存，治疗前必须进行权衡，除非 真有指征，否则不应使用
GCs不良反应及其并发症的防治
1. 医源性库欣综合征 长期大剂量应用皮质激素引起：高血压、低血钾、肌无 力、高血糖、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、 瘀斑等 定期检测血糖、血压、电解质，控制饮食，适当运动 2.诱发、加重或掩盖感染 不主张在应用皮质激素治疗过程中，用抗生素来预防感 染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生 一旦出现感染，需尽快明确感染的性质，选择敏感的药 物进行治疗，尽可能撤减皮质激素的用量
O
3 6
16a或B位甲基化： - 抗炎活性*20-30 -水钠潴留作用几无影响 -作用时间明显延长
C6甲基化（甲强龙）： - 亲脂性,快速到达作用靶位 - 组织渗透, 靶器官浓度高
CH3
迅速起效、抗炎活性增加5倍
C9位氟化： - 抗炎活性*10 - 同时水钠潴留作用显 著增强
常用糖皮质激素类药物比较
血 浆 氢 可 浓 度
血中氢化可的松分泌 昼夜节律 睡眠
8 12
16
20
24
4
8
时间
正常人平静时肾上腺一昼夜分泌氢可20-30mg，应激时可达300mg
用药原则及注意事项
1、严格掌握适应征 2、尽量避免长期大量应用 长期用药者，应给予补钾、钙、维生素D、 抗酸药及停药前1周应用ACTH 3、用于严重感染时，必须合用足量而有 效的抗菌药物
成年患者可选用中效或长效：泼尼松 5-7.5mg/d，地塞米 松0.25-0.5mg/1-2d
糖皮质激素的应用方法（二）：药理应用
1、大剂量冲击疗法
用于抢救重危病人， 如 严重中毒性感染及各种休克。 氢可 300-500mg 或甲强龙 20mg/kg.d ，冲击治疗须配合 其他有效治疗措施，可迅速停药。疗程多小于5天。 2、短程疗法 用于结核性胸膜炎、剥脱性皮炎等中毒症状或过敏严 重者，泼尼松 40-60mg/d 口服或氢可 200-300mg/d 静点 ，1周左右减量，疗程1月左右
短效
氢化可的松 可的松 泼尼松
1.0 0.8 4.0
中效
泼尼松龙
甲泼尼龙 曲安西龙 地塞米松
2.20
11.90 1.90 7.10 5.40
0.8
0.5 0 0 0
4.0
5.0 5.0 20～30 20～30
4.0
5.0 5.0 30.0 25～35
5.00
4.00 4.00 0.75 0.60
200
糖皮质激素的药理作用
中枢神经系统 提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠 偶可诱发精神失常，还可导致良性颅内压升高 大剂量可使儿童产生惊厥 消化系统 增加食欲，促进消化 促进胃酸和胃蛋白酶分泌 减弱胃粘膜保护能力，延缓小糜烂的愈合 大剂量可诱发或加重消化系统溃疡的发生


糖皮质激素的来源、构效及药代动力学
糖皮质激素的药理作用
（3）抗休克： 超大剂量的糖皮质激素类可扩张痉挛 的周围血管和加强心脏收缩力； 降低血管对某些缩血管活性物质的敏 感性，改善微循环； 提高机体对细菌内毒素的耐受力等作 用而广泛应用于各种严重休克，特别是 中毒性休克的治疗。
糖皮质激素的药理作用
（4）对其他系统的作用
骨骼系统 促蛋白分解、影响骨基质形成，促进钙、磷排泄，影响骨 矿化，促进骨溶解，阻碍骨形成，导致骨质疏松 心血管系统 引起高血压、血管脆性增加，皮肤瘀斑 血液与造血系统 刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增加； 大剂量使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间 促使中性白细胞数增多，减少淋巴细胞及嗜酸细胞
GCs不良反应及其并发症的防治
3. 诱发或加重消化道溃疡 如泼尼松＞20mg/d 并超过3 个月时，此并发症明显增多 及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂等 4. 心血管系统症状 主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起 定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐 还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展， 并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食， 警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理
180 ＞200 100～300 100～300
12～36
12～36 12～36 36～54 36～54
长效 倍他米松
中长效皮质激素作用特点

中效激素 用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱


甲泼尼龙：糖/盐作用比较好,长期服用疗效稳定，适用 于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。 泼尼松(龙)：糖/盐作用比次之，可长期服用，肝功能不 全患者适用于泼尼松龙，不宜使用泼尼松
CH2OH O= CH3 CH3 C O OH
O
氢化可的松 氢化可的松
可的松C11位羟化
CH2OH OH CH3 CH3 C O OH
糖皮质激素活性
O
氢化可的松 vs 可的松


药代动力学 吸收差异 生物利用度-氢化可的松96%，高于可的松，因此同等疗效 用量小于可的松， 代谢差异：肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性 产物氢化可的松，氢化可的松适用于肝功能障碍患者 急性或严重应激状态下： 使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用 药效学 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性 适用于生理性替代治疗。 用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有 HPA 轴抑制作用
超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布， 形成满月脸和向心性肥胖。
糖皮质激素的生理作用
（4）水和电解质代谢

皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可 通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、 磷离子的排泌，即保钠排钾作用

增加肾小球率过滤和肾血流、抑制 ADH 的释放并拮抗 ADH的作用，促进“自由水”排出 超生理剂量的糖皮质激素可导致低血钾碱中毒及浮肿
糖皮质激素的基本结构及变异
C11位羟基化： - 才具有抗炎作用 - 若为酮基则需在肝脏内转化 - 肝功能不全时则不能转化 羟化后可直接起效
C1=C2双键结构： 糖皮质激素作用*4 盐皮质激素作用*0.8 作用时间延长
21 CH2OH
20 C=O CH3 11 16 17
HO CH3
19
OH
9
F